О симптоме Александрова

Аннотация

46 лет тому назад Александров впервые обнаружил новый симптом при туберкулезе суставов.

Полный текст

46 лет тому назад Александров впервые обнаружил новый симптом при туберкулезе суставов. Симптом этот состоит в том, что подкожно-жировой слой оказывается более утолщенным на больной конечности. Это утолщение распространено диффузно по всей пораженной конечно­сти, независимо от того, в каком суставе имеется туберкулез. Толщина подкожно-жирового слоя определяется пальпаторно путем захватывания его с кожей между указательным и большим пальцами. Сравнение тол­щины складки должно производиться на строго симметричных местах конечностей. По мнению Краснобаева, который впервые описал симптом Александрова, этот симптом имеет то значение, что он обнаруживается „даже в самом начальном стадии развития туберкулеза". По наблюдению того же автора симптом Александрова встречается также при детском параличе, после ношения гипсовой и всякой другой повязки, длительно находящейся на конечности. При воспалительном процессе, а также при саркоме, по мнению Краснобаева, симптом Александрова не имеет зна­чения, т. к. в этих случаях его происхождение связано с отеком кожи и подкожной клетчатки.

Мы также заинтересовались сипмтомом Александрова и проверили его на текущем материале клиники ортопедии и травматологии. Всего нами обследовано 157 больных. Из них: стационарных -117 случаев (74,5%), амбулаторных —40 случаев (25,5%)

В таблице (стр. 1298) приводим обнаруженные нами данные в отно­шении частоты и характера с. Александрова при различных заболева­ниях верхних и нижних конечностей.

В таблице нашли отражения и те случаи, у которых с. Александрова был „извращен", т. е. вместо утолщения складки имело место уменьше­ние толщины подкожножирового слоя на больной конечности по сравне­нию со здоровой. Мы назвали это явление „извращением" симптома Александрова.

В первую группу приведенной таблицы нами включены только активные формы туберкулеза суставов, составляющих 25 случаев, среди них 14 человек (53,8%) мужского и 12 человек (16,2%) женского пола. Заболевание туберкулезом в данной группе больных началось в большинстве случаев в детском и юношеском возрасте, а именно: заболело в возрасте до 5 лет—7 человек, от 6 до 10 лет—7, от И до 15 лет—5, от 15 до 20 лет—2, от 20 до 25 лет—3 и выше 25 лет—2 чел, Таким образом в возрасте до 20 лет заболел 21 человек, или 8і)о/_о к данной группе. Давность заболевания у больных различная: больны в течение 1 месяца—1 чело­век, 2 месяцев—4 чел,, 3 месяцев—3 чел., 9 месяцев—1 чел„ 1 года—2 чел., 2 лет—4 чел., 3 лет—7 чел., 4 лет 3 чел. и 5 лет—1 человек. Наибольший инте­рес представляет группа больных, имеющих раннюю стадию болезни в пределах 3 месяцев, состоящая из 8 человек, в которой с. Александрова имеет наиболь­шую диагностическую ценность. Оказывается среди этих 8 случаев в 2 случаях с. Александрова был выражен слабо, в 4 случаях—ясно, ав2 случаях даже резко. Но ни в одном из этих 8 случаев раннего заболевания туберкулезом не был₀ отрицательного результата в поисках с. Александрова. Следовательно с. Александрова при активных формах туберкулеза возникает очень рано и имеет чаще всего ясно выраженную форму.

Отметим локализацию туберкулеза у больных первой группы. Чаще всего пора­жается коленный сустав—в 18 случаях из 26-ти (правый 3 раза, а левый 15 раз), далее локтевой сустав—3 раза (2 раза правый и 1 раз левый), плечевой сустав— 2 раза (только правый) и по 1 разу: лучезапястный, тазобедренный, голеностоп­ный. Бросается в глаза влияние локализации туберкулеза на с. Александрова. На верхних конечностях из 6 случаев в 2-х (при поражении локтевых суставов) с. Александрова был „извращенный", в 1 случае—слабо выражен, в 2 случаях— ясно выражен и в 1 случае резко выражен. Тогда как на нижних конечностях извращение симптома Александрова не имело места ни разу, в одном случае он не был обнаружен, в 4 случаях—слабо выражен, в 12 случаях—ясно и в 3 слу­чаях резко выражен. Следовательно с. Александрова был более стоек на нижних конечностях, чем на верхних.

Контрактура нами отмечена в 11 случаях (42,3% к данной группе). Соответ­ственно нарушалась и функциональная длина конечности. Мышечная атрофия дифузного характера на больной конечности имелась во всех случаях без исключе­ния в размере от 1 до 3, 4 и даже 5 см. При атрофии мышц в пределах 1— 2 см чаще встречается слабо выраженный с. Александрова, чем при атрофии, превы­шающей 2 см, при которых он выступает более явственно. При контрактурах также замечена более ослабленная выраженность с. Александрова. Отметим еще, что у детей до 10-летнего возраста в равных количествах отмечается слабый,, ясный и резкий с. Александрова, тогда как у детей более старшего возраста, а также у взрослых, слабый с. Александрова встретился только один раз.

В общем, с. Александрова у б ых с активным туберкулезом суставов возникает рано и чаще всего в ясно выраженной форме; на нижних ко­нечностях он более стоек, чем на верхних; он также стоек у больных детей старшего возраста и у взрослых; и, наконец, чем активнее тубер­кулезный процесс и чем более значительны нарушения функции конеч­ности и атрофия, тем яснее и резче выявляется с. Александрова. Он обнаружен в 88,4% всех случаев данной группы. Отметим еще харак­терную особенность с. Александрова при активном туберкулезе: складка кожи с подкожножировым слоем легко берется (захватывается) пальцами рук при проверке ее толщины.

Во вторую группу нами включены 14 случаев с анкилозом суставов туберкулезного характера. Все эти больные поступили в клинику для оперативного лечения по поводу патологических состояний конечностей с функциональным укорочением их не менее, чем на 5 см, иногда же доходящим до 15—18 см, и сопутствующей атрофией мышц от 3 до 11 см на бедре и от 1¹/₂ до 6 см на голени. Отмечается также боль­шая давность от начала заболевания у больных этой группы; так, забо­лело 6—Ю лет тому назад 7 человек, 11—12 лет назад-6 человек и большее 21 года-один человек. Поражение нижних конечностей имело место в 13 случаях, а верхних конечностей—только в одном случае. Симптом Александрова отсутствовал в одном случае, а именно у больной 19 лет с туберкулезом тазобедренного сустава 13-летней давности, хотя имела место и атрофия с функциональным укорочением конечности (больная все же могла ходить без костылей).

В двух случаях с. Александрова был выражен слабо. Дело касалось одного больного с 19-летней давностью страдания и другого с 23-летней давностью с нерезким нарушением функции. В остальных 11 случаях с. Александрова был выявлен ясно. Но ни в одном случае данной группы ни разу не был констатирован резко выраженный или извращенный с. Александрова.

Таким образом в этой группе с. Александрова имеется налицо в 92,8% Случаев и чаще всего в ясно выраженной форме. Наличие симптома здесь объясняется не только бывшим влиянием болезненного процесса, но и наличием последствий туберкулеза сустава в виде нарушения функ­ций конечностей в течение длительного времени. Подкожножировой слой з этой группе также легко захватывается пальцами рук при проверке толщины его.

В третью группу мы включили 8 случаев туберкулеза костей (не сус­тавов) в активной форме. Из них туберкулез большого вертела был в 4 случаях, туберкулез пяточный кости—в 3 случаях и в одном случае тубер­кулез пястной кости. В 2 случаях с. Александрова был выражен ясно: в одном случае при поражении б. вертела 4-месячной давности, а во втором случае при заболевании пяточной кости 12-летней давности. В пяти других случаях с. Александрова был слабо выражен: в трех случаях при поражении б. вертела многолетней давности и в 2 случаях при поражении пяточной кости давностью нескольких месяцев. И, нако­нец, в одном случае с. Александрова совсем не был обнаружен; это касается случая, где поражена была пястная кость с 5-месячной давно­стью процесса. Атрофия мышц была во всех случаях не более 1—2 см, функция пораженных конечностей нарушалась мало. Это, вероятно, и является причиной того, что с. Александрова здесь выражен менее явственно, чем в предыдущих двух группах. Однако частота наличия с. Александрова остается большой и равна 87,5%. В этой группе подкожно­жировой стой берется труднее пальцами рук при определении толщины его.

Подводя итоги проявлению с. Александрова в первых трех группах с туберкулезными поражениями органов движений, можно сказать, что он более выражен у больных с заглохшим туберкулезом суставов при нали­чии у них биомеханических расстройств; несколько менее выражен при активном туберкулезе суставов и еще меньше (как в количественном, так и в качественном отношении)—при активном туберкулезе костей.

В четвертой группе мы приводим 11 случаев сифилиса суставов. Из них в 9 случаях локализация была на нижней конечности (8 раз в коленном суставе и 1 раз в голеностопном суставе), а в 2 случаях—на верхних конечностях (оба раза в локтевых суставах). Давность заболева­ния—1—2 -Згода. Контрактура суставов отмечена в 4 случаях. Атрофия мускулатуры не превышает 1—2 см, функция суставов нарушена мало. Больные обычно свободно ходят, не пользуясь даже палкой. Симптом Александрова выражен слабо только в одном случае при поражении локтевого сустава. В трех случаях с. Александрова совсем не обнаружен: в одном случае заболевание протекало с анатомическим удлинением пора­женной конечности, а в двух случаях заболевание было лишь в началь­ной стадии и атрофия была выражена в пределах 1—РД см. В осталь­ных 7 случаях с. Александрова был выражен ясно. Резко выраженного симптома и его извращения не наблюдалось. В данной группе с. Алексан­дрова констатирован в 72,8% случаев. Следовательно, с. Александрова в группе сифилитических заболеваний менее выражен, чем в группе туберкулезных артритов. Это вероятно объясняется тем, что при сифилитическом поражений суставов функция одноименной конечности нарушается слабо и атрофия мышц выражена мало. Подкожножировой слой захватывается пальцами рук почти так же, как и на здоровой конечности.

В шестой группе представлено 14 случаев с анкилозом суставов после различного рода инфекций (кроме туберкулезной и сифилитической). Причиной анкилоза чаще всего была вульгарная гнойная микрофлора (5 раз), далее одинаково часто—ревматическая и гоноройная инфекция (по 3 раза), послеродовая инфекция (2 раза) и скарлатинозная (1 раз). Давность анкилоза была от нескольких месяцев до нескольких лет. Как показывает таблица, в 2 случаях с. Александрова не было; это касается больных с ревматическим анкилозом. Слабо выраженный симптом был у больного с гоноройным анкилозом. Поражения на верхние конечности приходятся 3 раза. Из них в одном случае с. Александрова отсутствовал, а в другом был слабо выражен, степень атрофии чаще превышала 3 см. Одновременно у большинства больных (в 11 случаях) отмечается патоло­гическое состояние конечности с соответствующим функциональным укорочением. С. Александрова в этой группе констатирован в 85,7% случаев и большей частью в ясно выраженной форме. Проявление с. Александрова в этой группе, хотя и несколько реже, чем в группе с анки­лозами суставов после туберкулеза, но степень выраженности почти та же самая.

В седьмой группе приведены 6 случаев с вульгарным, гнойным остео­миелитом длинных трубчатых костей. Чаще поражены нижние конечности (4 сл.). В пяти случаях отмечена различная степень атрофии (от 1 до 3 см), но не столь резко выраженная, как в других группах. Функцио­нальное укорочение конечности имело место в 3 случаях. Один случай, где с. Александрова не был обнаружен, относится к больному, у кото­рого были поражены бедро и голень в течение 15 лет, без наличия функционального расстройства и без атрофии мышц. В остальных слу­чаях с. Александрова был обнаружен в слабой форме, кроме одного, где он выражен в ясной форме. Резко выраженного с. Александрова и его „ извращения “ не было. В итоге с. Александрова обнаружен в 83,4% случаев, т. е. несколько реже, чем во всех выше разобранных группах, в большинстве случаев в слабо выраженной форме. При этом утолщение подкожножирового слоя происходит и за счет отечности его. Подкожно­жировая складка с трудом берется пальцами рук (для определения тол­щины ее), на местах поражения в особенности.

В 10-ю группу собраны 7 случаев травматического вывиха костей. Из них детей—4. Давность заболевания—от 1 месяца до 15 лет. Вывихи в локтевом и тазобедренном суставах были по 3 раза. Атрофия мышц и функциональное укорочение было во всех случаях, кроме одного. Послед­ний случай касается больной с привычным вывихом в плечевом суставе, у которой с. Александрова отсутствовал. У одного больного ребенка с вывихом в локтевом суставе 6-месячной давности с. Александрова отсут­ствовал. Наличие „извращенного" с. Александрова было констатировано у больного с вывихом в локтевом суставе 7-недельной давности и у боль­ного с вывихом в тазобедренном суставе 3-месячной давности, с атрофией в пределах 1—2 см.

Итак, в этой группе с. Александрова менее стоек, чем во всех преды­дущих группах, и составляет лишь 42,8% случаев.

В группе с несрастающимися переломами шейки бедра (4 случая) в одном случае не обнаружен с. Александрова. Это касается больной с переломами шейки бедра 3-недельной давности, без атрофии мышц.

В остальных случаях перелом шейки с давностью от 2 до 19 месяцев сопровождался дифузной атрофией мышц, функциональным укорочением конечностей при наличии ясно выраженного с. Александрова. Частота Александрова в этой группе равна 75%

В группе 13-й сведены 20 случаев переломов костей с различной лока­лизацией: лучевой кости в дистальном метафизе 6 раз, перелом костей голени 3 случая, изолированные переломы костей голени 4 раза (2 раза малоберцовая кость и 2—б. берцовая кость) и по 1 разу плечо, обе кости предплечья, локтевая кость, тазовые кости, шейка бедра, диафиз бедра и плюсневые кости. Давность заболевания—от 13 дней до нескольких месяцев. В большинстве случаев отмечена дифузная атрофия мышц. Функциональное укорочение имело место только в половине случаев. Из 20 случаев только в 2 случаях симптом Александрова отсутствовал, а именно у одного больного с изолированным переломом локтевой кости 5-месячной давности, при отсутствии атрофии, а также у больного с переломом лучевой кости 1% месячной давности.

Слабый с. Александрова отмечается чаще всего у больных при нали­чии перелома в пределах месячного срока длительности: при переломах лучевой кости 2 раза, шейки бедра, костей таза, б. берцовой и м. берцо­вой кости, в лодыжках и плюсневой кости по 1 разу.

Складывается впечатление, что чем серьезнее нарушение функции и чем длительнее последнее при переломе костей, тем значительнее выражен с. Александрова. Его частота в этой группе равна 90% и уступает немногим группе больных с анкилозим суставов после туберкулеза.

Наличие с. Александрова в этой группе объясняется не только отеч­ностью вследствие нарушения лимфои кровообращения, но и дисфунк­цией конечностей и атрофией мышц. Подкожножировой слой берется в складку пальцами рук чаще всего с трудом.

В 14-й группе обработано 5 случаев с повреждением менисков. У чет­верых больных давность заболевания была больше 2 месяцев, с явлением дифузной атрофии мышц в пределах 1—2 см. Во всех этих случаях: было налицо то или иное проявление с. Александрова. В пятом случае у больного с 2-недельной давностью заболевания не было атрофии, не было также и с. Александрова. Значит, и в этой группе констатируется зависимость наличия с. Александрова от функционального расстройства конечности и сопутствующей ему атрофии мышц.

В 15 и 16-й группах нами собраны 24 случая паралитических дефор­маций и поражений конечностей на почве перенесенного в детстве вос­паления передних рогов спинного мозга. Возраст больных от 3 до 16 лет—16 чел., а от 17 до 25 лет—8 чел. Давность заболевания от 1 года до 5 лет—9 чел., выше 6 лет—15 чел. Верхние конечности поражены 2 раза; в остальных случаях локализация поражения была на нижних конечностях, чаще всего в виде той или иной косолапости. Во всех случаях имело место анатомическое и функциональное укорочение конеч­ности. Анатомическое укорочение в пределах 3 см отмечено в 10 слу­чаях, больше 3 см—в 12 случаях. В 2 случаях анатомического укороче­ния не было. Соответственно с выраженностью паралича и функциональ­ного укорочения пораженной конечности отмечалась, та или иная степень атрофии. Атрофия до 3 см отмечена в 14 случаях, а в остальных 10 случаях атрофия превышала 3 см. В двух данный группах с. Александрова был налицо во всех абсолютно случаях и в подавляющем большинстве ясно выраженным. Только в 3 случаях он был выявлен слабо; это касает­ся больных, имевших давность болезни 1—2 года, с нерезко выраженной атрофией и функциональным укорочением. Правда, с. Александрова в этих двух группах имеет особенности: подкожножировая складка в боль­шинстве случаев берется пальцами рук с трудом и она более утолщена на уровне непосредственного поражения мышц. Кожа обычно бледно­синюшного цвета, с блестящей, как бы полированной, поверхностью. И в этих 2 группах замечается параллелизм между степенью атрофии S и выраженностью с. Александрова.

В отношении частоты проявления с. Александрова врожденные дефор­мации дают положительный симптом только в 33,3% случаев. В этой группе все больные относятся к детскому возрасту—от 7 месяцев до 14 лет. Трое из них имеют врожденный вывих бедра, а трое—типичную ’’ косолапость.

Функциональное укорочение и нерезко выраженная атрофия были у 3 больных. Наличие с. Александрова было отмечено у двух больных с врожденным вывихом бедра.

Что касается 5-й группы с инфекционными артритами (3 случая), 8-й группы с б. Пертеса (2 случая), 9-й группы с периартритами (2 случая), 11-й группы с травматическими анкилозами (2 случая), 18-й группы с саркомой конечностей (2 случая) и 19-й группы с табетической артропа­тией, то и здесь нет исключения для проявления с. Александрова в поло­жительной форме. Он находится в той же зависимости, как и в преды­дущих группах.

Выводы: 1. Симптом Александрова находится в зависимости от: а) характера патологического процесса, б) интенсивности патологического процесса, в) степени нарушения функции конечности, г) размера атрофии, д) локализации (верхние или нижние конечности, суставы или кости) е) воз­раста и трудовой деятельности, ж) состояния крово и лимфообращения.

Чем активнее процесс, тем сильнее нарушается функция, больше и скорее развивается атрофия мышц и выраженнее становится с. Алексан­дрова. На нижних конечностях с. Александрова возникает скорее и в более ясной форме.

Нарушения крово и лимфообращения при остеомиелитах, паралитических деформациях и при переломах сопровождаются отечностью подкожножирового слоя, что, повидимому, и усиливает в той или иной степени положи­тельный с. Александрова. Подкожножировой слой в таких случаях трудней берется в складку пальцами рук по сравнению со здоровой конечностью.

2. Симптом Александрова обнаруживается в разной степени и частоте при многих заболеваниях органов движений, сопровождающихся наруше­нием их функций и атрофией мышц.
3. „Извращенный “ с. Александрова встречается в случаях, где имеется высокая степень атрофии, распространяющейся не только на мышцы, но и на кость и подкожножировой слой.

Наибольшую диагностическую ценность представляет с. Александрова для туберкулеза суставов и именно в начальных стадиях, когда указан­ный симптом обнаруживается во всех без исключения случаях, чего не бывает при других заболеваниях органов движений, с которыми прихо­дится диференцировать туберкулез суставов.