О диафрагмальных грыжах и их рентгенодиагностике

Аннотация

Хотя единичные случаи диафрагмальных грыж (д. г.) были описаны еще Амбруаз Паре (1610 г), а затем были опубликованы работы Лазера (1880г.), Тома (1882г.), Кроссера (1889 г.), тем не менее опубликованный материал касался главным образом патолого анатомических находок; прижизненное же распознавание являлось сравнительно редким явлением. И только широкое применение рентгеновского метода дало возможность значительно чаще диагностировать диафрагмальные грыжи.

Полный текст

Хотя единичные случаи диафрагмальных грыж (д. г.) были описаны еще Амбруаз Паре (1610 г), а затем были опубликованы работы Лазера (1880г.), Тома (1882г.), Кроссера (1889 г.), тем не менее опубликованный материал касался главным образом патологоанатомических находок; прижизненное же распознавание являлось сравнительно редким явлением. И только широкое применение рентгеновского метода дало возможность значительно чаще диагносцировать диафрагмальные грыжи.

Распознавание диафрагмальных грыж как острых, так и хронических представляет значительные трудности Острые случаи сопровождаются признаками внутреннего ущемления. Порою и большие грыжи могут протекать, не вызывая жалоб со стороны больного, и обнаруживаются совершенно случайно при рентгеноскопии (Ридер, случай Малкова, Кудиша, Клинков, Штейна и др.).

При рентгеноскопии больного с д. г. необходимо проводить исследование при поочередном наполнении желудка и кишечника контр, массой, а в некоторых случаях применить пиелографию. Рекомендуется не ограничиваться просвечиванием в вертикальном положении, которое часто не может дать истинных размеров грыжи и ее содержимого, а исследовать больного  в других положениях и в частности в положении Трѳнделенбурга. У экрана иногда могут возникнуть затруднения при диференциальном диагнозе между грыжей и так называемой диафрагмальной эвентерацией или реляксацией (высокое сіояние купола диафрагмы).

Наши ниже приводимые наблюдения касаются 7 случаев д. г., представляющих интерес и для рентгенолога и для клинициста.

1-й случай. Больной Н-лин Я. Н„ 40 лет, бывший рабочий железнодорожник в настоящее время инженер. Болен с февраля 1911 года, когда при сцепке вагонов попал левым боком между буферами, которые сильно сдавили ему грудную клетку. Был около 30 минут без сознания. В больнице определили „разрыв легкого" и перелом 11 и 12 ребер слева.

Пролежал в больнице около 3-х недель с явлениями общей слабости, кровохаркания, болями в левой половине грудной клетки, усиливающимися после еды и отдающими в левую лопатку и ключицу.

Через 3 недели самочувствие улучшилось, и он был выписан. Но боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся после еды, и частая одышка, наступающая главным образом при лѳжании на правом боку, не прекращаются и до сего времени и так как боль стоит в прямой зависимости от количества пищи, то больной был принужден употреблять исключительно малые порции последней и преимущественно в твердом виде. Отмечает ощущение холода в левой половине грудной клетки после питья холодной воды.

16/VIII 1930 года с диагнозом „пневмоторакс и хронич. гастрит" больной был направлен для рентгенологического исследования.

Травм, кроме указанной, не отмечает, в детстве болел корью, в 1929 году находили заболевание верхушек и левосторонний плеврит; не лечился. В 1930 году перенес сыпной тиф с последующим осложнением в гортани, вследствие которого была сделана трахеотомия.

Сразу же после сыпняка перенесен брюшной тиф, крупозное воспаление легких и воспаление среднего уха. Со стороны наследственности все обстоит благополучно.

Больной среднего роста, правильного телосложения, средней упитанности, покровы слизистой бледноваты, перкуторно слева с 3-го ребра по средней ключичной линии определяется тимпания, переходящая непосредственно в тимпанию брюшных органов.

Границы сердца значительно смещены вправо, со стороны брюшных органов отклонений не найдено. Объективно незначительное расширение левой половины грудной клетки и западение эпигастрия.

Рентгеноскопия дала следующее: правый купол диафрагмы, расположенный на уровне 6-го ребра, хорошо подвижен. Левый купол выпуклый, книзу совершает парадоксальные экскурсии, при положительном Мюллере, почти не диференцируѳтся в среднем отделе, в области которого имеется большой газовый пузырь, доходящий .до 3 ребра и отграниченный от нормальной легочной ткани округлым тяжем. На фоне газа видны гаустры толстого кишечника. Сердце в умеренной степени смещено вправо. При прохождении контр, пищи через пищевод, видно, что последний впадает в желудок на уровне 5-го ребра в форме „ІР, вследствие чего к. масса медленно проходит в желудок и образует некоторое расширение нижней ²/з пищевода. Желудок развертывается в форме короткого рога, с узким вытянутым пилорусом, подтянутым значительно вверх и не полностью развертывающимся, удлиненным и обращенным своим длинником вниз бульбусом.

Кардиальный отдел и средняя Уз желудка лежит в грудной полости. Малая кривизна на уровне диафрагмы несколько вдавлена, сообщение верхнего и нижнего отделов удовлетворительное. Через 20 часов после введения к. массы через рот и одновременном наполнении желудка в положении Тренделенбурга видна значительно расширенная и хорошо выполненная попереч.ободочная, селезеночный угол также расширен и целиком расположен над диафрагмой.

Вместе с желудком селезеночная петля в данном положении доходит почти до 2-го ребра. Нисходящая и сигмовидная не выполнены. На основании вышеизложенного больному p-логически был поставлен диагноз левосторонней диафрагмальной грыжи с выпадением кардиальной части желудка, пищевода и селезеночного угла поперечно-ободочной кишки.

В 1934 году в марте, т. е. через четыре года, больной был вызван в У РІІ и подвергнут вторичному исследованию Данные остались почти те же, и можно отметить лишь большее расширение нижней ¹/₃пищевода. приводящего отрезка поперѳч.-ободочной и лежащего над диафрагмой селезеночного угла. Прохождение к. массы по пищеводу значительно улучшилось, во все же в области U-образаого искривления к. масса проходит с некоторой задержкой. Самочувствие больного значительно лучше, чем в 1930 году. Соблюдает строгий пищевой режим в смысле количества и характера пищи.

2-ой случай, У-ов, 19 лет, по профессии шофер, направлен в УОФИ 2/11 34 г. с диагнозом старого компрессионного перелома 2 поясничного позвонка после автомобильной катастрофы. Больной высокого роста, астеник. Значительное расширение главным образом, нижнего отдела левой половины грудной клетки, западение эпигастрия, небольшой кифосколиоз, выраженный гиббус в области 2-го позвонка, безболезненный при пальпации. 

При перкуссии с 3 ребра резкий тимпанит, переходящий на 5 ребре в тупость, граница которой идет горизонтально л меняется в зависимости от положения больного. Слышен шум плеска и шум трения плевры. Анализ мочи, крови и желудочного сока отклонений но дает.

Рентгеновское исследование З/ІІ 34 г. Левая половина грудной клетки расширена, левый купол диафрагмы ограничен в подвижности, плохо дифѳрѳнцируѳтся, экскурсии его парадоксальны, купол обращен выпуклостью вниз, средняя его часть стоит на уровне 7—8 ребра. Над ним имеется пузырь газа, занимающий все нижнее легочное поле до 3 ребра, на фоне газа видны тяжи гаустры кишечника. Желудок развертывается в форме трех каскадов, расположенных на уровне диафрагмы. Из неизмененного пищевода к. масса поступает в первый небольшой каскад, образованный, очевидно, из прилежащего к пищеводу кардиального отдела желудка.

При исследовании через несколько часов после того, как больной поел: желудок опорожнияся, газовый пузырь значительно увеличился. На высоте 6 и 7 ребер имеется 2 горизонтальных уровня жидкости. Сердце значительно смещено вправо, левая граница его скрывается за позвоночником. Кишечник в положении Трёндѳленбурга: расширение приводящего отдела поперечной ободочной, сѳлезѳн. угол также расширен и вместе с желудком расположен над диафрагмой. Рентгенологический диагноз: левосторон. диафрагмальная грыжа с выхождением в грудную полость части желудка и селезеночного угла толстого кишечника.

3-й случай. Больная Веская П., 47 лет, обратилась с жалобами на боли в левом подреберье, отдающими в левое плечо, и лопатку, и частые рвоты, наступающие особенно после еды. Заболела с 26 года, когда—имея 3-месячную беременность, идя по улице, поскользнулась и упала, ушибив сильно о глыбу голову, спину и левый бок.

Рентгеновское исследование. Желудок двуполостной, верхний его отдел с желудочным пузырем и U-образно изогнутым и расширенным в нижней ¹/₃ кордиальным отделом пищевода расположен над медиальным отделом левого купола диафрагмы и соединяется с нижним полюсом посредством очень тонкого короткого перешейка, расположенного на уровне диафрагмы. К. масса с трудом малыми порциями проходит по перешейку в нижний полюс. Полное опорожнение желудка наступает через 6—7 часов, Левый купол диафрагмы стоит на уровне 6 ребра, уплощен и вследствие давления расположенной над ним части желудка несколько вдавлен в медиальном отделе в сторону брюшины органов, экскурсии его несколько отстают от правого.

Рентгенологический диагноз: левосторон. диафрагмальная грыжа с выхождением в грудную полость кардиального отдела желудка и пищевода.

На основании всего вышеуказанного можно предположить, что происхождение грыжи травматическое.

При исследовании больной через 2 г. 4 месяца обнаружены следующ. изменения: двуполость желудка осталась, нижний его полюс значительно опущен и удален, пилорический отдел и бульбус дуодѳни деформированы и частично фиксированы спайками, ротации нет, перешеек между обоими полюсами стали шире (схема № 1). Огюрожняемость желудка в 3 раза скорее, чем при прошлом исследовании. Значительный птоз всего толстого кишечника.

4-й случай. Больной П-гов, 38 лет, чернорабочий, прислан в диагностический кабинет УРИ 23/1Ѵ 34 г. с подозрением на язву желудка. Болен с 5 октября 1931 года, когда, работая кондуктором при сцепке вагонов, получил удар в левый бок буферами. Жалобы на резкие боли в левом боку, усиливающиеся после оды, и частые рвоты с содержимым пищи, крови в рвоте и кале нет. При аускультации слева прослушивается шум трения плевры и звучное урчание кишечника.

Р-скопия 25IV 34 г. Желудок перевернут пилорическим отделом вверх Средний отдел желудка лежит в грудной полости, над левым куполом диафрагмы и доходит до 4 пебра. В брюшной полости лежит небольшая часть кардиального отдела желудка с впадающим в него пищеводом, сообщающаяся с наддиафрагмальной частью посредством перешейка, проецирующегося на левый купол диафрагмы

и не превышающего 4 см ширины. При наполнении толстого кишечника, поперечн.-ободочная несколько расширена, селезеночная петля ее лежит над диафрагмой, нисходящая петля толстой кишки находится вснавшемся состоянии. На уровне диафрагмы ясно видна перетяжка всех входящих органов, образованная вследствие сдавления последних в грыжевых воротах (схема № 2).

Схема № 1                                                      Схема № 2

Рентгенологический диагноз: левост. диафрагмальная грыжа с выпадением желудка и толстого кишечника.

5-й случай. Больной Г-ев, 19 лет, рабочий-слесарь. При рентгеноскопии: в латерально-заднем отделе левого купола диафрагмы значительный дефект, в который выпячивается селезеночный угол толстой кишки, раздутой газом, на фоне которого отчетливо видны гаустры. Выпячивание достигает 4 ребра.

Диагноз—левосторон. диафрагмальная грыжа с большими грыжевыми воротами относится очевидно к врожденным грыжам.

6-ой случай. Больной А-мов Ф., 25 лет. В мае 1931 года получил большую ножевую рану в левый бок с выпадением кишечника. Лежал около месяца в больнице. Обратился к врачам по поводу болей в области левого подреберья и постоянных запоров, которые появились после перенесенного ранения.

Рентгеноскопия. Левое нижнее легочное поле занято швартами, в толще которых видны просветления—гаустры кишечника с газом. В дистальной части 11 ребра имеется дефект. При наполнении кишечника контрастной массой последняя выполнила поперечно-ободочную кишку, значительно расширенную в левой своей половине, и частично селезеночную петлю, лежащую, очевидно, над диафрагмой и проецирующуюся на указанные шварты нижнего легочного поля.

Рентгенологическое заключение: диафрагмальная грыжа с выпадением части толстого кишечника.

7-ой случай. П-ов Ал., 45 лет. Прислан в Рентгенологический институт для просвечивания желудка с подозрением на язву. Больным себя считает с 1924 года, когда ври сбрасывании снега с крыши поскользнулся и упал с 8-метрог.ой высоты на ноги. Лежал недели 3 в больнице, была рвота и кровохаркание. В данное время обратился с мучающими его болями в левом подреберье, наступающими после еды, отдающими в левое плечо. При рентгеноскопии верхняя треть желудка с кардиальным расширением отрезка пищевода и селезеночным углом толст, кишечника лежат над диафрагмой, купол которой плохо дифѳренцируѳтся, но в различных проекциях видна его уплощенность. Отчетливо виден желудочный пузырь, доходящий до 3 ребра. Рентгенологический диагноз—левостор. д. г. с выхождением в грудную полость желудка и селезеночной петли.

Выводы.

1. Д. г. безусловно не являются редкостью. Однако, отсутствие характерных клинических симптомов, недооценка травматических моментов в анамнезе и выпадение из поля зрения исследующего врача этой не столь уже редкой патологической формы зачастую не приводят клиницистов к правильному распознаванию или к своевременному использованию рентгенологического исследования.

2.Рентгеновское исследование при наличии д. г. играет решающую роль, но требует от исследующего рентгенолога основательных знаний патогенеза диафрагмальных грыж и опыта в трактовке своебразной и зачастую очень сложной картины перемещения брюшных органов в грудную.

3.Рентгеновское исследование больных с д г. в Тренделенбурговском положении много способствовало нам в установлении диагноза, помогало определению содержимого грыжи, грыжевых ворот, состояния купола диафрагмы, что побуждает нас рекомендовать применение Тренделенбурговского положения.

4. Во всех наших случаях с выпадением желудка или его части в грудную полость мы наблюдали деформацию пилорического отдела и бульбуса, которые вырисовывались подтянутыми вверх, вытянутыми в длину и суженными. Эти изменения мы склонны считать характерными для выпадения желудка в грудную полость.

5. Длительное наблюдение над больными с д. г. (случай 1-й и 3-й) дают нам право полагать, что в ряде случаев с течением времени грыжевые ворота расширяются, что в свою очередь облегчает продвижение пищевых и каловых масс через выпавшие и деформированные желудок и кишечник и ведет к уменьшению субъективных ощущений больных.

Из хирургической клиники Казанского государственного института усовершенствования врачей им, В. И. Ленина (директор доц. Ю. А. Ратнер).