White blood picture in comparison with erythrocyte sedimentation reaction and reticulecytosis in pulmonary tuberculosis

Full Text

Картина белой крови при туберкулезе легких изучена в достаточной мере на большом материале. В критической оценке гемограммы почти все авторы единодушны. То же можно сказать и о реакции оседания эритроцитов. Эти лабораторные методы—гемограмма и РОЭ—уже достаточно внедрились в обиход клиники туберкулеза. За последние годы стали придавать большое значение определению количества эритроцитов с прижизненно окрашивающейся зернистостью—ретикулецитов. Некоторые авторы устанавливают прямо-пропорциональную зависимость ретикулецитоза от степени токсемии (Ахрем-Ахремович и Мокеев, Лейбензон, Вилковский, Ратнер).

Наш материал ограничен всего 78 случаями. И если мы позволяем себе выступать в печати, то лишь из тех соображений, что нам кажется небезынтересным именно сопоставление трех перечисленных методов исследования; гемограммы, РОЭ и ретикулецитоза.

У каждого больного мы определяли натощак гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарную формулу по Шиллингу, количество ретикулецитов на 2000 эритроц., а также РОЭ. Подобное же исследование производилось и при выписке. У некоторых больных производились единичные исследования дополнительно.

Прежде, чем перейти к нашему материалу, остановимся в кратких чертах на значении отдельных видов лейкоцитов при туберкулезе легких на основании литературных данных.

Общее количество лейкоцитов не имеет тенденции к значительным отклонениям от нормы. Невысокий лейкоцитоз (10—14 т.) имеет место лишь при тяжелых деструктивных формах туберкулеза.

Придается большое значение взаимоотношению нейтрофилов и лимфоцитов: нейтрофилия с лимфопенией—плохой показатель течения процесса и, наоборот. Высокая нейтрофилия (больше 75—8О°/о) встречается редко в далеко зашедших случаях и служит тревожным симптомом.

Стойкий лимфоцитоз—показатель доброкачественного течения. Сдвиг влево нейтрофильной картины имеет большое значение. Обычно сдвиг при туберкулезе неглубокий—преимущественно до палочкоядерных. Юные нейтрофилы встречаются лишь в случаях большой токсемии и клинической декомпенсации Большой сдвиг влево характеризует активность процесса.

Некоторую неясность представляет содержание моноцитов. По Горяеву моноциты отражают реакцию мезенхимы на инфекции или интоксикацию, и поэтому повышенное содержание моноцитов имеет двойственное значение: с одной стороны, гипермоноцитоз указывает на активную защитную роль мезенхимы, с другой же— на активность процесса. В особенности неблагоприятен длительный гипермоноцитоз. Уменьшение количества моноцитов указывает на упадок защитных сил организма и является неблагоприятным признаком.

Что касается эозинцфилов, то повышенное содержание их в крови считается благоприятным признаком. Однако, известны случаи, когда эозинофилия имеет место в очень тяжелых случаях туберкулеза. Резкое падение количества эозин., а тем более исчезновение их из периферической крови, служит плохим предзнаменованием. Наоборот, нарастание их улучшает прогноз.

Исходя из тех соображений, что классификация Турбан-Штернберга не дает исчерпывающего представления о динамике процесса в каждом отдельном случае, мы предпочитаем представить наш материал на нескольких кратких историях болезни, а не в виде таблиц, в которых фигурировал бы лишь диагноз без описания клинической картины и особенностей течения процесса.

1. Б-ая Гончарова, 28 лет. В 1927 году ТБ К легких, были обнаружены В К. С 1932 г. слабость, одышка, изредка кашель, боль в спине. Бледновата, похудание, небольшой цианоз губ. Укорочение перкут. звука над верхним полем справа, здесь же жесткое дыхание с удлиненным выдохом. Со стороны сердца—недостаточность митрального клапана. ВК не обнаружены, температура нормальна. Выписалась из санатория с улучшением, хорошо прибавила в весе, уменьшились субъективные жалобы.

Старый фиброзный процесс с благоприятным течением. Основная масса жалоб, повидимому, объясняется недостаточностью митрального клапана. Картина белой крови как при поступлении, так и при выписке дает нейтропению с лимфоцитозом—благоприятный прогноз. РОЭ и ретикулецитоз в пределах нормы. Клиническая картина спокойная, картина крови это подтверждает.

2. Б-ой Яценко, 20 лет, учитель. Прибыл в субкомпенсированном состоянии: слабость, одышка, кашель, поты по ночам, боль в левом боку. Притупление перкуторного звука над верхним полем слева, здесь же дыхание с бронхиальным оттенком. Справа неопределенное дыхание под ключицей. Крепитирующие хрипы над обеими верхушками. Высокая температура, доходящая по вечерам до 39°. ВК до 15 в п. зр. За время пребывания в санатории (1¹/₂ мес.) не обнаруживалось тенденции к улучшению процесса. Клиническая картина оставалась поразительно стабильной.

Лейкоцитоз, нейтрофилия со значительным сдвигом влево, лимфопения, высокие РОЭ и ретикулецитоз—несомненно большая интоксикация. И вместе с тем из этой таблицы можно видеть адинамичность картины, соответствующую клинической картине.

Б-ои Тарасенко, 26 лет. Кашель, боль в груди, одышка. Болен около года. За несколько месяцев до поступления в санаторий было несколько раз необильное кровохаркание. Объективно: похудание, притупление перкуторного звука до III ребра справа и над левой верхушкой. Ослабленное дыхание и крепитирующие хрипы над левой верхушкой. Жесткое, неопределенное дыхание над верхним полем справа. Саккадированное дыхание в верхнем отделе межлопат. пространств. Температура субфебрильная.

Картина крови при поступлении довольно резко отличается от той, какую мы имеем при выписке. Лейкоцитоз (12.400), небольшой сдвиг влево, нейтрофилия с некоторой лимфопенией, слегка ускоренное оседание эр., повышенное содержание ретикулецитов—все это указывает на интоксикацию организма. За время пребывания в санатории больной хорошо поправился, установилась нормальная температура, исчезли ВК в мокроте, процесс перешел из состояния субкомпенсированного в компенсированное.

Соответственно динамике процесса изменилась и картина крови, причем следует отметить, что все элементы в картине крови (Л, формула, РОЭ и ретикулецитоз) правильно отобразили, повидимому, течение процесса.

Такое же соответствие между картиной крови и клиническим течением можно видеть и в случаях ухудшения процесса и нарастания интоксикации:

4. Б-ой Тарновский, 40 лет. Обширный двусторонний продуктивно-кавернозный процесс, декомпенсированное состояние, гектическая температура. За время пребывания в санатории дал значительное ухудшение общего состояния. Убыл в весе на 3,5 кг. Выписан в очень тяжелом состоянии в туберкулезное отделение больницы.

Интересно отметить следующее: Падение количества моноцитов с высоких цифр до нормальных как будто должно было трактоваться как благоприятное явление, исходя из тех соображений, что по указаниям многих авторов моноцитоз является плохим признаком при туберкулезе. Однако не трудно видеть из таблицы, что в этом случае падение количества моноцитов представляет из себя такое же неблагоприятное явление, как и падение количества лимф. Резкое падение моя. (и по нашему материалу), в особенности при одновременном нарастании лимфопении, есть плохой признак, указывающий на падение защитных сил организма.

Из приведенных четырех историй болезни можно было видеть, что картина крови в своих основных чертах правильно отображает клиническую картину и дает представление о динамике процесса, служа, таким образом, критерием в прогнозе на ближайший отрезок времени.

Однако, было бы неправильно думать, что картина крови всегда соответствует клинической картине и что можно механически дать толкование по картине крови, не зная клинической картины больного.

5. Б-ой Ким, 39 лет, преподаватель. Болен около 10 лет, были неоднократные кровотечения, обнаруживались ВК. В 1932 году обострение, прибыл к нам в довольно тяжелом состоянии с температурой выше 38°, потами, кашлем. Очень похудел. Левосторонний процесс: над всей верхней долей дыхание с бронхиальным оттенком, большое количество крепитирующих и мелкопузырчатых влажных хрипов. В К до 20 в п. зр., эластич. волокон нет. За полуторамесячное пребывание у нас больной прекрасно поправился, прибавил в весе 4,1 кг,, уменьшилась одышка, исчезли поты, температура стала нормальной. Улучшилась значительно и объективная картина со стороны легких. На основании клинической картины трудно было с определенностью сказать, компенсировался в этом случае процесс или нет.

Картина крови при поступлении показывала: анемию, лейкоцитоз, выраженную нейтрофилию с лимфопенией, высокое РОЭ и повышенное содержание ретикулецитов. Перед выпиской больного из санатория, наряду с резким улучшением процесса, мы вправе были ожидать соответствующего улучшения картины крови Действительно, РОЭ резко уменьшилась, уменьшилось количество ретикулецитов, а также количество палочкоядерных нейтрофилов, нарасло количество эозинофилов. Но лейкоцитоз остался на прежних цифрах, а, главное, осталась имевшая место значительная лимфопения. Таким образом картина крови не может нам внушить спокойствия, несмотря на очень благоприятное клиническое течение. Мы не :знаем дальнейшей судьбы этого больного, но мы все же должны на основании картины крови считать, что кажущаяся компенсация процесса в этом случае неустойчива (за это говорит и РОЭ).

6. Б-ая Калинина, 18 лет, крестьянка. Больна меньше года. Двусторонний кавернозный процесс. Прибыла к нам в декомпенсированном состоянии, была прикована к постели.

Эта больная погибла 20 августа, через три недели после взятия у нее крови. В этой картине крови поучительно расхождение между основными элементами крови (формула, РОЭ и ретикулецитоз). Белая кровь показывает угрожающую картину, в то время как РОЭ невысокое, а ретикулецитов совсем мало.

Что касается ничтожного количества ретикулецитов, то, судя по литературным данным, оно может резко понизиться в случаях очень большой токсемии с аннергическим состоянием организма. Здесь имеется в виду угнетение эритропоэтической функции костного мозга. Насколько же недостаточным является РОЭ, взятое само по себе без остальных ингрпдиэнтов гемограммы, можно хорошо себе представить из следующего примера:

7. Б-ой Шевченко, 38 лет, двусторонний продуктивно-фиброзный процесс, прибыл в субкомпенсированном состоянии. За время пребывания прекрасно поправился, прибавил в весе 4,0 кг., выписался в состоянии полной компенсации.

Картина белой крови резко улучшилась соответственно клинической картине, а РОЭ не имеет тенденции к значительному уменьшению.

На основании нашего материала мы можем присоединиться к толкованию картины белой крови при туберкулезе легких, почти единодушно разделяемому другими авторами. Мы находим необходимым подчеркнуть лишь, что при оценке гемограммы следует принимать во внимание все элементы ее в совокупности. Главенствующую роль в определении динамики туберкулезного процесса, конечно, играет клиническая картина, а также рентгеноскопия и рентгенография. Картина крови является лишь подсобным фактором, который при умелом толковании поможет разобраться в каждом отдельном случае. Переоценивать же значение картины крови и думать, что можно, благодаря ей, представить себе динамику туберкулезного процесса, не видя больного, как это полагают некоторые авторы (Эмдин и Василевский), нам кажется, не следует.

About the authors

Sh. I. Ratner

Therapeutic clinic of D. V. Medical Institute; Vladivostok Tubsanatorium of Dalkomsotsstrakh

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

L. A. Kanover

Therapeutic clinic of D. V. Medical Institute; Vladivostok Tubsanatorium of Dalkomsotsstrakh

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files