On the issue of prevention and early diagnosis of osteoarticular tuberculosis

Abstract

Every physician working on osteoarticular tuberculosis often encounters in his practice cases when patients with severe, advanced forms of the disease in an acute period are at the initial appointment, with those forms that ultimately give large deformities and long, persistent disability.

Full Text

Каждый врач, работающий по костно-суставному туберкулезу, часто сталкивается в своей практике со случаями, когда на первичный прием являются больные с тяжелыми, запущенными формами заболевания в остро протекающем периоде, с теми формами, которые в конце концов дают большие деформации и длительную, стойкую инвалидность.

Больной, отягощенный своим заболеванием, вынужден проводить слож­ное, длительное лечение, выбывает из коллектива и часто становится бременем для себя и общества. Это указывает на то, насколько важен в борьбе с костно-суставным туберкулезом принцип профилактики и раннего выявления.

В последнее десятилетие мы имеем большие достижения на противо­туберкулезном фронте—как в части практической работы, так и научного исследования. Но все же вопросу профилактики и ранней диагностика костно-суставного туберкулеза периодическая печать уделяет недостаточно внимания. Заострить этот вопрос я и хочу в настоящей статье.

Профилактические моменты в вопросе о костно-суставном туберкулезе заключаются в профилактике „факта", т. ѳ. снижении заболеваемости, и в профилактике „последствий", т. е. деформаций. К первому моменту относятся все те оздоровительные мероприятия, которые направлены против туберкулеза вообще.

Но в профилактике заболеваемости костно-суставным туберкулезом имеют значение и некоторые специфические мероприятия. Сюда относится^ например, ветеринарный надзор за туберкулезными коровами.

Причиной заболеваемости туберкулезом с поражением костной системы часто бывает туберкулезная палочка typus bovinus. В 1922 г. Стендли Гриффиц опубли­ковал результат исследований 1215 случаев туберкулеза всех форм. В 77% воз­будителем оказалась палочка typus humanus и в 23%—typus bovinus, причем при легочном туберкулезе палочка typus bovinus на 229 случаев обнаружена в 1,31%, а при костном на 476 случаев—в 18,3% (Морозовский). Ровен указывает,, что в Англии до 6С% всех заболеваний спондилитом вызывается палочкой typus bovinus (Краснобаев). Есть указания, что в скотоводческих районах часто встре­чается костный туберкулез. В этом отношении интересны данные Доброхотова. На 1780 обследованных киргизов легочный туберкулез был обнаружен в 57 случаях, костный—в 67, железистый—в 61 случае и в 3 случаях-волчанка (Морозов­ский). По мнению Шанса, Фридланда, Ситенко и др. в распространении костного туберкулеза большое значение имеет молоко туберкулезных коров.

Похансон считает, что палочка typus humanus также имеет большое значение в этиологии костно-суставного туберкулеза, так как большое количество больных костно-суставным туберкулезом мы обнаруживаем в ближайшем контакте с легочными туб. больными. Вопрос о типах туберкулезной палочки при костно-суставном туберкулезе, по его мнению» нуждается в тщательном изучении с точки зрения разработки профилак­тических мероприятий.

Что касается второго момента, т. е. профилактики последствий, то по этому поводу Ситенко говорит, что кроме общих мероприятий, направ­ленных на снижение заболеваемости туберкулезом вообще, как-то: кон­троль над молоком, вакцинация по Кальмету, изоляция от туберкулезных родителей и проч., необходимо взять под постоянный контроль ортопеда всех детей, находящихся в контакте с лицами, больными ток или имею­щими положительные реакции Пирке или Манту. Цель такого контроля— вылавливание ранних стадий костно-суставного туберкулеза, чтобы свое­временным лечением ликвидировать процесс, предупредить развитие де­формаций и сохранить наиболее благоприятную для функции установку конечности. Многие врачи в борьбе с костно-суставным туберкулезом прибегают только к общеоздоровительным мероприятиям: созданию хорошей гигиенической обстановки, использованию света, воздуха, питания, неко­торых медикаментозных средств, но совершенно не применяют местного» ортопедического лечения. В результате--процесс затихает, но остается большая деформация с большим нарушением функции, большая утрата трудоспособности. Другими словами, „лечат биологическое", как выра­жается Ситенко, „но забывают о социальном".

Проф. Вреден указывает, что основной причиной частоты больших деформаций при костно-суставном туберкулезе является позднее обращение больных за врачебной помощью. Отсюда следует,—продолжает он,—что с целью профилактики деформаций, да и вообще костно-суставного тубер­кулеза, необходимо широкое ознакомление населения с вопросами кост­ного туберкулеза путем популярных лекций, статей, брошюр и прочих методов санитарного просвещения.

При первом обращении врач должен убедить больного или его родных, как можно скорее начать лечение и проводить его правильно и настой­чиво, терпеливо и тщательно выполняя все советы врача. Надо учесть, что если врач—в ранних стадиях заболевания, когда симптомы выражены неясно и заболевание еще мало беспокоит больного, говорит больному что он серьезно болен, и ему нужно длительное и сложное лечение, больные не всегда верят врачу. Мысль о серьезности заболевания порою не вяжется у них с их физическим самочувствием, и бывает так, что они не соглашаются на проведение лечения, которое им предлагает врач, и ищут „более легкого", „скорого" лечения, нередко прибегая и к домашним средствам. Проходит некоторый период времени и больной снова приходит к врачу, соглашаясь на всякое—и длительное, и сложное лечение. Однако состояние больного вследствие несвоевременно начатого лечения часто сильно ухудшается, достигая во многих случаях далеко зашедшей острой формы. Вот почему врачу необходимо, не жалея ни сил, ни вре­мени, убедить больного сразу же начать правильное лечение.

Момент так называемого „заканчивания лечения" является вообще трудно устанавливаемым, границы его широки, расплывчаты. После про­ведения строгого лечения у больного наступает стойкое клиническое улуч­шение. В таких случаях часто бывает, что больные, злоупотребив своим хорошим состоянием, вновь получают обострение вследствие, например, чрезмерного физического труда, ношения тяжестей и т. д. Можно при­вести ряд примеров, когда больной является на прием с тяжелым обо­стрением костно-суставного туберкулеза и заявляет, что много лет он выполнял тяжелую фазическую работу и никогда не ощущал боли, 1 а теперь у него снова появились боли. Казалось бы, что больной, подверг­шийся в течение ряда лет длительному, сложному лечению, должен, находясь под угрозой обострения, внимательно следить за состоянием своего здоровья. Однако мы часто в таких случаях слышим от больного, что он „забыл" про свое заболевание. Эти примеры указывают на то, как важно приучить больного всю жизнь строго и внимательно относиться , к своему здоровью. Но кроме того, чтобы избежать возможности подобных обострений, больным надо дать соответствующую их здоровью квалифи­кацию. Обладая соответствующей квалификацией, такой выздоровевший вольной сможет в дальнейшем работать без ущерба для своего здоровья. Такого рода переквалификация, или профессиональное обучение больных проводится в специальных мастерских, где больные во время лечения под наблюдением и руководством врачей и специальных инструкторов обучаются тем или другим профессиям.

В настоящее время у нас в Союзе имеется ряд таких школ-мастер­ских—в Москве, Ленинграде, Харькове.

С большим сожалением мы должны указать на полное отсутствие у нас популярной литературы по костно-суставному туберкулезу. Нам известны 5 брошюр: 1) проф. Есипов—Туберкулез костей и суставов, Москва, 1923, 2) проф. Оппель—Туберкулез костей в суставов, 1930, 3) д-р А. 3. Соркин—Костно-суставной туберкулез, 1931., 4) брошюра доцента Г. С. Бомаи 5) д-р Тихомиров—Ранние признаки туберкулеза костей и суставов 1934.

На I Всеукраинском совещании по костному-туберкулезу в Киеве в» 1933 г. вопрос о борьбе с костно-суставным туберкулезом подвергался детальному обсуждению. Проф. Корнев на этом совещании особенно под­черкивал необходимость усиления работы по предупреждению каличества. Это должно достигаться своевременным охватом больных и своевременным правильным лечением.

С целью выяснения причинных моментов, вызывающих тяжело проте­кающие формы болезни с большими деформациями, мною обследовано 115 человек.

Обследование показало, что одной из важных причин тяжелых дефор­маций является несвоевременный диагноз, и, как следствие этого, непра­вильное лечение, быстро ведущее к прогрессированию процесса. На 115 случаев в 48, т. е. в 41,7% был первоначально неправильно поставлен диагноз. Ошибки в диагнозе делали врачи всех специальностей—и педи­атры, и фтизиатры, и диспансерные врачи, и хирурги. Это свидетельствует о том, что врачебная масса плохо знакома с ранними симптомами костно­суставного туберкулеза. Мы часто упрекаем больных в том, что они небрежно относятся к своему здоровью и слишком поздно обращаются к врачу. Но тщательно разобранный вышеуказанный материал говорит об обратном. Оказывается, большинство больных обращалось к врачам именно тогда, когда заболевание только что начиналось, при самых начальных, ранних симптомах. Таким образом, упрека в неблагоприятном течении болезни заслуживают в некоторых случаях не больные, а врачи.

Приведу несколько случаев неправильной диагностики и лечения костно­суставного туберкулеза.

Больная, 10 лет, направлена на консультацию в тубинститут из районного города нашего края. Из слов родителей видно, что больная обратилась к врачу при поя­влении первых симптомов болезни, находилась под наблюдением врача 8 месяцев,, но диагноз ей был поставлен неточно. У больной оказалось заболевание 5-го поясничного и 1-го крестцового позвонков. Так как при тбк данных позвонков мы часто не наблюдаем большой деформации, то врач, не зная методики исследования . и начальных симптомов заболевания, не мог поставить точно диагноз.

Укажу еще на случай. Мальчику 4 лет был поставлен одним из врачей диагноз начальной формы туб. коксита, по поводу чего наложена гипсовая повязка. Больной уехал домой, в село и через 2 месяца обратился в свою больницу, где ему поре­комендовали снять гипс на некоторое время ,.для отдыха". По словам родителей, после снятия гипса они заметили, что боли у ребенка значительно стихли, и ребенок начал даже слегка пользоваться ногой. Но затем боли стали быстро усиливаться, и месяца через 3 ребенок был доставлен в костное отделение тубинститута с силь­ными болями и контрактурой бедра почти до прямого угла с значительным при­ведением, так что больного пришлось уложить на комбинированное вытяжение. Рентгенограмма показала большое разрушение головки бедра и впадины.

Имея в виду широкую врачебную массу периферии и недостаточное количество руководств по костному тбк, я изложу вкратце ранние симп­томы начальных форм тбк суставов и позвоночника и методику исследо­вания больного. Я буду касаться только трех мест поражения: позвоноч­ника, тазобедренного и коленного суставов, как наиболее часто поражае­мых и дающих наиболее тяжелые формы течения и инвалидности.

Ранние симптомы начальных форм костно-суставного туберкулеза нужно разделить на 2 группы: 1) на общие, т. е. относящиеся ко всему орга­низму, и 2) на местные, т. е. относящиеся именно к данному пораженному органу. Для того, чтобы яснее себе представить появление ранних симптомов, нужно помнить о развитии туберкулезного процесса, гнездя­щегося в том или другом участке кости. Развитие туберкулезного процесса сопровождается двумя моментами: 1) усиленным поступлением в организм больного токсина, 2) разрушением костной ткани. Медленное, постепенное развитие процесса соответствует медленному, постепенному нарастанию клинических симптомов. С усиленным поступлением токсина в организм у больного исчезает аппетит, он теряет в весе, видимые слизистые обо­лочки и кожа становятся бледными. Больной делается апатичным, вялым; иногда же, наоборот, появляется раздражительность. Наблюдается повы­шение температуры на несколько десятых (особенно среди дня). Боль в пораженном месте (позвоночник) медленно, постепенно нарастает. Орга­низм больного на боль реагирует появлением так называемой защитной реакции, выражающейся в напряжении мышц спины или шеи. Сильно напряженные мышцы спины фиксируют позвоночник, движения поражен­ного позвонка становятся ограниченными, и этого бывает достаточно для того, чтобы боль, по крайней мере, в первое время, не беспокоила боль­ного. Вот почему многие больные в начале заболевания тбк позвоночника не жалуются на боли в позвоночнике. Отсюда становятся понятными и так называемые ночные вскрикивания детей. Во время сна мышцы спины рас­слабляются, незначительное движение позвоночника вызывает боль—и ребенок вскрикивает. В силу боли мышцы спины быстро напрягаются, фиксируют позвоночник, боль исчезает—и ребенок успокаивается. Такие вскрикивания наблюдаются от одного до нескольких раз в ночь. В даль­нейшем, когда боль в позвоночнике усиливается, мышцы спины уже не в состоянии фиксировать позвоночник, и больной, для того, чтобы сделать то или иное движение—например, поднять что-либо с пола, приседает и делает наклон всем туловищем, упираясь руками в бедра. Это—очень характерный симптом туберкулеза позвоночника.

При поражении шейного отдела позвоночника, боль появляется при движении головы: при необходимости повернуть голову, больной повора­чивается всем туловищем, а при сгибании и разгибании придерживает голову руками. Иногда больные или родители сами заявляют, что у ре­бенка, как они выражаются, „стал тугой живот". Это—не что иное, как напряжение мышц живота, способствующее фиксации позвоночника.

Часто наблюдается, что больной жалуется не на боль в позвоночнике, а на так называемые отраженные боли. Эти отраженные (иррадиирующие) боли бывают: при поражении шейного отдела позвоночника—в направ­лении уха, зубов, гортани или плеча; при поражении верхнего грудного отдела—в плече, лопатке, грудине; среднего грудного и верхнего пояс­ничного отделов—опоясывающие боли в боках и животе; при поражении нижнего поясничного и крестцового отделов—боль в тазу, ягодицах и иногда по ходу n. ischiadici.

На симптом отраженных болей необходимо обратить серьезное внимание, что не всегда делают врачи. Очень часто при жалобах больных отра­женным болям не придается значения, и тем самым просматривается то основное, серьезное заболевание, по поводу которого больной обратился к врачу.

При исследовании больного рекомендуется пользоваться следующими приемами: больного необходимо раздеть и обратить внимание на то, как он производит те или другие движения позвоночником. Затем больной должен лечь на живот, сложив кисти рук под лоб и с разведенными в сторону локтями. Ладонью, а вернее основанием большого пальца кисти проводят по позвоночному столбу; такой прием нередко позволяет обна­ружить незаметное для глаза выступление заднего остистого отростка. При надавливании на каждый отдельный остистый отросток боль будет ощущаться в одном изолированном позвонке. Эта изолированная болез­ненность обнаруживается и при перкуссии по каждому заднему остистому отростку. Если поднимать больного, лежащего на животе, за ноги сзади, то, при наличии туберкулезного поражения в позвоночнике, мышцы спины сильно напрягаются, и больной ощущает боль. Если же в позвоночнике туб. процесса нет, то спина больного, особенно ребенка, легко изгибается, п мышцы спины не напрягаются.

Иногда, в ранних случаях, вследствие сильной фиксации спинных мышц позвоночника, не удается обнаружить болезненной точки. В таких случаях больного рекомендуется положить на спину. Через несколько минут произойдет хотя бы небольшое расслабление мышц спины, и тогда, надавливая пальцами остистые отростки снизу вверх, можно обнаружить болезненную точку.

Если больного, лежащего на животе, заставить согнуть ноги в коленных суставах так, чтобы пятки касались ягодиц, то при поражении нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника, больной будет ощущать боль в передневерхнем отделе бедер. Ощупывание передневерхнего отдела бедер обнаруживает так называемый симптом, малого вертела, т. е. болезненность при ощупывании малого вертела. Иначе говоря, начинаю­щийся туберкулезный процесс в переднем отделе тела вышеуказанных позвонков вызывает раздражение мышц iliopsoas, которые прикрепляются и идут по переднему отделу тел этих позвонков; эго раздражение обна­руживается ощупыванием малого вертела, растягиванием мышц посрѳдством максимального сгибания ног больного в коленных суставах, в поло­жении на животе и, нередко, ощупыванием этих мышц в паховых обла­стях, что иногда малоопытных врачей побуждает ошибочно ставить диагноз—„аппендицит". Эта диагностическая ошибка становится еще более понятной, если принять во внимание напряжение мышц живота у спондилитиков.

Иногда, особенно у взрослых, в самых ранних случаях, почти до появ­ления тех или других симптомов, можно наблюдать так называемое ромбовидное уплощение мышц спины вокруг пораженного позвонка (Кофман).

Местную локализированную боль больные обнаруживают при езде на повозке, в трамвае, иногда во время ходьбы—в тот момент, когда боль­ной оступится на неровной поверхности.

Все манипуляции при исследовании больного должны быть осторож­ными, нежными; ни в коем случае не следует применять грубых приемов исследования: брать больного за голову и быстро наклонять его к полу, или, положив кисти рук на голову больного, сильно надавливать сверху вниз. Такие приемы вызывают сильную боль и иногда приводят больных к обмороку.

При туберкулезе тазобедренного сустава наблюдаются те же общие явления, что и при тбк позвоночника с теми же ночными вскрикиваниями.

При исследовании в первую очередь нужно обратить внимание: 1) на ягодичные складки—на больной стороне ягодичная складка будет сгла­жена; 2) на развивающуюся атрофию мышц больной конечности и 3) на симптом Александрова, заключающийся в том, что на больной конечности взятая симметрично кожная складка будет толще, чем на здоровой. Но нужно учесть, что симптом Александрова наблюдается еще и в других случаях, например, при детских параличах или если у боль­ного до этого была гипсовая повязка на конечности по какому бы то ни было поводу. По мере усиления болей медленно развивается контрактура конечности с незначительным приведением. Часто бывает, что больные жалуются сначала на боль не в тазобедренном суставе, а на отраженную 'боль в нижней части бедра или в коленном суставе. На этот симптом нужно обратить особенное внимание, так как жалобы больного могут привести к ошибочному диагнозу гонита. Такая ошибка тем более понятна, что, при появлении контрактуры в тазобедренном суставе, больной при ходьбе вынужден прибегать к сгибанию коленного сустава и стопы. Нередко больные или родители, обращаясь к врачу, заявляют, что „у ребенка болит колено, так как он долгое время прихрамывает и жалуется на боль в колене". Чтобы избегнуть ошибки, в этих случаях всегда нужно обращать внимание на состояние тазобедренного сустава, поль­зуясь правильными приемами исследования. Больного нужно раздеть, осмотреть, положить спиной на стол так, чтобы поясница плотно приле­гала к столу, и заставить вытянуть обе ноги. В этом случае легко будет обнаружена хотя бы незначительная контрактура в тазобедренном суставе. Делая одновременно сгибание и отведение ног (симптом ножниц), мы обнаружим боль и ограничение отведения, хотя бы незначительное, на больной стороне. Боль появляется при надавливании на большой вертел й при толчкообразных движениях со стороны подошвы, или, вернее, пятки вверх при вытянутой ноге. При перкуссии по spina iliaca anterior superior на больной и здоровой стороне—часто обмечается притупление звука на больной стороне.

При заболевании коленного сустава, помимо общих симптомов, атрофии ' конечности и симптома Александрова, нужно обратить внимание на изме­нение контуров сустава. Для этого лучше всего сравнивать контуры здорового и больного колена. Если первичное поражение локализируется в синовиальной ткани—деформация будет выражена в виде значительной припухлости; если первично будет поражена костная ткань, то припух­лость в области коленного сустава будет очень незначительна, вернее, будет только сглаживание контуров. При ощупывании колена обнаружи­вается боль—в большинстве случаев с внутренней стороны мыщелка бедра. Для различия синовиальной формы от костной нужно взять рукой за голень и делать толчкообразные движения вверх. Отсутствие болей в этот момент указывает на первичное поражение синовиальной ткани (Вреден). Разрешает же вопрос только рентгенограмма.

Характерным для туберкулезного поражения вышеуказанных суставов и позвоночника будет то, что боль постепенно усиливается к вечеру под влиянием дневной нагрузки, а ночью, под влиянием покоя, боль стихает. Все симптомы нарастают медленно, появляясь постепенно один за другим в течение нескольких недель и больше, причем далеко не всегда бывают выражены все симптомы.

Симптомы, наблюдающиеся при тбк позвоночника и суставов, могут встречаться и при других, не туберкулезных заболеваниях одноименных областей, что, безусловно, очень затрудняет диагностику. Характерным для туберкулеза следует считать сочетание медленно нарастающих один за другим местных симптомов с общими явлениями со стороны всего организма—изменениями в психике больного, потерей в весе и проч.

К оценке общего состояния больного надо подходить очень осторожно. Нередко больные заявляют, что местный врач не считает его заболевание туберкулезом на том основании, что у больного „вид не туберкулезного больного⁰, т. ѳ. общее состояние больного и его упитанность сравнительно хороши. Но при внимательном опросе больного почти всегда выявляется», что до заболевания он выглядел значительно лучше.

При диагностике начальных форм тбк костей и суставов необходимо пользоваться рентгенографией.

Общим при рентгенографии для всех суставов и позвоночника является остеопороз. Как на один из ранних симптомов поражения того или дру­гого позвонка, указывают в руководствах на сужение межпозвоночной щели. Но очень часто, сделав одновременно снимок и с боковой стороны», мы видим уже большие деструктивные изменения. При поражении тазо­бедренного сустава отмечается: 1) расширение межсуставной щели, обу­словленное наличием выпота или грануляции, или сужение ее при поражении хряща; 2) атрофия мягких частей (на здоровой стороне мягкие части (мышцы) дают более густую тень); 3) расширение тени капсулы, обусловленное ее набуханием (Питцен по Кеферу). Но очень часто эти признаки отсутствуют, в то время как клинические симптомы болезни ясно выражены.

Излагая клинические симптомы, мы имеем в виду обычные, вернее» типичные симптомы, встречающиеся при костно-суставном туберкулезе. Но иногда бывают случаи костно-суставного туберкулеза с атипичными начальными симптомами. Такие случаи встречаются редко, и о них здесь мы говорить не будем.

Итак, ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза—дело трудное; широкая врачебная масса не знает его, вернее, плохо ориентируется в нем. Однако каждый врач должен помнить о том, что абсолютной большинство детского возраста инфицировано БК и что туберкулез отно­сится к так называемому хроническому воспалению. Медленное, посте­пенное развитие туберкулезной инфекции в пораженном органе приводит к медленному, постепенному накоплению токсина в организме, что вызы­вает общие симптомы. А медленное, постепенное разрушение тканей органов вызывает такое же медленное, такое же постепенное появление болей, часто локализирующихся в силу отраженности и анатомических взаимоотношений далеко от очага.

Врачу, который это постоянно учитывает, становятся вполне понятными и уяснимыми все неясные, разбросанные симптомы ранней диагностики костно-суставного туберкулеза.