About Alexandrov's symptoms

Abstract

46 years ago Aleksandrov first discovered a new symptom in joint tuberculosis.

Full Text

46 лет тому назад Александров впервые обнаружил новый симптом при туберкулезе суставов. Симптом этот состоит в том, что подкожно-жировой слой оказывается более утолщенным на больной конечности. Это утолщение распространено диффузно по всей пораженной конечно­сти, независимо от того, в каком суставе имеется туберкулез. Толщина подкожно-жирового слоя определяется пальпаторно путем захватывания его с кожей между указательным и большим пальцами. Сравнение тол­щины складки должно производиться на строго симметричных местах конечностей. По мнению Краснобаева, который впервые описал симптом Александрова, этот симптом имеет то значение, что он обнаруживается „даже в самом начальном стадии развития туберкулеза". По наблюдению того же автора симптом Александрова встречается также при детском параличе, после ношения гипсовой и всякой другой повязки, длительно находящейся на конечности. При воспалительном процессе, а также при саркоме, по мнению Краснобаева, симптом Александрова не имеет зна­чения, т. к. в этих случаях его происхождение связано с отеком кожи и подкожной клетчатки.

Мы также заинтересовались сипмтомом Александрова и проверили его на текущем материале клиники ортопедии и травматологии. Всего нами обследовано 157 больных. Из них: стационарных -117 случаев (74,5%), амбулаторных —40 случаев (25,5%)

В таблице (стр. 1298) приводим обнаруженные нами данные в отно­шении частоты и характера с. Александрова при различных заболева­ниях верхних и нижних конечностей.

В таблице нашли отражения и те случаи, у которых с. Александрова был „извращен", т. е. вместо утолщения складки имело место уменьше­ние толщины подкожножирового слоя на больной конечности по сравне­нию со здоровой. Мы назвали это явление „извращением" симптома Александрова.

В первую группу приведенной таблицы нами включены только активные формы туберкулеза суставов, составляющих 25 случаев, среди них 14 человек (53,8%) мужского и 12 человек (16,2%) женского пола. Заболевание туберкулезом в данной группе больных началось в большинстве случаев в детском и юношеском возрасте, а именно: заболело в возрасте до 5 лет—7 человек, от 6 до 10 лет—7, от И до 15 лет—5, от 15 до 20 лет—2, от 20 до 25 лет—3 и выше 25 лет—2 чел, Таким образом в возрасте до 20 лет заболел 21 человек, или 8і)о/_о к данной группе. Давность заболевания у больных различная: больны в течение 1 месяца—1 чело­век, 2 месяцев—4 чел,, 3 месяцев—3 чел., 9 месяцев—1 чел„ 1 года—2 чел., 2 лет—4 чел., 3 лет—7 чел., 4 лет 3 чел. и 5 лет—1 человек. Наибольший инте­рес представляет группа больных, имеющих раннюю стадию болезни в пределах 3 месяцев, состоящая из 8 человек, в которой с. Александрова имеет наиболь­шую диагностическую ценность. Оказывается среди этих 8 случаев в 2 случаях с. Александрова был выражен слабо, в 4 случаях—ясно, ав2 случаях даже резко. Но ни в одном из этих 8 случаев раннего заболевания туберкулезом не был₀ отрицательного результата в поисках с. Александрова. Следовательно с. Александрова при активных формах туберкулеза возникает очень рано и имеет чаще всего ясно выраженную форму.

Отметим локализацию туберкулеза у больных первой группы. Чаще всего пора­жается коленный сустав—в 18 случаях из 26-ти (правый 3 раза, а левый 15 раз), далее локтевой сустав—3 раза (2 раза правый и 1 раз левый), плечевой сустав— 2 раза (только правый) и по 1 разу: лучезапястный, тазобедренный, голеностоп­ный. Бросается в глаза влияние локализации туберкулеза на с. Александрова. На верхних конечностях из 6 случаев в 2-х (при поражении локтевых суставов) с. Александрова был „извращенный", в 1 случае—слабо выражен, в 2 случаях— ясно выражен и в 1 случае резко выражен. Тогда как на нижних конечностях извращение симптома Александрова не имело места ни разу, в одном случае он не был обнаружен, в 4 случаях—слабо выражен, в 12 случаях—ясно и в 3 слу­чаях резко выражен. Следовательно с. Александрова был более стоек на нижних конечностях, чем на верхних.

Контрактура нами отмечена в 11 случаях (42,3% к данной группе). Соответ­ственно нарушалась и функциональная длина конечности. Мышечная атрофия дифузного характера на больной конечности имелась во всех случаях без исключе­ния в размере от 1 до 3, 4 и даже 5 см. При атрофии мышц в пределах 1— 2 см чаще встречается слабо выраженный с. Александрова, чем при атрофии, превы­шающей 2 см, при которых он выступает более явственно. При контрактурах также замечена более ослабленная выраженность с. Александрова. Отметим еще, что у детей до 10-летнего возраста в равных количествах отмечается слабый,, ясный и резкий с. Александрова, тогда как у детей более старшего возраста, а также у взрослых, слабый с. Александрова встретился только один раз.

В общем, с. Александрова у б ых с активным туберкулезом суставов возникает рано и чаще всего в ясно выраженной форме; на нижних ко­нечностях он более стоек, чем на верхних; он также стоек у больных детей старшего возраста и у взрослых; и, наконец, чем активнее тубер­кулезный процесс и чем более значительны нарушения функции конеч­ности и атрофия, тем яснее и резче выявляется с. Александрова. Он обнаружен в 88,4% всех случаев данной группы. Отметим еще харак­терную особенность с. Александрова при активном туберкулезе: складка кожи с подкожножировым слоем легко берется (захватывается) пальцами рук при проверке ее толщины.

Во вторую группу нами включены 14 случаев с анкилозом суставов туберкулезного характера. Все эти больные поступили в клинику для оперативного лечения по поводу патологических состояний конечностей с функциональным укорочением их не менее, чем на 5 см, иногда же доходящим до 15—18 см, и сопутствующей атрофией мышц от 3 до 11 см на бедре и от 1¹/₂ до 6 см на голени. Отмечается также боль­шая давность от начала заболевания у больных этой группы; так, забо­лело 6—Ю лет тому назад 7 человек, 11—12 лет назад-6 человек и большее 21 года-один человек. Поражение нижних конечностей имело место в 13 случаях, а верхних конечностей—только в одном случае. Симптом Александрова отсутствовал в одном случае, а именно у больной 19 лет с туберкулезом тазобедренного сустава 13-летней давности, хотя имела место и атрофия с функциональным укорочением конечности (больная все же могла ходить без костылей).

В двух случаях с. Александрова был выражен слабо. Дело касалось одного больного с 19-летней давностью страдания и другого с 23-летней давностью с нерезким нарушением функции. В остальных 11 случаях с. Александрова был выявлен ясно. Но ни в одном случае данной группы ни разу не был констатирован резко выраженный или извращенный с. Александрова.

Таким образом в этой группе с. Александрова имеется налицо в 92,8% Случаев и чаще всего в ясно выраженной форме. Наличие симптома здесь объясняется не только бывшим влиянием болезненного процесса, но и наличием последствий туберкулеза сустава в виде нарушения функ­ций конечностей в течение длительного времени. Подкожножировой слой з этой группе также легко захватывается пальцами рук при проверке толщины его.

В третью группу мы включили 8 случаев туберкулеза костей (не сус­тавов) в активной форме. Из них туберкулез большого вертела был в 4 случаях, туберкулез пяточный кости—в 3 случаях и в одном случае тубер­кулез пястной кости. В 2 случаях с. Александрова был выражен ясно: в одном случае при поражении б. вертела 4-месячной давности, а во втором случае при заболевании пяточной кости 12-летней давности. В пяти других случаях с. Александрова был слабо выражен: в трех случаях при поражении б. вертела многолетней давности и в 2 случаях при поражении пяточной кости давностью нескольких месяцев. И, нако­нец, в одном случае с. Александрова совсем не был обнаружен; это касается случая, где поражена была пястная кость с 5-месячной давно­стью процесса. Атрофия мышц была во всех случаях не более 1—2 см, функция пораженных конечностей нарушалась мало. Это, вероятно, и является причиной того, что с. Александрова здесь выражен менее явственно, чем в предыдущих двух группах. Однако частота наличия с. Александрова остается большой и равна 87,5%. В этой группе подкожно­жировой стой берется труднее пальцами рук при определении толщины его.

Подводя итоги проявлению с. Александрова в первых трех группах с туберкулезными поражениями органов движений, можно сказать, что он более выражен у больных с заглохшим туберкулезом суставов при нали­чии у них биомеханических расстройств; несколько менее выражен при активном туберкулезе суставов и еще меньше (как в количественном, так и в качественном отношении)—при активном туберкулезе костей.

В четвертой группе мы приводим 11 случаев сифилиса суставов. Из них в 9 случаях локализация была на нижней конечности (8 раз в коленном суставе и 1 раз в голеностопном суставе), а в 2 случаях—на верхних конечностях (оба раза в локтевых суставах). Давность заболева­ния—1—2 -Згода. Контрактура суставов отмечена в 4 случаях. Атрофия мускулатуры не превышает 1—2 см, функция суставов нарушена мало. Больные обычно свободно ходят, не пользуясь даже палкой. Симптом Александрова выражен слабо только в одном случае при поражении локтевого сустава. В трех случаях с. Александрова совсем не обнаружен: в одном случае заболевание протекало с анатомическим удлинением пора­женной конечности, а в двух случаях заболевание было лишь в началь­ной стадии и атрофия была выражена в пределах 1—РД см. В осталь­ных 7 случаях с. Александрова был выражен ясно. Резко выраженного симптома и его извращения не наблюдалось. В данной группе с. Алексан­дрова констатирован в 72,8% случаев. Следовательно, с. Александрова в группе сифилитических заболеваний менее выражен, чем в группе туберкулезных артритов. Это вероятно объясняется тем, что при сифилитическом поражений суставов функция одноименной конечности нарушается слабо и атрофия мышц выражена мало. Подкожножировой слой захватывается пальцами рук почти так же, как и на здоровой конечности.

В шестой группе представлено 14 случаев с анкилозом суставов после различного рода инфекций (кроме туберкулезной и сифилитической). Причиной анкилоза чаще всего была вульгарная гнойная микрофлора (5 раз), далее одинаково часто—ревматическая и гоноройная инфекция (по 3 раза), послеродовая инфекция (2 раза) и скарлатинозная (1 раз). Давность анкилоза была от нескольких месяцев до нескольких лет. Как показывает таблица, в 2 случаях с. Александрова не было; это касается больных с ревматическим анкилозом. Слабо выраженный симптом был у больного с гоноройным анкилозом. Поражения на верхние конечности приходятся 3 раза. Из них в одном случае с. Александрова отсутствовал, а в другом был слабо выражен, степень атрофии чаще превышала 3 см. Одновременно у большинства больных (в 11 случаях) отмечается патоло­гическое состояние конечности с соответствующим функциональным укорочением. С. Александрова в этой группе констатирован в 85,7% случаев и большей частью в ясно выраженной форме. Проявление с. Александрова в этой группе, хотя и несколько реже, чем в группе с анки­лозами суставов после туберкулеза, но степень выраженности почти та же самая.

В седьмой группе приведены 6 случаев с вульгарным, гнойным остео­миелитом длинных трубчатых костей. Чаще поражены нижние конечности (4 сл.). В пяти случаях отмечена различная степень атрофии (от 1 до 3 см), но не столь резко выраженная, как в других группах. Функцио­нальное укорочение конечности имело место в 3 случаях. Один случай, где с. Александрова не был обнаружен, относится к больному, у кото­рого были поражены бедро и голень в течение 15 лет, без наличия функционального расстройства и без атрофии мышц. В остальных слу­чаях с. Александрова был обнаружен в слабой форме, кроме одного, где он выражен в ясной форме. Резко выраженного с. Александрова и его „ извращения “ не было. В итоге с. Александрова обнаружен в 83,4% случаев, т. е. несколько реже, чем во всех выше разобранных группах, в большинстве случаев в слабо выраженной форме. При этом утолщение подкожножирового слоя происходит и за счет отечности его. Подкожно­жировая складка с трудом берется пальцами рук (для определения тол­щины ее), на местах поражения в особенности.

В 10-ю группу собраны 7 случаев травматического вывиха костей. Из них детей—4. Давность заболевания—от 1 месяца до 15 лет. Вывихи в локтевом и тазобедренном суставах были по 3 раза. Атрофия мышц и функциональное укорочение было во всех случаях, кроме одного. Послед­ний случай касается больной с привычным вывихом в плечевом суставе, у которой с. Александрова отсутствовал. У одного больного ребенка с вывихом в локтевом суставе 6-месячной давности с. Александрова отсут­ствовал. Наличие „извращенного" с. Александрова было констатировано у больного с вывихом в локтевом суставе 7-недельной давности и у боль­ного с вывихом в тазобедренном суставе 3-месячной давности, с атрофией в пределах 1—2 см.

Итак, в этой группе с. Александрова менее стоек, чем во всех преды­дущих группах, и составляет лишь 42,8% случаев.

В группе с несрастающимися переломами шейки бедра (4 случая) в одном случае не обнаружен с. Александрова. Это касается больной с переломами шейки бедра 3-недельной давности, без атрофии мышц.

В остальных случаях перелом шейки с давностью от 2 до 19 месяцев сопровождался дифузной атрофией мышц, функциональным укорочением конечностей при наличии ясно выраженного с. Александрова. Частота Александрова в этой группе равна 75%

В группе 13-й сведены 20 случаев переломов костей с различной лока­лизацией: лучевой кости в дистальном метафизе 6 раз, перелом костей голени 3 случая, изолированные переломы костей голени 4 раза (2 раза малоберцовая кость и 2—б. берцовая кость) и по 1 разу плечо, обе кости предплечья, локтевая кость, тазовые кости, шейка бедра, диафиз бедра и плюсневые кости. Давность заболевания—от 13 дней до нескольких месяцев. В большинстве случаев отмечена дифузная атрофия мышц. Функциональное укорочение имело место только в половине случаев. Из 20 случаев только в 2 случаях симптом Александрова отсутствовал, а именно у одного больного с изолированным переломом локтевой кости 5-месячной давности, при отсутствии атрофии, а также у больного с переломом лучевой кости 1% месячной давности.

Слабый с. Александрова отмечается чаще всего у больных при нали­чии перелома в пределах месячного срока длительности: при переломах лучевой кости 2 раза, шейки бедра, костей таза, б. берцовой и м. берцо­вой кости, в лодыжках и плюсневой кости по 1 разу.

Складывается впечатление, что чем серьезнее нарушение функции и чем длительнее последнее при переломе костей, тем значительнее выражен с. Александрова. Его частота в этой группе равна 90% и уступает немногим группе больных с анкилозим суставов после туберкулеза.

Наличие с. Александрова в этой группе объясняется не только отеч­ностью вследствие нарушения лимфои кровообращения, но и дисфунк­цией конечностей и атрофией мышц. Подкожножировой слой берется в складку пальцами рук чаще всего с трудом.

В 14-й группе обработано 5 случаев с повреждением менисков. У чет­верых больных давность заболевания была больше 2 месяцев, с явлением дифузной атрофии мышц в пределах 1—2 см. Во всех этих случаях: было налицо то или иное проявление с. Александрова. В пятом случае у больного с 2-недельной давностью заболевания не было атрофии, не было также и с. Александрова. Значит, и в этой группе констатируется зависимость наличия с. Александрова от функционального расстройства конечности и сопутствующей ему атрофии мышц.

В 15 и 16-й группах нами собраны 24 случая паралитических дефор­маций и поражений конечностей на почве перенесенного в детстве вос­паления передних рогов спинного мозга. Возраст больных от 3 до 16 лет—16 чел., а от 17 до 25 лет—8 чел. Давность заболевания от 1 года до 5 лет—9 чел., выше 6 лет—15 чел. Верхние конечности поражены 2 раза; в остальных случаях локализация поражения была на нижних конечностях, чаще всего в виде той или иной косолапости. Во всех случаях имело место анатомическое и функциональное укорочение конеч­ности. Анатомическое укорочение в пределах 3 см отмечено в 10 слу­чаях, больше 3 см—в 12 случаях. В 2 случаях анатомического укороче­ния не было. Соответственно с выраженностью паралича и функциональ­ного укорочения пораженной конечности отмечалась, та или иная степень атрофии. Атрофия до 3 см отмечена в 14 случаях, а в остальных 10 случаях атрофия превышала 3 см. В двух данный группах с. Александрова был налицо во всех абсолютно случаях и в подавляющем большинстве ясно выраженным. Только в 3 случаях он был выявлен слабо; это касает­ся больных, имевших давность болезни 1—2 года, с нерезко выраженной атрофией и функциональным укорочением. Правда, с. Александрова в этих двух группах имеет особенности: подкожножировая складка в боль­шинстве случаев берется пальцами рук с трудом и она более утолщена на уровне непосредственного поражения мышц. Кожа обычно бледно­синюшного цвета, с блестящей, как бы полированной, поверхностью. И в этих 2 группах замечается параллелизм между степенью атрофии S и выраженностью с. Александрова.

В отношении частоты проявления с. Александрова врожденные дефор­мации дают положительный симптом только в 33,3% случаев. В этой группе все больные относятся к детскому возрасту—от 7 месяцев до 14 лет. Трое из них имеют врожденный вывих бедра, а трое—типичную ’’ косолапость.

Функциональное укорочение и нерезко выраженная атрофия были у 3 больных. Наличие с. Александрова было отмечено у двух больных с врожденным вывихом бедра.

Что касается 5-й группы с инфекционными артритами (3 случая), 8-й группы с б. Пертеса (2 случая), 9-й группы с периартритами (2 случая), 11-й группы с травматическими анкилозами (2 случая), 18-й группы с саркомой конечностей (2 случая) и 19-й группы с табетической артропа­тией, то и здесь нет исключения для проявления с. Александрова в поло­жительной форме. Он находится в той же зависимости, как и в преды­дущих группах.

Выводы: 1. Симптом Александрова находится в зависимости от: а) характера патологического процесса, б) интенсивности патологического процесса, в) степени нарушения функции конечности, г) размера атрофии, д) локализации (верхние или нижние конечности, суставы или кости) е) воз­раста и трудовой деятельности, ж) состояния крово и лимфообращения.

Чем активнее процесс, тем сильнее нарушается функция, больше и скорее развивается атрофия мышц и выраженнее становится с. Алексан­дрова. На нижних конечностях с. Александрова возникает скорее и в более ясной форме.

Нарушения крово и лимфообращения при остеомиелитах, паралитических деформациях и при переломах сопровождаются отечностью подкожножирового слоя, что, повидимому, и усиливает в той или иной степени положи­тельный с. Александрова. Подкожножировой слой в таких случаях трудней берется в складку пальцами рук по сравнению со здоровой конечностью.

2. Симптом Александрова обнаруживается в разной степени и частоте при многих заболеваниях органов движений, сопровождающихся наруше­нием их функций и атрофией мышц.
3. „Извращенный “ с. Александрова встречается в случаях, где имеется высокая степень атрофии, распространяющейся не только на мышцы, но и на кость и подкожножировой слой.

Наибольшую диагностическую ценность представляет с. Александрова для туберкулеза суставов и именно в начальных стадиях, когда указан­ный симптом обнаруживается во всех без исключения случаях, чего не бывает при других заболеваниях органов движений, с которыми прихо­дится диференцировать туберкулез суставов.