On the issue of twin tubal pregnancy (graviditas tubaria bilateralis)

Full Text

Въ весьма интересной въ научномъ отношеніи и практически очень важной главѣ акушерства о внѣматочной беременности вопросъ о двойняхъ занимаетъ не послѣднее мѣсто. Ему посвящено нѣсколько обстоятельныхъ монографій (Schauta¹) Neugebauer’s.²), Gmeiner’a ³), Pool’s, п Robins’s ⁴), Jayle и Nandrot ⁵) а др.) и масса казуистическихъ сообщеній, которыми акушерская литература продолжаетъ пополняться до самаго послѣдняго времени. Этимъ я не хочу сказать, что двойни при эктопической беременности встрѣчаются особенно часто; напротивъ, онѣ встрѣчаются здѣсь не чаще, чѣмъ при graviditas intrauterina, и надо думать, что ста-тистическія данныя (Veit ⁶), Guzzoni ⁶), выведенныя для маточной двойничной беременности, до извѣстной степени, могутъ быть приняты и для эктопическихъ двойней. Слѣдуетъ только оговориться, что въ данномъ случаѣ рѣчь идетъ о случаяхъ дѣйствительной двойничной внѣматочной беременности, т. е. такой, при которой оба плодныхъ яйца явились продуктомъ одного и того же, а не разныхъ овуляціонпыхъ періодовъ. Дѣло въ томъ, что, какъ извѣстно, внѣматочная беременпость нерѣдко повторяется: беременность въ одной трубѣ прерывается, а послѣ того наступаетъ новая беременность,—въ другой или, рѣже, въ той же трубѣ,—которая, развиваясь одновременно или въ сравнительно короткій про-межутокъ времени послѣ перерыва первой, можетъ симулировать двойничную внѣматочную беременность. Такихъ случаевъ можно собрать изъ литературы очень много, такъ какъ, повторяю, рецидивирующая эктопическая беременность наблюдается сравнительно часто. Такъ, Welter⁷) (Гейдельбергъ) установилъ, что повторная трубная беременность наблюдалась въ 4,8% всѣхъ случаевъ внѣматочной беременности. Smith ⁸) на очень большомъ матеріалѣ (2998 случаевъ эктопической беременности) частоту рецидивирующей внѣматочной беременности опредѣляетъ въ 6%, Rosenstein въ 6%, Fraenkel ⁹)—даже въ 10п/п. Latzko ¹⁰ нашелъ, что изъ всѣхъ оперированныхъ имъ но поводу трубной беременности больныхъ 25и'о имѣли впослѣдствіи новую беременность, причемъ у 20% изъ нихъ беременность имѣла мѣсто въ другой трубѣ. Hofstetter¹¹) считаетъ % повторныхъ беременностей послѣ операціи внѣматочной беременности еще болѣе высокимъ, а именно, но его даннымъ изъ всѣхъ оперированныхъ но поводу внѣматочной беременности 55,5% имѣли новую беременность, причемъ десятая часть (5,5%)— снова эктопическую. Понятно, что многіе изъ этихъ случаевъ могли дать поводъ заподозрить двойничную эктопическую беременность тамъ, гдѣ ея собственно не было, и не удивительно, что число описанныхъ въ литературѣ случаевъ двойничной внѣматочной беременности значительно больше ихъ дѣйствительнаго числа.
Werth ¹²) всѣ возможные случаи двойничной внѣматочной беременности сводитъ къ тремъ формамъ, изъ которыхъ самою частою является та, гдѣ одинъ плодъ находится въ маткѣ, а другой развивается эктопически. Neugebauer ²) въ 1907 г. собралъ 171 случай одновременнаго существованія маточной и внѣматочной беременностей. Gmeiner ³) довелъ эго число до 190 случаевъ, а съ опубликованными позже случаями {Ивановскій ¹³). Nebesky ¹⁴), Lucy ¹⁵), Stolz ¹⁶), Barrio¹⁷), Center ¹⁸), Haim ¹⁹), NLacfarlane²⁰) и др.) статистика этой формы двойничной внѣматочной беременности обнимаетъ почти 200 случаевъ Болѣе рѣдкою формою двойничной эктопической беременности является та, при которой оба плода находятся въ одной трубѣ. Schauta ¹)’ (1903) собралъ 19 такихъ случаевъ. Новѣйшая статистика РооГя и Robins's. ⁴) обнимаетъ 28 подобныхъ случаевъ. Наконецъ, самою рѣдкою формою двойничной внѣматочной беременности является третья, при которой обѣ трубы содержатъ по одному плоду, причемъ беременность въ обѣихъ трубахъ не только развивалась, по и возникла одновременно. Jayle и Nandrot ⁵), па основаніи собраннаго ими ма-теріала (29 случаевъ), пришли даже къ заключенію, что во всѣхъ случаяхъ подобнаго рода беременность явилась результатомъ зачатія въ разные овуляціонные періоды, отстоящіе другъ отъ друга на промежутокъ времени пе болѣе года. Вопреки такому взгляду слѣдуетъ, однако, признать, что въ литературѣ имѣются и случаи несомнѣнной graviditatis tubariae bilateralis. Labhardt²¹) въ 1906 г. собралъ 7 достовѣрныхъ случаевъ этого рода; въ настоящее время, какъ увидимъ ниже, число случаевъ, гдѣ достовѣрность graviditatis tubariae bilateralis стоитъ внѣ всякаго сомнѣнія, равняется 9. Если сюда присоединить еще нѣсколько случаевъ (6) одновременной двусторонней трубной беременности, которые являются не вполнѣ доказательными, или во всякомъ случаѣ не стоящими внѣ всякаго сомнѣнія, то этимъ и будетъ исчерпана вся казуистика данной формы.
Прежде чѣмъ перейти къ разбору случаевъ двойничной внѣматочной беременности въ обѣихъ трубахъ, я позволю себѣ привести здѣсь случай подобнаго рода, наблюдавшійся въ 1911 году въ Казанской акушерско-гинекологической клиникѣ проф. В. С. Груздева^*
Больная 24л., замужняя, вышла замужъ на 18 мъ году, рожала 3 раза, послѣдній разъ на 21-м!. году; первые двои родовъ были срочные, правильные, послѣдніе преждевременные; вскорѣ; послѣ вторыхъ родовъ больная замѣтила у себя выпаденіе влагалища; послѣ третьихъ она перенесла какое-то пуэрперальное заболѣваніе. Въ первый разъ паціентка поступила въ Казанскую акушерско-гинекологическую клинику въ мартѣ 1009 года по поводу выпаденія рукава и опущенія матки. Тогда ей были сдѣланы: colporrhaphia anterior, colpoperineorrhapliia et ventrofixatio uteri съ разрѣзомъ брюшныхъ стѣнокъ по I’fnnnenstiti’a. Послѣ операціи больная чувствовала себя хорошо. Menses приходили правильно, черезъ 4 недѣли, по 3—4 дня. Съ половины ноября 1910 года регулы прекратились, послѣ чего, спустя 7 недѣль, у больной развились острыя боли въ правомъ боку. Приглашенные врачи распознали аппендицитъ и назначили соотвѣтствующее леченіе (неоперативное;. Несмотря па то, боли продолжались, а черезъ недѣлю, т. е. всего черезъ 2 мѣсяца послѣ послѣднихъ регулъ, у больной началось кровотеченіе, продолжавшееся около 2 недѣль. Тогда опа обратиласъ за помощью въ амбулаторію Казанской акушерско-гинекологической клиники, гдѣ З/п 1911 года, при изслѣдованіи, у ней было найдено слѣдующее: матка въ anteversio, немного увеличена; въ заднемъ Douglas' овомъ карманѣ напряженная, какъ-бы хрустящая при сдавливаніи опухоль, интимно примыкающая болѣе къ правому углу матки. Распознана прервавшаяся graviditas tubaria dextra, и больной назначены: покой, ледъ на животъ, опій въ суппозиторіяхъ, клизмы. Подъ вліяніемъ этихъ мѣръ боли стихли, хотя кровотеченіе совершенно не прекращалось. 20/п новый приступъ болей въ животѣ, заставившій больную па другой день лечь въ клинику.
Изслѣдованіе при поступленіи дало слѣдующую картину: блѣдная, истощенная женщина; f слегка лихорадочная (до 38° по вечерамъ;, пульсъ до 116; животъ вздутъ, сильно болѣзпененъ; при перкуссіи въ нижней части живота тупой тонъ, болѣе справа; матка въ anteversio, смѣщена нѣсколько кверху и кпереди, увеличена, наружный зѣвъ пропускаетъ конецъ указательнаго пальца; задній сводъ сильно выпяченъ туго-эластической опухолью, занимавшею весь малый тазъ, выше заходящею справа, но слѣва болѣе болѣзненною.
Въ клиникѣ больная первые 10 дней находилась подъ, наблюденіемъ, причемъ изъ лечебныхъ мѣръ примѣнялись: покой, ледъ на животъ, опій. Т° за эти 10 дней колебалась отъ 37 ио утрамъ до 38—38,1° по вечерамъ, пульсъ сталъ мною заимствованы анамнестическія данныя и исторія болѣзни оперированной больной.
нѣсколько рѣже, кровотеченіе ослабѣло, боли сдѣлались легче, но опухоль осталась in statu quo, даже какъ будто слегка увеличилась слѣва.
Операція ироф. Л. С. Груздевъ) была сдѣлана 5'ш, т. е. черезъ 3‘/а мѣс. послѣ окончанія послѣднихъ правильных !, регулъ у больной, подъ хлороформнымъ наркозомъ. Первоначально предполагалось ее выполниь per colpotomiam posteriorem, но, когда операторъ проникъ въ полость таза, то встрѣтилъ здѣсь настолько сложныя отношенія и получилъ такое неудержимое кровотеченіе, что ему пришлось, затампопировавъ задній Pouylas'nn карманъ, перейти па лапаротомію. Разрѣзавъ брюшную стѣнку по бѣлой линіи, ироф. Грузд вь удалилъ изъ полости малаго таза наполнявшіе се кровяные сгустки, смѣшанные съ жидкою кровью причемъ среди нихъ былъ найденъ свободно лежавшій плодъ около 7'6, сайт, длиною. Послѣ этого операторъ удалилъ обѣ трубы, оставивъ яичники, затѣмъ резецировалъ утолщенный п окутанный воспалительными перемычками червеобразный отростокъ, произвелъ окончательный туалетъ брюшной полости, прихватилъ матку къ передней брюшной стѣнкѣ двумя кэтгутовыми швами и, заложивъ дренажъ въ задній Douglas'от карманъ, закончилъ операцію.
Въ концѣ послѣдней пульсъ у больной участился до 1-40 ударовъ въ минуту и на этой частотѣ держался первый день послѣ: операціи, по уже со 2-го дня сердечная дѣятельность стала выравниваться, и больная выздоровѣла безъ какихълибо дальнѣйшихъ осложненій.
Удаленная правая труба (см. рис. 1) по своему наружному виду имѣла форму колокола, причемъ на свободномъ широкомъ копцѣ ея помѣщалось плодовмѣстилище съ хорошо сформированной плацентой.

Рисунок

Другой копецъ трубы, маточный, приблизительно на протяженіи 4 сайт, отъ угла матки, ничего особеннаго не представлялъ за исключеніемъ развѣ замѣтнаго уже па глазъ утолщенія стѣнокъ. Плодный мѣшокъ по величинѣ соотвѣтствовалъ головкѣ G-мѣсячнаго плода. Остав
іпаяся и видимая на рис. часть илодо вмѣстилища имѣла размѣры б'Дхб'/г сайт., была выполнена, помимо плаценты, сгустками, причемъ разрывы ткани представлялись здѣсь настолько значительными, что ихъ слѣдуетъ признать скорѣе за искусственныя поврежденія при неудавшейся кольнотоміи. Найденный среди сгустковъ плодъ принадлежалъ несомнѣнно правой трубѣ, какъ это можно было видѣть, возстанавливая связь пуповины съ отрѣзкомъ ея, оставшимся на плацентѣ. Плодъ имѣлъ въ длину около 7*/, сайт., былъ хорошо сформированъ и настолько развитъ, что можно было безъ особаго труда опредѣлить его полъ (мужской;. По-видимому, плодъ умеръ еще до операціи, какъ объ етомъ можно судить по замѣтнымъ слѣдамъ сморщиванія.
Для микроскопическаго изслѣдованія правой трубы были взяты кусочки изъ различныхъ частей плодовмѣстилища, а равнымъ образомъ изъ разныхъ частей свободной отъ плодовмѣстплища части трубы. Кусочки были уплотнены въ жидкости Воиіп'л, обработаны алкоголемъ и залиты частью въ целлоидинъ, частью въ параффииъ; приготовленные изъ кусочковъ срѣзы окрашивались или гэматоксилинъ—эозиномъ, или по способу ran (тіезоп’а,.
Изученіе этихъ срѣзовъ обнаружило присутствіе въ правой трубѣ хорошо выраженныхъ ворсинъ со всѣми ихъ составными частями. Глубокій слой эпителія, сидѣвшій непосредственно на соединительио-ткаииой стромѣ ворсинъ, состоялъ изъ довольно крупныхъ клѣтокъ, круглой или овальной формы, съ совершенно иеокрашнвавшейея прозрачной протоплазмой, въ которой находилось круглое или овальной формы пузырчатое ядро (клѣточный слой Langhans’). ТлиьуЪімю’овскія клѣтки не на всѣхъ, однако, ворсинахъ окружали периферію послѣднихъ въ видѣ непрерывнаго слоя; на многихъ изъ нихъ онѣ замѣтно уплощались, принимали веретенообразную формуй мѣстами совершенію пропадали. Кнаружи отъ Langhans'овскаго слоя лежалъ па всѣхъ ворсинахъ синцитій въ видѣ однородной гомогенной массы съ многочисленными ядрами Строма ворсинъ состояла изъ молодой соединительной ткани съ хорошо сохранившимися сосудами. Ворсинки довольно тѣсно прилегаютъ другъ къ другу п только на периферіи глодовмѣстилпща были значительно разрѣжены. Слѣдуетъ, впрочем!., отмѣтить, что онѣ не вездѣ имѣли только что описанный нормальный видъ,—мѣстами онѣ носили слѣды начинающейся дегенераціи; по крайней мѣрѣ; въ стромѣ ихъ можно было встрѣтить вытянутыя въ длину клѣтки, которыя придавали ей фиброзный характеръ. Мѣстами даже попадались ворсины съ гіалиново-перерожденной стромой, однако такихъ было очень мало, подавляющее же большинство ворсинъ имѣло нормальное строеніе.
Что касается самой стѣнки трубы, то въ окружности плодовмѣстилища мышечные ся элементы находились въ ограниченномъ количествѣ, децидуальная реакція здѣсь отсутствовала; наоборотъ, въ той части трубы, гдѣ отсутствовало влодовмѣстплище, можно было встрѣтить, правда, далеко не па всемъ протяженіи, крупныя, хорошо контурпрующіяся клѣтки ст. мутной протоплазмой, овальнымъ ядромъ и т. д.,—словомъ, настоящія децидуальныя клѣтки. Мускулатура въ описываемой части трубы была ясно гипертрофирована. Мѣстами стѣнка трубы носила слѣды дегенеративпыхъ процессовъ: соединительная ткань была гіалиново перерождена, въ мышечной встрѣчались признаки коагуляціоннаго некроза. Въ этихъ мѣстахъ можно было ясно видѣть Nitabuch’dsmifi слой (canalisirtes Fibrin), причемъ фибринная полоска шла далеко по направленію къ периферіи трубы, приближаясь къ самой брюшинѣ. Здѣсь же можно было встрѣтить многоядерныя протоплазматическія образованія, которыя по своему виду напоминали оторвавшіяся утолщенія синцитія (синцитіальные гиганты). Такимъ образомъ, судя по величинѣ плода, строенію плаценты и микроскопическимъ особенностямъ эпителіальнаго покрова ворсинъ, можно думать, что беременность въ правой трубѣ дошла приблизительно до 3 мѣсяца, прервавшись, вѣроятно, незадолго до момента операціи.
Лѣвая труба (рис. 2) отъ маточнаго конца начиналась конусообразнымъ утолщеніемъ, причемъ длинникъ сохранившейся ея части равнялся 5 сайт., а наибольшій поперечникъ—31 сайт.

Рисунок 2

Просвѣтъ трубы былъ выполненъ кровянымъ сверткомъ, который выдавался изъ ея разорваннаго абдоминальнаго конца. Какихълибо частей плоднаго яйца при макроскопическомъ осмотрѣ трубы и ея содержимаго найдено пе было.
Па микроскопическихъ срѣзахъ, которые были приготовлены такъ же, какъ это описано выше, относительно правой трубы, послѣ долгихъ усилій были пайдецессъ некротизаціи ворсинъ въ лѣвой трубѣ можно было прослѣдить подъ микроскопомъ шагъ за шагомъ. Уже въ ны мною типичныя ворсины. Такимъ образомъ наличность беременности и въ этой трубѣ стояла внѣ сомнѣнія. Найденныя въ лѣвой трубѣ ворсинки содержались, однако, совершенно иначе, чѣмъ находившіяся въ правой трубѣ. Ворсинки съ сохранившимся покровомъ, т. е. съ синцитіемъ и слоемъ ХнпЛапз’овскихъ клѣтокъ, имѣлись только на ограниченномъ участкѣ трубы, который лежалъ ближе къ маточному концу ея. Здѣсь стѣнка трубы имѣла болѣе иля менѣе нормальное строеніе, почему и ворсинки находились, повидимому, въ лучшихъ условіяхъ питанія. Хорошо сохранившіяся ворсины составляли, въ общей массѣ, однако, почти единичныя исключенія, громадное же большинство ихъ представляло простой остовъ, лишенный эпителія и состоявшій изъ одной гіалиново перерожденной стромы. Проворсинахъ, заложенныхъ въ самой медіальной части плодовмѣстилнща, несмотря на ясно обособленный синцитіальный слой и хорошо выраженный слой Л'іпіу/шаз’овскихъ клѣтокъ, можно было замѣтить слѣды начинающейся дегенераціи: строма этихъ ворсинъ въ изобиліи была наполнена клѣточными элементами, которые имѣли вытянутую веретенообразную форму и мѣстами распадались на фибриллы, образуя настоящую фиброзную ткань. Дальнѣйшія измѣненія ворсинъ заключались въ гіалиновомъ перерожденіи ихъ стромы, а затѣмъ послѣдовательно дѣло доходило и до полнаго некроза. Въ некротизирующихся ворсинкахъ строма представлялась однородной, гомогенной; въ нѣкоторыхъ ворсинахъ въ стромѣ можно было еще встрѣтить вкрапленныя ядра» но въ концѣ концовъ исчезали и эти послѣднія.
Эпителіальный покровъ ворсинъ въ данномъ случаѣ оказался претерпѣвшимъ соотвѣтствующія измѣненія. Прежде всего, повидимому, подвергался имъ синцитій; при распаденія синцитіальныхъ элементовъ выпадалъ пигментъ, который обращался въ комочки съ заключенными въ нихъ ядрами, послѣ чего лишенныя ядеръ глыбки пигмента разсасывались грануляціонной тканью. Въ нѣкоторыхъ ворсинахъ процессъ некротизаціи начинался, впрочемъ, какъ будто въ области Лапу/Ігвмя’овскаго сдоя и уже отсюда распространялся на элементы послѣдняго и на синцитій. Процесъ заканчивался коагуляціоннымъ некрозомъ, причемъ въ окружности такихъ участковъ особенно ясно выступалъ слой Hitabuch (canalisirtes Vibrin,—названіе, которое Steffek предлагаетъ замѣнить просто—«некротической массой»). Въ конечномъ результатѣ всѣхъ описанныхъ процессовъ получался полный некрозъ ворсинки: послѣдняя теряла опредѣленное строеніе, отъ нея оставалась одна гіалиново-перерожденная строма безъ всякаго слѣда ядеръ,—оставался только остовъ ворсинки («тѣньворсипы). Децидуальная реакція въ лѣвой трубѣ хорошо была выражена въ тѣхъ же мѣстахъ, гдѣ найдены были и хорошо сохранившіяся ворсины, т. е. въ участкахъ трубы, расположенныхъ ближе къ маточному копцу.
Такимъ образомъ, на основаніи данныхъ микроскопическаго изслѣдованія удаленныхъ при операціи трубъ можно съ несомнѣнностью установить въ разбираемомъ случаѣ наличность двусторонней трубной беременпости и не менѣе положительно можно думать, что беременность въ той и другой трубѣ началась одновременно, причемъ въ лѣвой трубѣ она прервалась раньше, чѣмъ въ правой, гдѣ она дошла до 3-го мѣсяца.
Подобныхъ же несомнѣнныхъ случаевъ двойничной трубной беременности я могъ собрать изъ литературы 9, краткія свѣдѣнія о которыхъ и позволю себѣ привести сейчасъ.
1) Случай ЖеНЛ’а (1894 г. ) ¹²). Больная поступила съ явленіями кровотеченія и болями. При изслѣдованіи матка найдена увеличенною, лежащею спереди и больше слѣва. Въ заднемъ Dougla't мягкая припухлость. Laparotoinia. Въ полости живота—свернувшаяся темная кровь. Правая труба въ своей ампу.іляр. ной части растянута до размѣровъ гусинаго яйца. Плодное яйцо, величиною въ куриное, содержало плодъ въ 3,2 санти, длиною. Сзади и слѣва отъ матки ампуллярпая часть трубной опухоли была погружена въ haematocele. Въ заднемъ Douffl'.is'i—старые свертки крови; между послѣдними находился плодный мѣшокъ, въ которомъ встрѣченъ плодъ и найдены ворсины. Въ каждомъ яичникѣ оказалось по corpus luteum.
2) Случай Kristinui'a. (1902 г.) ²²). Больная 30 л., Ѵ-рага, причемъ въ четырехъ случаяхъ беременность кончилась срочными родами, а въ одномъ—абортомъ 7 недѣль. Послѣдніе роды были полгода тому назадъ. Въ послѣродовомъ періодѣ замѣчены сильныя бѣли. Menses отсутствуютъ три мѣсяца. Приблизительно мѣсяцъ тому назадъ у больной появилось кровотеченіе, которое сначала было похоже на менструацію. Па второй день кровотеченіе усилилось, появились тошнота и головокруженіе, стали отходить какіе-то кусочки,—словомъ получилась картина, напоминавшая выкидышъ. Въ ближайшіе дни кровотеченіе прекратилось, и больная оставила постель, принявшись за обычную работу. Приблизительно черезъ двѣ недѣли послѣ этого кровотеченія, однако, появилось повое. Приглашенный врачъ діагноза не поставилъ. Вскорѣ съ больной сдѣлался обморокъ, послѣ котораго она была направлена въ больницу, гдѣ діагносгицировапа graviditas tubaria rupta. Черезъ нѣсколько дней больная настолько оправилась, что могла встать; въ виду оставшихся постоянныхъ болей въ крестцѣ и прямой кишкѣ опа согласилась, однако, па операцію. При изслѣдованіи, передъ этою послѣднею, матка найдена увеличенною, выдававшеюся надъ симфизомъ пальца па 4; сзади матки, больше слѣва, опредѣлялась опухоль мягкой консистенціи, пастозная, величиною въ два кулака. Пробная пункція черезъ задній сводъ дала кровь. Laparotomia. Въ брюшной полости—частію жидкая, частію свернувшаяся кровь. Въ заднемъ Douglas'i—заматочпая кровяная опухоль величиною съ мужской кулакъ, нахо-дившаяся въ связи еъ лѣвой трубой. Въ послѣдней, приблизительно въ концѣ ея абдоминальнаго отверстія, находился свѣжій разрывъ, причемъ, повидимому, нѣсколько недѣль тому назадъ здѣсь имѣлъ мѣсто полный тубарный абортъ съ образованіемъ haematocele. Лѣвая труба была удалена вмѣстѣ съ яичникомъ. Правая труба оказалась въ такомъ состояніи, что возникло предположеніе п объ ея беременности, почему эта труба и правый яичникъ были также резецированы. Часть haematocele, спаянная съ тонкими кишками, оставлена. Дренажъ по Мікиlicz'y. Выздоровленіе. Въ правой трубѣ (гэматосальпинксъ) микроскопически доказаны были плодовые элементы. Въ лѣвой трубѣ съ несомнѣнностью ворсины не были установлены, но найдены клѣтки Langhans’s, и сипцитій.
3) Случай L'ibhardt’s (.1006 г.) ²¹). Больная 29 л., пять лѣтъ тому назадъ имѣла нормальные роды, а годъ назадъ—7-недѣлыіый выкидышъ. Послѣднія мѣсячныя были два мѣсяца назадъ. Приблизительно за недѣлю до поступленія въ госпиталь у больной внезапно появилось обморочное состояніе съ болями въ боку. Черезъ недѣлю обморокъ повторился, появились тошнота и рвота. Вечеромъ того дня, когда паціентка принята въ госпиталь, наблюдался еще обморокъ. При изслѣдованіи, больная очень блѣдна, пульсъ 120, слабаго наполненія. Въ нижней части живота имѣется притупленіе. Матка лежитъ впереди, нѣсколько мягка, увеличена; наружный зѣвъ закрытъ. Справа и сзади отъ матки прощупывается мягковатая опухоль. Діагнозъ: graviditas tubaria dextra rupta. Чревосѣченіе. Въ полости живота—масса крови частію свернувшейся. Иа абдоминальномъ концѣ правой трубы обнаружено утолщеніе величиною съ голубиное яйцо, абдоминальное отверстіе трубы было расширено, изъ него торчалъ кровяной сгустокъ съ частями плоднаго яйца. Резекція трубы вмѣстѣ съ частью яичника, содержавшаго corpus luteum. При осмотрѣ лѣвой трубы были найдены такія же отношенія, какъ и въ правой трубѣ, только отверстіе трубы было надорвано. Труба вмѣстѣ съ частью яичника, содержавшаго corpus luteum, также резецированы. Въ виду тяжелаго положенія больной (отсутствіе пульса, широкіе зрачки) операцію пришлось быстро кончить. Въ первые дни послѣопераціоннаго періода t° доходила до 39,2, потомъ—гладкое выздоровленіе. При изслѣдованіи, въ лѣвой трубѣ обнаруженъ внутренній разрывъ плодовмѣсти.тища (трубный абортъ), причемъ яйцо оказалось сидѣвшимъ въ трубномъ павильонѣ. Плодъ не былъ найденъ. Микроскопически были доказаны элементы беременности. Лѣвая труба, также расширенная въ своемъ наружномъ копцѣ, въ области абдоминальнаго отверстія была разорвана. Па мѣстѣ разрыва помѣщался кровяной сгустокъ, яйцо же, повидимому, попало въ полость живота. Въ виду тяжелаго состоянія оперируемой искать его не прнпиось. Въ стѣнкѣ трубы, при усиленныхъ попыткахъ, удалось микроскоиически доказать присутствіе ворсинъ ст. ясно выраженнымъ Хагуаповскимъ сдоемъ. Синцитіальные элементы наблюдались иевездѣ, хотя на отдѣльныхъ мѣстахъ они выступали вполнѣ отчетливо.
4) Случай Бѣляева (1907 г.) ²³). Больная 28 л. поступила съ жалобами на схваткообразныя боли въ животѣ. Отъ природы половая сфера нормальна. Па 20-мъ году паціентка имѣла срочные роды, послѣ которыхъ она болѣла около мѣсяца, потомъ оправилась, но и до послѣдняго времени чувствовала временами обострявшіяся боли внизу живота. Бѣлей не было. Menses отсутствуютъ два мѣсяца. При изслѣдованіи, животъ вздутъ, болѣзнененъ внизу и справа; маіка нѣсколько увеличена, мягковата, отклонена впередъ и влѣво; наружный зѣвъ закрытъ; справа и сзади матки имѣется опухоль величиною съ гусиное яйцо, мягковатой консистенціи, безъ ясныхъ границъ, почти неподвижная. Черезъ 10 дней послѣ поступленія въ больницу у больной при сильныхъ боляхъ появились кровянистыя отдѣленія, причемъ выдѣлились два кусочка ткани, которая подъ микроскопомъ оказалась децидуальной. Чревосѣченіе. Sub operatione найдено слѣдующее: правая труба, равномѣрно утолщенная, была погружена своимъ концомъ въ наполненный кровью задній DOW/M.T’OBB карманъ и одновременно срощепа съ измѣненнымъ червообразнымъ отросткомъ. Вея эта сросшаяся, почти неподвижная, масса была покрыта сальникомъ, приросшимъ кромѣ того къ пузырю и дну маткн. Лѣвая труба также равномѣрно утолщенная, съ шаровиднымъ вздутіемъ на своемъ концѣ, была подвижна, безъ срощеній. Резецированы: сальникъ (частично), appendix, обѣ тру бы и правый яичникъ. Дренажъ черезъ задній сводъ. Брюшная полость закрыт: наглухо. Выздоровленіе. Макроскопическое обслѣдованіе удаленныхъ частей обиа ружило въ обѣихъ трубахъ одинаковой величины плодные мѣшки съ заключении ми въ нихъ зародышами. Въ правомъ яичникѣ—corpus luteum verum. Микроскопическое изслѣдованіе подтвердило наличность беременности въ обѣихъ трубахъ Въ правой трубѣ были замѣтно выражены дегенеративныя измѣненія продуктов': беременности. Но мнѣнію автора, въ этомъ случаѣ имѣла мѣсто одновременна: двусторонняя трубная беременность, явившаяся результатомъ оплодотворенія двухъ яицъ въ одинъ овуляціоиный періодъ.
5) Случай Зйзвтапѣ'л (1909 г.) ²⁴). Больная 30 л., ІѴ-рага. Всѣ беременности кончились срочными родами, изъ которыхъ послѣдніе были 3 года тому назадъ. Metises отсутствуютъ болѣе І’/2 мѣсяцевъ. Внезапно появились сильныя боли въ правой сторонѣ, которыя заставили паціентку лечь въ постель. Приглашенный врачъ заподозрилъ абортъ. Послѣ впрыскиванія морфія боли нѣсколько утихли, но въ ближайшіе затѣмъ дни опять настолько усилились, что пришлось снова вызвать врача. Одновременно появились кровянистыя выдѣленія изъ влагалища. На этотъ разъ врачъ при изслѣдованіи коистатироталъ внѣматочную беременность и направилъ паціентку въ больницу. Здѣсь при наружномъ изслѣдованіи правая нижняя половица живота была найдена чувствительною къ давленію, причемъ въ этой области обнаружено ясное притупленіе звука. При внимательномъ изслѣдо-ваніи найдено слѣдующее: маточный зѣвъ нѣсколько открытъ, пропускаетъ верхушку указательнаго пальца; матка увеличена но своимъ размѣрамъ; задній Louglas справа, въ срединѣ и нѣсколько меньше слѣва выполненъ массой тѣстоватой консистенціи. Діагнозъ: liaematocele, graviditas extrauterina lateris dextri rupta. Консервативное леченіе. Черезъ 10 дней паціентка, несмотря на предписанный покой, встала п сѣла па стулъ. Уже послѣ первыхъ шаговъ у пей появились сильныя боли слѣва. Дежурный врачъ констатировалъ повое кровотеченіе. Laparotomia. Вт. брюшной полости—масса частію кровяныхъ сгустковъ, частію жидкой крови. Лѣвая труба, абдоминальный конецъ кот. рой кровоточилъ, была удалена вмѣстѣ съ яичникомъ. Прп этомъ случайно было замѣчено, что и въ правой трубѣ средняя часть увеличена до размѣровъ куринаго яйца, абдоминальный конецъ ея расширенъ. Труба эта также резецирована. Брюшная полость закрыта наглухо. Выздоровленіе. При макроскопическомъ изслѣдованіи удаленныхъ частей оказалось, что въ лѣвой трубѣ, па ея абдоминальномъ копцѣ, имѣлся наружный разрывъ плодовмѣстплиша, въ праной же—внутренній разрывъ послѣдняго. Микроскопическаго изслѣдованія правой трубы не было сдѣлано, такъ какъ діагнозъ аборта былъ внѣ сомнѣнія. Лѣвая труба была изслѣдована микроскопически, причемъ на первыхъ порахъ не было найдено ворсинъ и только, при усиленныхъ попыткахъ, пода, конецъ изслѣдованія въ кровяныхъ сгусткахъ были найдены 2—3 ворсинки.
6) Случай Findley (1910 г.)²⁵ . Авторъ считаетъ свой случай 9-мъ во всей литературѣ. Прп лапаротомія въ одной трубѣ былъ констатированъ разрывъ, въ другой—абортъ, происшедшіе, повидимому, одновременно. До операціи—сильное кровотеченіе и обпіій перитонитъ. Оба яичника мелкокиетовпдію перерождены. Резекція обѣихъ трубъ. Дренажъ. Смерть отъ перитонита. Подъ микроскопом! были обнаружены ворсинки и decidaa въ обѣихъ трубахъ, плодовъ же найдено не было.
7» Случай ТРшхРа (1911 г.) ²⁶ ) Больная 33 л., пмѣла 2 выкидыша, причемъ послѣ послѣдняго перенесла какое-то септическое заболѣваніе. При операціи найдены: справа—прервавшаяся трубная беременность, слѣва—прогрессирующая внѣматочная беременность. Микроскопическое изслѣдованіе подтвердило наличность двухсторонней трубной беременности.
8) Случай Launay et Sequinot (19.1 г-) ²⁷). Случай этотъ можно считать иніспт’омъ во всей литературѣ. Больная дб л., ранѣе совершенно здоровая женщи-' па. нерожавшая, принята съ явленіями аппендицита. Распознана прервавшаяся внѣматочная беременность. Чревосѣченіе. При операціи слѣва была найдена одиночная внѣматочная беременность съ разрывомъ трубы (въ послѣдней—плодъ и плацента), въ правой же трубѣ оказались два плода съ общей плацентой. Всѣ плоды были одного возраста,—приблизительно по 13 см. длиной. Падвлагалищиая ампутація матки съ дренажемъ малаго таза. Выздоровленіе.
9) Случай d aiidsoWa. (1912 г.)²⁸. Больная 30 л., ИІ-рага, имѣла 2 срочныхъ родовъ и абортъ Menses отсутствуютъ 1 '/s мѣс. За четыре дня до приглашенія автора къ больной, у послѣдней внезапно появились сильнѣйшія боли во всемъ животѣ, главнымъ образомъ справз, а также рвота, головокруженіе и обмороки. Песмотря па покойное положеніе, опій и согрѣвающій компрессъ, улучшенія не наступило При своемъ первомъ посѣщеніи 1). нашелъ больпуго въ очень тяжеломъ состояніи (t° 38,8“, пульсъ 140. животъ вздутъ, растянута). Комбинированнаго изслѣдованія сдѣлать не удалось, при вагинальномъ въ заднемъ сводѣ была найдена диффузная припухлость. Распознана graviditas tubaria rupta. Laparotomia. Въ брюшной полости свѣжая кровь и свернувшаяся старая. Лѣвая труба утолщена и въ одномъ отдѣлѣ растянута до величины небольшого грецкаго орѣха. Труба удалена вмѣстѣ съ яичникомъ. При закрытіи брюшной полости появилось кровотеченіе изъ задняго Doufjlas’u. Источникомъ его оказался разрывъ наружной трети правой трубы, которая была утолщена до размѣровъ карандаша. Наружныя двѣ трети трубы были удалены, яичникъ оставленъ. Дренажъ черезъ задній сводъ. Брюшная полость закрыта наглухо. Больная, несмотря на повторнуюлапаротомію, умерла на -І-й день при явленіяхъ перитонита. Микроскопически была подтверждена беременность въ обѣихъ трубахъ.
Помимо приведенныхъ 9 случаевъ несомнѣнной двойничной трубной беременности въ литературѣ имѣется еще нѣсколько случаевъ, которые могутъ считаться бо.іѣе или менѣ? вѣроятными случаями этого рода.
Случаи эти слѣдующіе:
1) Случай Walter’d С1892 г.) ²⁹). Больная 29 лѣтъ, ѴІ-gravida. Menses были въ маѣ и іюнѣ. Въ концѣ іюля появилось кровотеченіе, боли внизу живота, болѣзненная дефекація. Въ началѣ августа слѣва отъ мтгки была констатирована опухоль величиною съ апельсинъ, мягкая, плохо коптурируемая Операція по вѣкоторымъ соображеніямъ больною отклонена. Въ февралѣ слѣдующаго года появилась опухоль справа отъ матки. Laparotomia. При операціи: слѣва былъ найденъ плодъ длиною въ 6 сайт., справа же плода не оказалось, но были обнаружены ворсины.
2) Случай Wein'cchter’a (1897 г.) ³⁰). По поводу доклада Shautі о двойничной беременности въ одной п той же трубѣ авторъ коротко сообщилъ исторію болѣзни оперированнаго имъ случая двухсторонней внѣматочной беременно.ти. Больная За лѣтъ, замужняя, обратилась въ клинику съ жалобами на кровотеченіе которое продолжалось у ней около 2 недѣль. Menses нѣтъ около 1'/г мѣсяцевъ. При изслѣдованіи была найдена флюктуирующая опухоль въ заднемъ Douylas’i, матка отклонена сильно впередъ, яичники не опредѣляются, кровянистыя выдѣленія изъ матки. Чревосѣченіе. Изъ Dawflus’b удалено больше литра кровя (сгустки ). Правая труба расширена, перфорирована и содержитъ кровяные сгустки. Труба удалена вмѣстѣ съ яичникомъ. Лѣвая труба по наружному виду похожа па правую и также удалена вмѣстѣ съ яичникомъ. Въ брюшную полость введенъ тампонъ. Въ послѣопераціонномъ періодѣ больная перенесла двухстороннюю пнеймопію. Выздоровленіе Микроскопическаго изслѣдованія не было сдѣлано. Въ стѣнкѣ правой трубы, ближе къ абдоминальному ея копцу, было найдено перфораціонное отверстіе величиною съ чечевицу. Лѣвая труба содержала па абдоминальномъ концѣ плодпый мѣшокъ съ маленькое яблоко величиною.
3) Случай Robini’a, (1901 г.) ³¹). Больная, IV-gravida, считала себг беременной одинъ мѣсяцъ, когда у нея наступили признаки разрыва трубы Черезъ 6 недѣль послѣ того была сдѣлана laparotomia, причемъ въ лѣвой трубѣ было найдено яйцо и кровь, правая же оказалась разорванною, причемъ изъ мѣста разрыва вышло яйцо, которое помѣщалось па задней стѣнкѣ въ видѣ угловатоваго образованія, спаяннаго съ брюшиной.
4) Случай Frederick’* (1901 г.) ²⁶). Больная 38 л., многорожавшая, явилась съ признаками прервавшейся внѣматочной беременности. При операціи брюшная полость была найдена полною сгустковъ. Обѣ трубы оказались разорвавшимися, по мнѣнію автора, одновременно. Къ сожалѣнію, авторъ не даетъ ни макро—,ни микроскопическаго изслѣдованія п не указываетъ срока беременности.
5) Случай Nibleе’я (1901 г.) ²⁷). Больная 23 л., Ѵ-рага. Послѣднія menses были 10 недѣль назадъ. При изслѣдованіи по обѣимъ сторонамъ матки были найдены опухоли мягкой консистенціи, плохо контурируюіціяся. Чревосѣченіе. Въ брюшной полости—свободная кровь. Правая труба разорвана, плодный мѣшокъ лежалъ свободно въ брюшной полости и по величинѣ соотвѣтствовалъ 8-10-недѣльной беременности. Лѣвая труба была также разорвана, изъ мѣста разрыва выходили ворсины. Разрывъ трубы произошелъ, по мнѣнію автора, одновременно.
6; Случай Burford’a, (1905 г.) ²⁷). Паціентка 33 л., Ц-рага, 12 лѣтъ тому назадъ имѣла нормальные роды, а два года—преждевременные и перенесла сальпингитъ. Послѣднія регулы задержались на мѣсяцъ. При изслѣдованіи была найдена опухоль съ лѣвой стороны матки, переходившая и на правую. Анамнезъ и клиническія явленія давали ясную картину внѣматочной беременности. При чревосѣченіи была обнаружена двойничная трубная беременности. Оба плода по размѣрамъ соотвѣтствовали одному и тому же возрасту (8 недѣль).
Такимъ образомъ въ литературѣ описано всего 15 случаевъ двойничной трубной беременности (9 случаевъ несомнѣнныхъ и 6 болѣе пли менѣе вѣроятныхъ). Нашъ случай долженъ считаться 16-мъ (10-мъ въ числѣ несомнѣнныхъ). Случаи другихъ авторовъ (Sarage’a ²⁹), Doran’а ²⁹), Рогѵап’а. ²⁹), Strauss’s. ³²), Rosner’s, ²¹), Nebesk’avo ¹⁴), Psaltofs ²³) и др.), въ число разбираемыхъ случаевъ настоящей двойничной беременности не должны включаться, такъ какъ всѣ они относятся къ категоріи болѣе или менѣе часто встрѣчающихся случаевъ повторной внѣматочной беременности.
Перехожу къ разбору приведенныхъ выше 16 случаевъ двойничной трубной беременности и прежде всего остановлюсь на возрастѣ больныхъ.
По возрасту разбираемыя больныя распредѣлялись такимъ образомъ:
Наша больная была въ возрастѣ 24 лѣтъ. Средній возрастъ больныхъ такимъ образомъ равняется 29 годамъ,—цыфра близкая къ тѣмъ, которыя даютъ различные авторы (Jwase 33), Runge 24), Какушкинъ 34) для возраста больныхъ съ внѣматочной беременностью вообще.
нашъ матеріалъ далъ слѣдующія цифры: изъ 13 больныхъ, относительно родовой дѣятельности которыхъ имѣются свѣдѣнія, совершенно ранѣе небеременнѣвшей была только одна больная, всѣ же остальныя оказались рожавшими, притомъ громадное большинство (11 женщинъ) были многорожавшія и только одна 1-рага. Другіе авторы, разбирая возрастъ больныхъ съ graviditas extrauterina, даютъ приблизительно такія же процентныя отношенія; такъ, Jwase ³³) % многорожавшихъ при эктопической беременности опредѣляетъ въ 86,8%, Runge ³⁴)—въ 85,5%, Ktistner—въ 89,2®/0, Martin ³⁵)—въ 89,9"/п. Другіе авторы впрочемъ даютъ меньшія цыфры—такъ папр., Fiedler ³⁴)—только 59,5%, Какушкинъ ³⁴)—60%. Изъ 13 больныхъ нашего матеріала четыре имѣли въ анамнезѣ абортъ, причемъ одна изъ нихъ абортировала 2 раза и ни разу не рожала въ срокъ. Интересно отмѣтить промежутокъ времени между послѣдней беременностью и началомъ эктопической беременности. Къ сожалѣнію, по данному вопросу имѣются свѣдѣнія только въ 5 случаяхъ, причемъ во всѣ'хъ этихъ случаяхъ наблюдалась болѣе или менѣе продолжительная пауза въ дѣторожденіи: въ 2 случаяхъ (одинъ изъ нихъ былъ нашъ) она равнялась 3 годамъ, въ одномъ—пяти, въ одномъ—8 и въ одномъ—12. Въ одномъ случаѣ, впрочемъ (случай Kristinas1 а, ²²), нормальные роды, пятые по счету, были только за полгода до внѣматочной беременности.
Въ тѣсной связи съ вопросомъ объ относительномъ безплодіи больныхъ съ двойничной эктопической беременностью стоитъ вопросъ о повышенной заболѣваемости такихъ больныхъ въ предшествующее время различными воспалительными процессами въ половой сферѣ. Мы только что видѣли, что изъ 13 больныхъ нашего матеріала 4 имѣли въ анамнезѣ абортъ, что, конечно, уже само по себѣ говоритъ за наличность заболѣванія эндометрія. Нѣкоторыя больныя (больныя Бѣляева ²³), Findley²⁵), Weinlechier’a³⁰) страдали воспаленіемъ яичниковъ. Больная Burford’s, страдала сальпингитомъ. Больная Ward's?*' перенесла сепсисъ. Свѣдѣній о другихъ больныхъ собрать не удалось. Наша больная послѣ третьихъ родовъ перенесла какое-то пуэрперальное заболѣваніе. Такимъ образомъ давно отмѣченное мнѣніе, что трубная беремен-ность есть результатъ предшествующихъ ей разнообразныхъ гине-кологическихъ страданій, можетъ имѣть подтвержденіе и среди разбираемыхъ случаевъ двойничной трубной беременности. Слѣдуетъ, впрочемъ, отмѣтить, что больная Launay и Seguinot ²⁷) ранѣе была, повидимому, совершенно здоровой женщиной. Повидимому, здоровою была также паціентка Sussmann'a ²⁴).
Среди собраннаго нами матеріала нѣтъ также прямыхъ указаній на перелой, тогда какъ другіе авторы находили послѣдній у больныхъ съ внѣматочной беремепностю очень часто. (Такъ, наир. Diihrssen 34 могъ установить въ анамнезѣ гопоррею въ 63,7°/„ всѣхъ случаевъ внѣматочной беременности). Здѣсь же кстати слѣдуетъ подчеркнуть еще одно обстоятельство, которое рѣзко бросается въ глаза. Мы знаемъ, что гонорройпый сальпингитъ — страданіе par excellence двухстороннее, и если бы онъ игралъ доминирующую роль среди этіологическихъ моментовъ внѣматочной беременности, то случаи двухсторонней внѣматочной беременности встрѣчались-бы очень часто. Между тѣмъ па самомъ дѣлѣ случаи двухсторонней трубной беременности наблюдаются крайне рѣдко.
Не останавливаясь подробно на вопросѣ объ агіологіи внѣматочной беременности, я не могу здѣсь пе коснуться двухъ моментовъ, которые за послѣднее время какъ будто чаще, чѣмъ это было раньте, отмѣчаются въ качествѣ причинъ развитія эктопической беременности. Я имѣю въ виду атрофію трубъ ex lactatione и аппендицитъ.
Что временная атрофія трубъ па почвѣ продолжительнаго кормленія можетъ явиться однимъ изъ этіологическихъ моментовъ въ развитіи трубной беременности.—за это говорятъ данныя, представленныя Орловымъ въ его докладѣ послѣднему Пироговскому Съѣзду. По предположенію Орлова, б іагодаря атрофіи трубъ, яйцо быть можетъ медленно передвигается по трубѣ, почему и застреваетъ въ пей. Изъ 48 оперпрсваппыхъ имъ больныхъ съ внѣма-точной беременностью шесть, имѣя совершенно здоровые придатки, тазовую брюшину и appendix, находились въ періодѣ лактаціи, причемъ три изъ нихъ кормили очень долго. Въ нашемъ матеріалѣ въ такомъ положеніи находилась больная Kristinus’a. По крайней мѣрѣ послѣдній, останавливаясь па продолжительной лактаціи у своей больной, ставитъ въ заключеніе своей работы вопросъ, не служитъ-ли atrophia ex lactatione моментомъ для развитія graviditatis extrauterinae.
Что касается связи заболѣваній червеобразнаго отростка съ внѣматочной беременностью, то ее можпо скорѣе предположить, чѣмъ доказать. Данныя Орлова въ этомъ отношеніи даютъ нѣкоторые выводы, къ которымъ я и отсылаю интересующихся. С ь своей стороны напомню, что въ нашемъ случаѣ опредѣленная клиническая картина внѣматочной беременности была значительно затемнена и осложнена припадками развившагося у больной аппендицита, который, можетъ быть, игралъ непослѣднюю роль въ развитіи послѣдующаго заболѣванія. Случаи Бѣляева и Launay и Saguinot допускаютъ аналогичное толкованіе.
Переходя затѣмъ къ симптоматологіи двойничной трубной беременности, я долженъ буду повторить то, что извѣстно о припадкахъ и клиническомъ теченіи внѣматочной беременности вообще.
Однимъ изъ самихъ рѣзкихъ признаковъ въ клинической картинѣ двойничной трубной беременности является задержка мѣсячныхъ. Въ большинствѣ случаевъ двойничной внѣматочной беременности menses къ началу перваго врачебнаго изслѣдованія оказывались запоздавшими па 1'/2—2 мѣсяца, рѣже—на 1 мѣсяцъ (случая Walter'a и Bobins’a). Менструація у пашей больной запоздала на два мѣсяца.
Второй мѣсяцъ является, такимъ образомъ, въ большинствѣ случаевъ двойничной трубной беременности временемъ прерыванія ея и вмѣстѣ съ тѣмъ временемъ начала заболѣванія, внѣшнимъ выраженіемъ котораго для больныхъ являются главнымъ образомъ два болѣе или менѣе постоянныхъ припадка—кровотеченіе п боли.
Что касается перваго—кровотеченія —,то оно въ нашемъ матеріалѣ или имѣлось уже на лицо при поступленіи больной (случаи Werth’a Findley, Weinlechter’a, Burford’a Frederick’a), Бѣляева), или существовало ранѣе, причемъ начиналось оно или въ видѣ обыкновенныхъ регулъ (случай Kristinus’a), которыя усиливались только потомъ, или въ видѣ аборта (случай Susmann’a). Во всякомъ случаѣ, ппчего угрожающаго въ этомъ припадкѣ больныя обыкновенно не видѣли. Впрочемъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ (случаи Labhardt’a, и David solin’и) кровотеченіе,—оба раза внутреннее,—съ самаго начала принимало угрожающій характеръ, сопровождаясь сильнѣйшими болями, обморочнымъ состояніемъ, рвотой, головокруженіемъ и т. д. Въ двухъ случаяхъ (случаи Бѣляева и Kristinus’a) во время кровотеченія отходили кусочки, которые подъ микроскопомъ оказались децидуальной тканью. У пашей больной кровотеченіе началось за двѣ недѣли до поступленія ея въ амбулаторію клиники. Черезъ двѣ недѣли послѣ этого къ кровотеченію присоединились боли въ животѣ, которыя и заставили больную лечь въ клинику.
Мы видимъ, такимъ образомъ, что клиническіе симптомы двойничной трубной беременности не представляютъ чего-либо характернаго, чтобы на освавапіп ихъ можно было діагносцировать эту форму внѣматочной беременности. Данныя объективнаго изслѣдованія больныхъ также обычно не даютъ точекъ опоры для правильнаго діагноза. Въ большинствѣ случаевъ авторы при вагинальномъ изслѣдованіи обнаруживали увеличенную матку мягковатой консистенціи и, кромѣ того, находили опухоль, которая помѣшалась или съ какой-нибудь стороны матки (Burford, Walter, Labhard, Бѣляевъ), или въ заднемъ Douglas'Ь (Davidsohn, Weinlechter, Silssmann). Только Noble въ своемъ случаѣ до операціи нашелъ опухоли по обѣимъ сторонамъ матки, не устанавливая, впрочемъ, точнѣе ихъ природу. Въ нашемъ случаѣ при изслѣдованіи была найдена немного увеличенная матка и опухоль вь заднемъ Dou омъ карманѣ, напряженная и какъ-бы хрустящая при сдавливаніи.
Въ значительномъ большинствѣ описанныхъ въ литературѣ случаевъ двухсторонней трубной беременности послѣдняя въ очень ранній періодъ (1—1’/8—2 мѣс.) своего развитія прерывалась, причемъ прерываніе происходило въ обѣихъ трубахъ въ одно и то же время. По мнѣнію Labhardt’a, послѣднее можно объяснить тѣмъ, что, благодаря беременности двойнями, получается особенно интенсивная гиперэмія тканей, которая съ одной стороны ведетъ къ ихъ большей ломкости, а съ другой—предрасполагаетъ къ кровотеченіямъ. Можетъ быть, далѣе, между трубами существуетъ тѣсная, хотя еще недостаточно прослѣженная, нервная связь, подобная той, какая имѣется въ глазахъ. За это, между прочимъ, говоритъ одно обстоятельство, которое относительно часто наблюдается, а именно, образованіе haematosalpinx’a въ пеберѳменной трубѣ прп разрывѣ пли абортѣ другой трубы.
Слѣдуетъ отмѣтить, впрочемъ, что среди приведенныхъ мною случаевъ двухсторонней трубной беременности имѣется одинъ (случай Stissmann'a,), гдѣ прорываніе беременности въ обѣихъ трубахъ наступило не въ одно п тоже время. Анамнезъ этого случая показываетъ, что здѣсь сначала наступилъ трубный абортъ справа, который продолжался много дней, а 14 дней спустя развился раз-рывъ лѣвой трубы. Ward при операціи нашелъ у своей больной справа—прервавшуюся трубную беременность, слѣва—прогрессирующую. Нашъ случай также можно трактовать такимъ образомъ, что слѣва развитіе внѣматочной беременности прекратилось гораздо раньше, чѣмъ справа, гдѣ она дошла до 3-го мѣсяца, хотя разрывъ плодовмѣстилищъ могъ наступить и одновременно въ обѣихъ трубахъ, только въ лѣвой трубѣ за разрывомъ послѣдовало прерываніе беременности, а справа—нѣтъ.
Въ заключеніе нѣсколько словъ о леченіи двухсторонней трубной беременности. Лечепіе такихъ случаевъ, повидимому, положительно должно быть оперативнымъ. Изъ 16 случаевъ въ двухъ (Davidsolm и Siissmanri) предварительно было испробовано консервативное лечепіе, и въ обоихъ случаяхъ отъ него пришлось отказаться въ пользу немедленнаго оперативнаго вмѣшательства, причемъ больная Davidsohria. погибла на 4-й день post operatioпеш отъ перитонита, который, повидимому, развился въ результатѣ долгаго выжиданія. Наша больная на первыхъ порахъ также была пользована консервативно, но въ концѣ концовъ и у ней пришлось прибѣгнуть къ операціи.
Оперативное леченіе двухсторонней внѣматочной беременности всѣми авторами было проведено въ формѣ лапаротоміи. Влагалищный путь былъ примѣненъ лишь въ нашемъ случаѣ, но неудержимое кровотеченіе и встрѣтившіяся сложныя отношенія заставили и здѣсь отказаться отъ намѣченнаго плана и перейти на лапаротомію.
Ближайшіе результаты лапаротоміи при двойничной трубной беременности—довольно ободряющіе: изъ больныхъ погибли лишь двѣ (Davidsohn’a, и Findley), причемъ у обѣихъ еще до операціи наблюдался общій перитонитъ. Такимъ образомъ леченіе двухсторонней трубной беремепости должно быть своевременнымъ, наиболѣе радикальнымъ и примѣняться въ формѣ лапаротоміи, выгодныя стороны которой по сравненію съ влагалищнымъ методомъ выступаютъ здѣсь особенно наглядно.

* Случай этотъ былъ сообщенъ проф. 13. С. Груздевымъ на 12 Пироговскомъ Съездѣ; изъ доклада этому Съѣзду мною заимствованы анамнестическія данныя и исторія болѣзни оперированной больной.

About the authors

M. Malinovsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files