К вопросу о профилактике и ранней диагностике костно-суставного туберкулеза

Аннотация

Каждый врач, работающий по костно-суставному туберкулезу, часто сталкивается в своей практике со случаями, когда на первичный прием являются больные с тяжелыми, запущенными формами заболевания в остро протекающем периоде, с теми формами, которые в конце концов дают большие деформации и длительную, стойкую инвалидность.

Полный текст

Больной, отягощенный своим заболеванием, вынужден проводить слож­ное, длительное лечение, выбывает из коллектива и часто становится бременем для себя и общества. Это указывает на то, насколько важен в борьбе с костно-суставным туберкулезом принцип профилактики и раннего выявления.

В последнее десятилетие мы имеем большие достижения на противо­туберкулезном фронте—как в части практической работы, так и научного исследования. Но все же вопросу профилактики и ранней диагностика костно-суставного туберкулеза периодическая печать уделяет недостаточно внимания. Заострить этот вопрос я и хочу в настоящей статье.

Профилактические моменты в вопросе о костно-суставном туберкулезе заключаются в профилактике „факта", т. ѳ. снижении заболеваемости, и в профилактике „последствий", т. е. деформаций. К первому моменту относятся все те оздоровительные мероприятия, которые направлены против туберкулеза вообще.

Но в профилактике заболеваемости костно-суставным туберкулезом имеют значение и некоторые специфические мероприятия. Сюда относится^ например, ветеринарный надзор за туберкулезными коровами.

Причиной заболеваемости туберкулезом с поражением костной системы часто бывает туберкулезная палочка typus bovinus. В 1922 г. Стендли Гриффиц опубли­ковал результат исследований 1215 случаев туберкулеза всех форм. В 77% воз­будителем оказалась палочка typus humanus и в 23%—typus bovinus, причем при легочном туберкулезе палочка typus bovinus на 229 случаев обнаружена в 1,31%, а при костном на 476 случаев—в 18,3% (Морозовский). Ровен указывает,, что в Англии до 6С% всех заболеваний спондилитом вызывается палочкой typus bovinus (Краснобаев). Есть указания, что в скотоводческих районах часто встре­чается костный туберкулез. В этом отношении интересны данные Доброхотова. На 1780 обследованных киргизов легочный туберкулез был обнаружен в 57 случаях, костный—в 67, железистый—в 61 случае и в 3 случаях-волчанка (Морозов­ский). По мнению Шанса, Фридланда, Ситенко и др. в распространении костного туберкулеза большое значение имеет молоко туберкулезных коров.

Похансон считает, что палочка typus humanus также имеет большое значение в этиологии костно-суставного туберкулеза, так как большое количество больных костно-суставным туберкулезом мы обнаруживаем в ближайшем контакте с легочными туб. больными. Вопрос о типах туберкулезной палочки при костно-суставном туберкулезе, по его мнению» нуждается в тщательном изучении с точки зрения разработки профилак­тических мероприятий.

Что касается второго момента, т. е. профилактики последствий, то по этому поводу Ситенко говорит, что кроме общих мероприятий, направ­ленных на снижение заболеваемости туберкулезом вообще, как-то: кон­троль над молоком, вакцинация по Кальмету, изоляция от туберкулезных родителей и проч., необходимо взять под постоянный контроль ортопеда всех детей, находящихся в контакте с лицами, больными ток или имею­щими положительные реакции Пирке или Манту. Цель такого контроля— вылавливание ранних стадий костно-суставного туберкулеза, чтобы свое­временным лечением ликвидировать процесс, предупредить развитие де­формаций и сохранить наиболее благоприятную для функции установку конечности. Многие врачи в борьбе с костно-суставным туберкулезом прибегают только к общеоздоровительным мероприятиям: созданию хорошей гигиенической обстановки, использованию света, воздуха, питания, неко­торых медикаментозных средств, но совершенно не применяют местного» ортопедического лечения. В результате--процесс затихает, но остается большая деформация с большим нарушением функции, большая утрата трудоспособности. Другими словами, „лечат биологическое", как выра­жается Ситенко, „но забывают о социальном".

Проф. Вреден указывает, что основной причиной частоты больших деформаций при костно-суставном туберкулезе является позднее обращение больных за врачебной помощью. Отсюда следует,—продолжает он,—что с целью профилактики деформаций, да и вообще костно-суставного тубер­кулеза, необходимо широкое ознакомление населения с вопросами кост­ного туберкулеза путем популярных лекций, статей, брошюр и прочих методов санитарного просвещения.

При первом обращении врач должен убедить больного или его родных, как можно скорее начать лечение и проводить его правильно и настой­чиво, терпеливо и тщательно выполняя все советы врача. Надо учесть, что если врач—в ранних стадиях заболевания, когда симптомы выражены неясно и заболевание еще мало беспокоит больного, говорит больному что он серьезно болен, и ему нужно длительное и сложное лечение, больные не всегда верят врачу. Мысль о серьезности заболевания порою не вяжется у них с их физическим самочувствием, и бывает так, что они не соглашаются на проведение лечения, которое им предлагает врач, и ищут „более легкого", „скорого" лечения, нередко прибегая и к домашним средствам. Проходит некоторый период времени и больной снова приходит к врачу, соглашаясь на всякое—и длительное, и сложное лечение. Однако состояние больного вследствие несвоевременно начатого лечения часто сильно ухудшается, достигая во многих случаях далеко зашедшей острой формы. Вот почему врачу необходимо, не жалея ни сил, ни вре­мени, убедить больного сразу же начать правильное лечение.

Момент так называемого „заканчивания лечения" является вообще трудно устанавливаемым, границы его широки, расплывчаты. После про­ведения строгого лечения у больного наступает стойкое клиническое улуч­шение. В таких случаях часто бывает, что больные, злоупотребив своим хорошим состоянием, вновь получают обострение вследствие, например, чрезмерного физического труда, ношения тяжестей и т. д. Можно при­вести ряд примеров, когда больной является на прием с тяжелым обо­стрением костно-суставного туберкулеза и заявляет, что много лет он выполнял тяжелую фазическую работу и никогда не ощущал боли, 1 а теперь у него снова появились боли. Казалось бы, что больной, подверг­шийся в течение ряда лет длительному, сложному лечению, должен, находясь под угрозой обострения, внимательно следить за состоянием своего здоровья. Однако мы часто в таких случаях слышим от больного, что он „забыл" про свое заболевание. Эти примеры указывают на то, как важно приучить больного всю жизнь строго и внимательно относиться , к своему здоровью. Но кроме того, чтобы избежать возможности подобных обострений, больным надо дать соответствующую их здоровью квалифи­кацию. Обладая соответствующей квалификацией, такой выздоровевший вольной сможет в дальнейшем работать без ущерба для своего здоровья. Такого рода переквалификация, или профессиональное обучение больных проводится в специальных мастерских, где больные во время лечения под наблюдением и руководством врачей и специальных инструкторов обучаются тем или другим профессиям.

В настоящее время у нас в Союзе имеется ряд таких школ-мастер­ских—в Москве, Ленинграде, Харькове.

С большим сожалением мы должны указать на полное отсутствие у нас популярной литературы по костно-суставному туберкулезу. Нам известны 5 брошюр: 1) проф. Есипов—Туберкулез костей и суставов, Москва, 1923, 2) проф. Оппель—Туберкулез костей в суставов, 1930, 3) д-р А. 3. Соркин—Костно-суставной туберкулез, 1931., 4) брошюра доцента Г. С. Бомаи 5) д-р Тихомиров—Ранние признаки туберкулеза костей и суставов 1934.

На I Всеукраинском совещании по костному-туберкулезу в Киеве в» 1933 г. вопрос о борьбе с костно-суставным туберкулезом подвергался детальному обсуждению. Проф. Корнев на этом совещании особенно под­черкивал необходимость усиления работы по предупреждению каличества. Это должно достигаться своевременным охватом больных и своевременным правильным лечением.

С целью выяснения причинных моментов, вызывающих тяжело проте­кающие формы болезни с большими деформациями, мною обследовано 115 человек.

Обследование показало, что одной из важных причин тяжелых дефор­маций является несвоевременный диагноз, и, как следствие этого, непра­вильное лечение, быстро ведущее к прогрессированию процесса. На 115 случаев в 48, т. е. в 41,7% был первоначально неправильно поставлен диагноз. Ошибки в диагнозе делали врачи всех специальностей—и педи­атры, и фтизиатры, и диспансерные врачи, и хирурги. Это свидетельствует о том, что врачебная масса плохо знакома с ранними симптомами костно­суставного туберкулеза. Мы часто упрекаем больных в том, что они небрежно относятся к своему здоровью и слишком поздно обращаются к врачу. Но тщательно разобранный вышеуказанный материал говорит об обратном. Оказывается, большинство больных обращалось к врачам именно тогда, когда заболевание только что начиналось, при самых начальных, ранних симптомах. Таким образом, упрека в неблагоприятном течении болезни заслуживают в некоторых случаях не больные, а врачи.

Приведу несколько случаев неправильной диагностики и лечения костно­суставного туберкулеза.

Больная, 10 лет, направлена на консультацию в тубинститут из районного города нашего края. Из слов родителей видно, что больная обратилась к врачу при поя­влении первых симптомов болезни, находилась под наблюдением врача 8 месяцев,, но диагноз ей был поставлен неточно. У больной оказалось заболевание 5-го поясничного и 1-го крестцового позвонков. Так как при тбк данных позвонков мы часто не наблюдаем большой деформации, то врач, не зная методики исследования . и начальных симптомов заболевания, не мог поставить точно диагноз.

Укажу еще на случай. Мальчику 4 лет был поставлен одним из врачей диагноз начальной формы туб. коксита, по поводу чего наложена гипсовая повязка. Больной уехал домой, в село и через 2 месяца обратился в свою больницу, где ему поре­комендовали снять гипс на некоторое время ,.для отдыха". По словам родителей, после снятия гипса они заметили, что боли у ребенка значительно стихли, и ребенок начал даже слегка пользоваться ногой. Но затем боли стали быстро усиливаться, и месяца через 3 ребенок был доставлен в костное отделение тубинститута с силь­ными болями и контрактурой бедра почти до прямого угла с значительным при­ведением, так что больного пришлось уложить на комбинированное вытяжение. Рентгенограмма показала большое разрушение головки бедра и впадины.

Имея в виду широкую врачебную массу периферии и недостаточное количество руководств по костному тбк, я изложу вкратце ранние симп­томы начальных форм тбк суставов и позвоночника и методику исследо­вания больного. Я буду касаться только трех мест поражения: позвоноч­ника, тазобедренного и коленного суставов, как наиболее часто поражае­мых и дающих наиболее тяжелые формы течения и инвалидности.

Ранние симптомы начальных форм костно-суставного туберкулеза нужно разделить на 2 группы: 1) на общие, т. е. относящиеся ко всему орга­низму, и 2) на местные, т. е. относящиеся именно к данному пораженному органу. Для того, чтобы яснее себе представить появление ранних симптомов, нужно помнить о развитии туберкулезного процесса, гнездя­щегося в том или другом участке кости. Развитие туберкулезного процесса сопровождается двумя моментами: 1) усиленным поступлением в организм больного токсина, 2) разрушением костной ткани. Медленное, постепенное развитие процесса соответствует медленному, постепенному нарастанию клинических симптомов. С усиленным поступлением токсина в организм у больного исчезает аппетит, он теряет в весе, видимые слизистые обо­лочки и кожа становятся бледными. Больной делается апатичным, вялым; иногда же, наоборот, появляется раздражительность. Наблюдается повы­шение температуры на несколько десятых (особенно среди дня). Боль в пораженном месте (позвоночник) медленно, постепенно нарастает. Орга­низм больного на боль реагирует появлением так называемой защитной реакции, выражающейся в напряжении мышц спины или шеи. Сильно напряженные мышцы спины фиксируют позвоночник, движения поражен­ного позвонка становятся ограниченными, и этого бывает достаточно для того, чтобы боль, по крайней мере, в первое время, не беспокоила боль­ного. Вот почему многие больные в начале заболевания тбк позвоночника не жалуются на боли в позвоночнике. Отсюда становятся понятными и так называемые ночные вскрикивания детей. Во время сна мышцы спины рас­слабляются, незначительное движение позвоночника вызывает боль—и ребенок вскрикивает. В силу боли мышцы спины быстро напрягаются, фиксируют позвоночник, боль исчезает—и ребенок успокаивается. Такие вскрикивания наблюдаются от одного до нескольких раз в ночь. В даль­нейшем, когда боль в позвоночнике усиливается, мышцы спины уже не в состоянии фиксировать позвоночник, и больной, для того, чтобы сделать то или иное движение—например, поднять что-либо с пола, приседает и делает наклон всем туловищем, упираясь руками в бедра. Это—очень характерный симптом туберкулеза позвоночника.

При поражении шейного отдела позвоночника, боль появляется при движении головы: при необходимости повернуть голову, больной повора­чивается всем туловищем, а при сгибании и разгибании придерживает голову руками. Иногда больные или родители сами заявляют, что у ре­бенка, как они выражаются, „стал тугой живот". Это—не что иное, как напряжение мышц живота, способствующее фиксации позвоночника.

Часто наблюдается, что больной жалуется не на боль в позвоночнике, а на так называемые отраженные боли. Эти отраженные (иррадиирующие) боли бывают: при поражении шейного отдела позвоночника—в направ­лении уха, зубов, гортани или плеча; при поражении верхнего грудного отдела—в плече, лопатке, грудине; среднего грудного и верхнего пояс­ничного отделов—опоясывающие боли в боках и животе; при поражении нижнего поясничного и крестцового отделов—боль в тазу, ягодицах и иногда по ходу n. ischiadici.

На симптом отраженных болей необходимо обратить серьезное внимание, что не всегда делают врачи. Очень часто при жалобах больных отра­женным болям не придается значения, и тем самым просматривается то основное, серьезное заболевание, по поводу которого больной обратился к врачу.

При исследовании больного рекомендуется пользоваться следующими приемами: больного необходимо раздеть и обратить внимание на то, как он производит те или другие движения позвоночником. Затем больной должен лечь на живот, сложив кисти рук под лоб и с разведенными в сторону локтями. Ладонью, а вернее основанием большого пальца кисти проводят по позвоночному столбу; такой прием нередко позволяет обна­ружить незаметное для глаза выступление заднего остистого отростка. При надавливании на каждый отдельный остистый отросток боль будет ощущаться в одном изолированном позвонке. Эта изолированная болез­ненность обнаруживается и при перкуссии по каждому заднему остистому отростку. Если поднимать больного, лежащего на животе, за ноги сзади, то, при наличии туберкулезного поражения в позвоночнике, мышцы спины сильно напрягаются, и больной ощущает боль. Если же в позвоночнике туб. процесса нет, то спина больного, особенно ребенка, легко изгибается, п мышцы спины не напрягаются.

Иногда, в ранних случаях, вследствие сильной фиксации спинных мышц позвоночника, не удается обнаружить болезненной точки. В таких случаях больного рекомендуется положить на спину. Через несколько минут произойдет хотя бы небольшое расслабление мышц спины, и тогда, надавливая пальцами остистые отростки снизу вверх, можно обнаружить болезненную точку.

Если больного, лежащего на животе, заставить согнуть ноги в коленных суставах так, чтобы пятки касались ягодиц, то при поражении нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника, больной будет ощущать боль в передневерхнем отделе бедер. Ощупывание передневерхнего отдела бедер обнаруживает так называемый симптом, малого вертела, т. е. болезненность при ощупывании малого вертела. Иначе говоря, начинаю­щийся туберкулезный процесс в переднем отделе тела вышеуказанных позвонков вызывает раздражение мышц iliopsoas, которые прикрепляются и идут по переднему отделу тел этих позвонков; эго раздражение обна­руживается ощупыванием малого вертела, растягиванием мышц посрѳдством максимального сгибания ног больного в коленных суставах, в поло­жении на животе и, нередко, ощупыванием этих мышц в паховых обла­стях, что иногда малоопытных врачей побуждает ошибочно ставить диагноз—„аппендицит". Эта диагностическая ошибка становится еще более понятной, если принять во внимание напряжение мышц живота у спондилитиков.

Иногда, особенно у взрослых, в самых ранних случаях, почти до появ­ления тех или других симптомов, можно наблюдать так называемое ромбовидное уплощение мышц спины вокруг пораженного позвонка (Кофман).

Местную локализированную боль больные обнаруживают при езде на повозке, в трамвае, иногда во время ходьбы—в тот момент, когда боль­ной оступится на неровной поверхности.

Все манипуляции при исследовании больного должны быть осторож­ными, нежными; ни в коем случае не следует применять грубых приемов исследования: брать больного за голову и быстро наклонять его к полу, или, положив кисти рук на голову больного, сильно надавливать сверху вниз. Такие приемы вызывают сильную боль и иногда приводят больных к обмороку.

При туберкулезе тазобедренного сустава наблюдаются те же общие явления, что и при тбк позвоночника с теми же ночными вскрикиваниями.

При исследовании в первую очередь нужно обратить внимание: 1) на ягодичные складки—на больной стороне ягодичная складка будет сгла­жена; 2) на развивающуюся атрофию мышц больной конечности и 3) на симптом Александрова, заключающийся в том, что на больной конечности взятая симметрично кожная складка будет толще, чем на здоровой. Но нужно учесть, что симптом Александрова наблюдается еще и в других случаях, например, при детских параличах или если у боль­ного до этого была гипсовая повязка на конечности по какому бы то ни было поводу. По мере усиления болей медленно развивается контрактура конечности с незначительным приведением. Часто бывает, что больные жалуются сначала на боль не в тазобедренном суставе, а на отраженную 'боль в нижней части бедра или в коленном суставе. На этот симптом нужно обратить особенное внимание, так как жалобы больного могут привести к ошибочному диагнозу гонита. Такая ошибка тем более понятна, что, при появлении контрактуры в тазобедренном суставе, больной при ходьбе вынужден прибегать к сгибанию коленного сустава и стопы. Нередко больные или родители, обращаясь к врачу, заявляют, что „у ребенка болит колено, так как он долгое время прихрамывает и жалуется на боль в колене". Чтобы избегнуть ошибки, в этих случаях всегда нужно обращать внимание на состояние тазобедренного сустава, поль­зуясь правильными приемами исследования. Больного нужно раздеть, осмотреть, положить спиной на стол так, чтобы поясница плотно приле­гала к столу, и заставить вытянуть обе ноги. В этом случае легко будет обнаружена хотя бы незначительная контрактура в тазобедренном суставе. Делая одновременно сгибание и отведение ног (симптом ножниц), мы обнаружим боль и ограничение отведения, хотя бы незначительное, на больной стороне. Боль появляется при надавливании на большой вертел й при толчкообразных движениях со стороны подошвы, или, вернее, пятки вверх при вытянутой ноге. При перкуссии по spina iliaca anterior superior на больной и здоровой стороне—часто обмечается притупление звука на больной стороне.

При заболевании коленного сустава, помимо общих симптомов, атрофии ' конечности и симптома Александрова, нужно обратить внимание на изме­нение контуров сустава. Для этого лучше всего сравнивать контуры здорового и больного колена. Если первичное поражение локализируется в синовиальной ткани—деформация будет выражена в виде значительной припухлости; если первично будет поражена костная ткань, то припух­лость в области коленного сустава будет очень незначительна, вернее, будет только сглаживание контуров. При ощупывании колена обнаружи­вается боль—в большинстве случаев с внутренней стороны мыщелка бедра. Для различия синовиальной формы от костной нужно взять рукой за голень и делать толчкообразные движения вверх. Отсутствие болей в этот момент указывает на первичное поражение синовиальной ткани (Вреден). Разрешает же вопрос только рентгенограмма.

Характерным для туберкулезного поражения вышеуказанных суставов и позвоночника будет то, что боль постепенно усиливается к вечеру под влиянием дневной нагрузки, а ночью, под влиянием покоя, боль стихает. Все симптомы нарастают медленно, появляясь постепенно один за другим в течение нескольких недель и больше, причем далеко не всегда бывают выражены все симптомы.

Симптомы, наблюдающиеся при тбк позвоночника и суставов, могут встречаться и при других, не туберкулезных заболеваниях одноименных областей, что, безусловно, очень затрудняет диагностику. Характерным для туберкулеза следует считать сочетание медленно нарастающих один за другим местных симптомов с общими явлениями со стороны всего организма—изменениями в психике больного, потерей в весе и проч.

К оценке общего состояния больного надо подходить очень осторожно. Нередко больные заявляют, что местный врач не считает его заболевание туберкулезом на том основании, что у больного „вид не туберкулезного больного⁰, т. ѳ. общее состояние больного и его упитанность сравнительно хороши. Но при внимательном опросе больного почти всегда выявляется», что до заболевания он выглядел значительно лучше.

При диагностике начальных форм тбк костей и суставов необходимо пользоваться рентгенографией.

Общим при рентгенографии для всех суставов и позвоночника является остеопороз. Как на один из ранних симптомов поражения того или дру­гого позвонка, указывают в руководствах на сужение межпозвоночной щели. Но очень часто, сделав одновременно снимок и с боковой стороны», мы видим уже большие деструктивные изменения. При поражении тазо­бедренного сустава отмечается: 1) расширение межсуставной щели, обу­словленное наличием выпота или грануляции, или сужение ее при поражении хряща; 2) атрофия мягких частей (на здоровой стороне мягкие части (мышцы) дают более густую тень); 3) расширение тени капсулы, обусловленное ее набуханием (Питцен по Кеферу). Но очень часто эти признаки отсутствуют, в то время как клинические симптомы болезни ясно выражены.

Излагая клинические симптомы, мы имеем в виду обычные, вернее» типичные симптомы, встречающиеся при костно-суставном туберкулезе. Но иногда бывают случаи костно-суставного туберкулеза с атипичными начальными симптомами. Такие случаи встречаются редко, и о них здесь мы говорить не будем.

Итак, ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза—дело трудное; широкая врачебная масса не знает его, вернее, плохо ориентируется в нем. Однако каждый врач должен помнить о том, что абсолютной большинство детского возраста инфицировано БК и что туберкулез отно­сится к так называемому хроническому воспалению. Медленное, посте­пенное развитие туберкулезной инфекции в пораженном органе приводит к медленному, постепенному накоплению токсина в организме, что вызы­вает общие симптомы. А медленное, постепенное разрушение тканей органов вызывает такое же медленное, такое же постепенное появление болей, часто локализирующихся в силу отраженности и анатомических взаимоотношений далеко от очага.

Врачу, который это постоянно учитывает, становятся вполне понятными и уяснимыми все неясные, разбросанные симптомы ранней диагностики костно-суставного туберкулеза.