The value of active serum in the Wassermann reaction and the percentage of syphilitics in the internal clinic

Abstract

The manifestations of syphilis in the human body are so diverse that the principles developed by syphilidologists by specialists for its recognition can only be applied to more or less clearly expressed forms.

Full Text

Проявленія сифилиса въ человѣческомъ организмѣ настолько разнообразны, что пріемы, выработанные спеціалистами сифилидологами для его распознаванія, могутъ быть примѣнены только къ болѣе или менѣе ясно выраженнымъ формамъ.
Клиника же внутреннихъ болѣзней и другія—нервная, глазная и проч, встрѣчаются почти ежедневно съ такими болѣзненными измѣненіями, которыя легко могуіъ быть отнесены на счетъ другого основного заболѣванія, напримѣръ, маляріи, туберкулеза, рака и проч.
Въ современныхъ клиникахъ, наряду съ другими діагностическими способами, какъ химическими, такъ и біологическими, заняла выдающееся мѣсто реакція Wassermann’a. Безъ этой реакціи изслѣдованіе больного часто должно теперь считаться неполнымъ.
Реакцію эту всячески старались видоизмѣнять, упростить ея технику, чтобы такимъ образомъ сдѣлать ее болѣе доступной широкому кругу врачей.
Сущность видоизмѣненій заключается въ томъ, что одни употребляютъ есте твенный амбоцепторъ—гемолизинъ самой испытуемой сыворотки (Bauer) ¹)другіе—гемолизинъ и комплементъ (Stern) ²); третьи—гемолизинъ и комплементъ и самые эритроциты изслѣдуемой крови (Черногубовъ) ³).
Наконецъ, Dungern ⁴) въ послѣднее время употребляетъ кро* вяные шарики быка и гемолизинъ кролика противъ крови быка для открытія злокачественныхъ опухолей. Въ тоже время онъ не вводитъ въ гемолитическую систему свободнаго амбоцептора, а сенсибилизируетъ имъ шарики быка, отмывая избытокъ гемолизина.
Въ февральской книжкѣ с. г. журнала „Дерматологія" приватъ-доцентъ Казанскаго Университета А. А. Хитрово ⁵) предложилъ еще модификацію, въ которой участвуетъ алексинъ взятой отъ больного свѣжей крови; въ качествѣ же гемолизина употребляется не тройная доза кроличьяго амбоцептора, а десятерная, такимъ образомъ измѣняется количественная сторона техники. Онъ считаетъ свой методъ не только всегда совпадающимъ по результатамъ съ классической реакціей Wassermann’a, но даже чувствительнѣе ея.
Не будемъ входить въ критику предлагаемыхъ модификацій? скажемъ только, что всѣ онѣ существенно новаго ничего не внесли и во многихъ изъ нихъ страдаетъ важная сторона дѣла, а именно, отсутствуетъ точный учетъ количества такихъ важныхъ въ реакціи ингредіентовъ, какъ комплемента и гемолизина.
Для отвѣтственной клинической работы и строгаго діагноза осталась и до сихъ поръ въ силѣ классическая реакція, предложенная самимъ Wassermann’oмъ.
Однако Wasser тапп’овская реакція, благодаря различнымъ взглядамъ на нее, въ послѣднее время подвергалась изученію съ разныхъ сторонъ. Работы многихъ лабораторій направлены на то, чтобы выяснить загадочныя свойства реакціи, но и до сихъ поръ этого не сдѣлано съ точностью и несомнѣнностью.
Въ послѣднее время замѣчается стремленіе такъ или иначе использовать для діагностическихъ цѣлей „всю сумму" находящихся въ больномъ организмѣ антитѣлъ. Этимъ же вопросомъ заинтересовался и я.
Въ классическомъ опытѣ Wassermann’a, какъ извѣстно, берется нагрѣтая до 56° сыворотка и уже съ нею продѣлываются всѣ дальнѣйшія процедуры. Нагрѣваніе производится съ тою цѣлью, чтобы разрушить нестойкій при высокой температурѣ комплементъ, а также, какъ выражается Boas ⁶), ослабить реагины и съузить такимъ образомъ предѣлы ихъ дѣйствія.
Однако уже въ 1908 году Sachs и Altmann ⁷) опубликовали, что не инактивированная, натуральная сыворотка даеть болѣе положительныхъ результатовъ, чѣмъ сыворотка, предварительно грѣтая до 56°.
Въ этомъ направленіи дѣлались уже многими авторами соотвѣтствующіе опыты. Нѣкоторые изъ нихъ предостерегаютъ отъ увлеченія исключительно активною сывороткою, какъ дающею иногда и у здоровыхъ положительную реакцію.
Такъ Harald Boas сообщаетъ, что изъ 230 завѣдомо не сифилитиковъ, около 45 дали положительную реакцію.
Въ послѣднее время изъ лабораторіи проф. Michaelis’a въ больницѣ на Урбанѣ появилась статья Zweig’a ⁸) о серодіагностикѣ туберкулеза, гдѣ авторъ всѣ свои опыты производитъ съ активной сывороткой. Проф. Michaelis поставилъ себѣ задачей—нельзя-ли, производя опыты съ активной сывороткой, уже въ раннихъ стадіяхъ туберкулеза опредѣлить комплементъ—связывающую силу сыворотки туберкулезныхъ больныхъ, которая при инактивированіи даетъ тѣ же указанія лишь въ болѣе позднемъ стадіи болѣзни. Предположенія его оправдались на опытахъ, давшихъ удовлетворительные въ этомъ смыслѣ результаты.
Boas и Thomson ⁹) подробно выяснили, что во время инфекціоннаго заболѣванія сифилисомъ правильно возникаютъ сначала нестойкія къ высокой температурѣ антитѣла, такъ называемыя термолябильныя, а потомъ уже болѣе стойкія—термостабильныя. Слѣдовательно, разъ установлено, что въ инфицированномъ организмѣ образуются двоякаго рода антитѣла, то діагностическая задача и должна состоять въ томъ, чтобы такъ или иначе уловить всю сумму антитѣлъ.
Недавнія сообщенія д-ра Rocha Регеіг’ы ¹⁰) изъ Португаліи и Steinitz’a ¹¹), осиованныя на большомъ клиническомъ матеріалѣ (169 и 454 случ.) еще болѣе убѣждаютъ, что употребленіе активной сыворотки при реакціи Wassermann’a получаетъ важное діагностическое значеніе.
Прежде чѣмъ перейти къ изложенію собственныхъ наблюденій считаю, что вполнѣ умѣстно привести результаты Регеіг’ы.
Техника реакціи у него была классическая. Ставились параллельные опыты съ активной и инактивированной сывороткой. Для реакціи Pereira употреблялъ 4 различныхъ антигена: 1) изъ Бактеріологической Лабораторіи д-ра Kirstein’a въ Берлинѣ; 2) изъ Фармацевтическаго института Wilhelm’a Gans’a во Франкфуртѣ; 3-й и 4-й своей лабораторіи въ Oporto. Авторъ отмѣчаетъ, что особеннаго вниманія заслуживаетъ антигенъ W. Gans’a, который онъ называетъ „Вассерманновскимъ“.
Опыты Регеіг’ы касались 169 лицъ, среди которыхъ были сифилитики, табетики, паралитики, а также больные другими болѣзнями и здоровые. Исключая сифилисъ, табесъ, прогрессивный параличъ, реакція всегда была отрицательна (кромѣ, впрочемъ, одного случая лепры).
По отношенію къ сифилису результаты собраны въ слѣдующей таблицѣ, которая содержитъ различные случаи, расположенные по степени ихъ клиническаго распознаванія.
Какъ видно изъ таблицы, количество положительныхъ случаевъ съ активной сывороткой далеко превышаетъ таковое же количество съ инактивированной. Сравнивая разницу въ показаніяхъ этихъ двухъ сыворотокъ въ процентахъ, оказывается, что на 67 случаевъ инактивная сыворотка не реагировала положительно лишь въ 21,8®/0. При клинически достовѣрныхъ случаяхъ разница не велика—6,6%; между тѣмъ въ остальныхъ группахъ разница уже болѣе замѣтна; при сомнительныхъ сучаяхъ сифилиса—27,2%; въ группѣ такъ называемаго застарѣлаго сифилиса съ подозрительными на него симптомами 55,5%.
Если примѣненіе активной сыворотки имѣетъ преимущество во всѣхъ случаяхъ, то послѣднее особенно ясно выступаетъ въ такихъ, гдѣ діагнозъ приходится отдавать лабораторіи. Слѣдуетъ замѣтить, что при примѣненіи активной сыворотки процентное отношеніе положительныхъ результатовъ въ случаяхъ т. н. третичнаго сифилиса больше, чѣмъ при начальныхъ стадіяхъ болѣзни.
Эта разница заслуживаетъ большого вниманія и придаете настоящую цѣну статистикѣ Регеіг’ы; тѣмъ болѣэ, что больший ство его третичныхъ сифилитиковъ совершенно не знали о существо ваніи у нихъ инфекціи и не подвергали себя соотвѣтствующей леченію. А такіе то какъ разъ и доставляютъ главный контингента больныхъ сифилисомъ внутреннихъ органовъ и нервной системы.
Еще яснѣе сказываются преимущества отъ реакціи съ актив ной сывороткой въ таблицахъ 2, 3 и 4-й. На нихъ еще яснѣе видны различія результатовъ съ той и другой сывороткой.
Кривыя, которыя представляютъ средніе результаты примѣненія разныхъ антигеновъ съ активной сывороткой и съ инактивированной, показываютъ различія въ интенсивности реакціи; въ особенности паденіе ея съ инактивированной сывороткой.
Займемся только случаями, которые представляютъ такія отклоненія.
Пунктирной линіей обозначена кривая для активной сыворотки, сплошной —для инактивированной.
Случай 13-й касается больного, свѣже-заболѣвшаго сифилисомъ (два мѣсяца тому назадъ получившаго твердый шанкръ), у котораго только что стали замѣтны вторичныя явленія.
Случай 19-й касается паціента, у котораго 2 года тому назадъ было первичное проявленіе съ послѣдующими вторичными симптомами. Всѣ симптомы прошли при соотвѣтствующемъ леченіи. 1г|2 года затѣмъ больной совсѣмъ не лечился, и у него появились небольшія язвочки на кожѣ головы и небольшія пораженія железъ.
Таблица 3-я показываетъ случаи третичнаго сифилиса. 55 °І0 случаевъ дали полное согласіе обѣихъ реакцій (обѣ сыворотки дали сильную реакцію). Послѣдніе же 4 случая № 45, 50 и 36 показываютъ сильное отклоненіе результатовъ.
— Случай 39-й относится къ сифилитику съ давностью болѣзни въ 20 лѣтъ, который страдаетъ пораженіемъ легкихъ. Вѣроятнѣе всего, что послѣднее заболѣваніе стоитъ въ связи съ туберкулезомъ, хотя Коховскихъ бациллъ въ мокротѣ не было найдено.
— Случай 45-й касается застарѣлаго сифилитика, у котораго развился артеріосклерозъ.
— Въ случаѣ 50-мъ говорится о больномъ, который клинически былъ подозрительнымъ на сифилисъ, и у котораго съ инактивной сывороткой реакція была сомнительной, а ртутное леченіе давало хорошіе результаты.
— Послѣдній 36-й случай, гдѣ получилась реакція отрицательная съ инактивной сывороткой и слабо положительная съ активной, относится къ больному страдавшему сифилисомъ и много разъ лечившемуся ртутью и мышьякомъ.
Еше яснѣе выступаютъ отклоненія результатовъ, достигнутыхъ съ обѣими сыворотками въ таблицѣ 4-й.
— Изъ 20 случаевъ заболѣванія нервной системы и метасифилиса только три дали полное согласованіе реакцій. У всѣхъ другихъ, въ особенности начиная съ № 99 видны уклоненія, при чемъ кривая съ активной сывороткой держится выше, чѣмъ съ инактивированной.
— Наблюденіе 99-е касается сильно аномичнаго и слабаго больного, страдавшаго поносами и нервными симптомами (отсутствіе рефлексовъ, глазныя разстройства), слѣдовательно, съ подозрѣніемъ на сифилисъ нервной системы или метасифилисъ, съ разстройствомъ печени и поджелудочной железы. Сомнительная реакція съ инактивированной сывороткой и сильная съ активной, дали показаніе къ специфическому леченію.
Болѣе доказательны слѣдующіе случаи.
—№ 100. Приблизительно за 2 мѣсяца до взятія крови были сильныя боли въ затылкѣ, заставлявшія больного лежать въ постели и улучшившіяся отъ іода въ 8 дней безъ повторенія, что и заставило подозрѣвать сифилисъ. Реакція съ инактивной сывороткой дала лишь слѣды задержки, но получился ясно положительный результатъ съ активной сывороткой. Ртутное леченіе дало значительное улучшеніе кишечныхъ и печеночныхъ разстройствъ, которыми также страдалъ больной.
— Случай 100а касается больного, объяснившаго, что у него было нѣсколько мягкихъ шанкровъ, безъ какихъ либо послѣдовательныхъ подозрительныхъ явленій. За 8 дней до взятія крови у него былъ мозговой инсультъ, послѣдствіемъ котораго была задержка рѣчи, асимметрія лица, парезъ правой руки. Реакція съ инактивированной сывороткой дала слѣды, съ активной—сильную задержку гемолиза.
— Случай 98-й. Два года назадъ у больного появилась атрофія tenar'a и hypotenar’a кисти лѣвой руки и на голеняхъ. Врачи заподозрили сифилисъ. Инактивная сыворотка дала слѣды задержки, активная—ясно положительный результатъ.
— Въ № 81 больной со строго установленнымъ клинически сифилисомъ 20 лѣтъ назадъ. Своевременно и много лечился. Считалъ себя выздоровѣвшимъ, но страдалъ разстройствами желудка и кишечника, подрывавшими его питаніе, а также ночными головными болями; ему посовѣтовали продѣлать реакцію Wassermann’a, которая и дала слѣды съ инактивированной сывороткой и ясную задержку съ активной сывороткой. Новое специфическое леченіе дало благопріятные результаты.
— Наблюденіе 91-е касается субъекта, заболѣвшаго приблизительно 20 лѣтъ назадъ сифилисомъ. Онъ уже перенесъ 3 мозговыхъ удара съ потерей сознанія. Въ послѣднее время былъ хорошо леченъ и подвергался въ февралѣ 1911 года сальварсане вой терапіи. Съ инактивой сывороткой далъ результатъ неясный, а съ натуральной, не грѣтой—положительный, при томъ до интекціи сальварсана реакція была рѣзче.
— Случай 82 й касается, наконецъ, одной женщины, у которой былъ рядъ выкидышей. 4 года она страдаетъ худобой и сильнымъ упадкомъ силъ безъ ясныхъ органическихъ разстройствъ, какъ показало точное наблюденіе больной, изслѣдованіе мочи, желудочнаго сока и проч. Инактивированная сыворотка дала отрицательный результатъ, активная—положительный.
Теперь обратимся къ моимъ случаямъ, наблюдавшимся частію въ факультетской клиникѣ внутреннихъ болѣзней проф. Н. Н. Кирикова, частію на амбулаторныхъ больныхъ, направленныхъ проф. Левковскимъ изъ Александровской больницы и мѣстнаго военнаго лазарета.
Заняться параллельными опытами съ сыворотками активной и инактивной меня заставили нѣсколько случаевъ нашей клиники. Нѣсколько разъ при производствѣ реакціи Wassermann’a по классическому способу съ грѣтой сывороткой получались сомнительные результаты, обозначаемые по Citron’y или однимъ крестомъ или двумя, такъ что я не могъ дать категорическаго отвѣта—положительная реакція или отрицательная.
Такого рода неопредѣленность заставила меня искать другихъ точекъ опоры, а въ литературѣ какъ разъ въ это время обсуждался вопросъ объ использованіи активной сыворотки въ цѣляхъ болѣе успѣшной діагностики.
Сообщенія Реrеіr’ы и Steinitz’a побудили меня къ постановкѣ опытовъ въ возможныхъ для меня размѣрахъ параллельно съ обѣими сыворотками. Въ тоже время я сталъ работать сь возможно большимъ количествомъ антигеновъ, согласно совѣту Коііе ¹² и многихъ другихъ авторовъ. Взаимный контроль антигеновъ необходимъ, ибо попадаются иногда даже очень сильные провѣренные антигены, которые, неизвѣстно почему, съ нѣкоторыми завѣдомо сифилитическими сыворотками пе даютъ реакціи. Въ виду этого Шатиловъ ¹³ рекомендовалъ даже „смѣсь" различныхъ антигеновъ, надежныхъ и хорошо провѣр шныхъ. Отрицательный результатъ съ такимъ смѣшаннымъ антигеномъ служитъ якобы наибольшей гарантіей противъ наличности сифилитическаго заболѣванія. Кт> сожалѣнію я не могъ провести черезъ всѣ клиническіе случаи постановку реакціи всегда съ одними и тѣми же антигенами. Принципіально казалось бы все равно, какой бы антигенъ пи упореблять, разъ онъ при правильномъ титрованіи вполнѣ удовлетворяетъ предъявляемымъ къ нему требованіямъ, т. е. что онъ въ двойной дозѣ самъ по себѣ не отклоняетъ комплемента, а въ половинной дозѣ съ завѣдомо сифилитической сывороткой даетъ полную задержку гемолиза.
Однако, когда дѣло касается случаевъ латентнаго сифилиса, съ которыми въ клиникѣ приходится такъ часто имѣть дѣло, полное согласованіе въ дѣйствіи антигеновъ не всегда получается, особенно съ грѣтой сывороткой. Эго видно изъ моей таблицы 5-й.
Случаи 1—7 вполнѣ доказываютъ это положеніе.
Желая разрѣшить вопросъ съ антигенами практически, я постарался добыть антигены различныхъ лабораторій.
Одинъ изъ антигеновъ былъ выписанъ клиникой изъ Франкфурта отъ W. Gans’a, тотъ самый, который особенно рекомендуется Регеіг’ой въ его статьѣ. Титръ антигена былъ—0,13. Другой антигенъ саксонской лабораторіи въ Дрезденѣ подъ фирмой „Санитарія" съ титромъ 0,1. Два антигена изъ Московскаго Института Блюменталя—спиртовый съ титромъ 0,01 и ацетоновый— 0,02. Пятый антигенъ спиртовый изъ Харьковскаго Медицинскаго Общества съ титромь 0,02. Наконецъ, два собственнаго приготовленія—спиртовый съ титромъ 0,02 и ацетоновый съ титромъ 0,06.
Всѣ антигены были мною точно вывѣрены въ своей силѣ и титрахъ и не давали по испытаніи никакого сомнѣнія въ ихъ пригодности. Однако, какъ уже упомянуто и какъ видно изъ таблицы, полнаго согласованія въ нѣкоторыхъ клиническихъ случаихъ они не дали. Эго обстоятельство наводитъ на мысль о возможности какой-то разницы въ самихъ антитѣлахъ, вырабатываемыхъ организмомъ. Въ одномъ случаѣ почему-то вырабатываются антитѣла, имѣющія большее сродство (Aviditat) къ спиртовому антигену и меньшее къ ацетоновому, и наоборотъ.
Теперь приведу тѣ типичные случаи, съ которыми мнѣ пришлось имѣть дѣло въ клиникѣ, и изъ которыхъ ясно видно болѣе сильное дѣйствіе активной сыворотки.
Сначала упомяну тотъ интересный случай, который далъ мнѣ толчекъ къ параллельному производству опытовъ съ двумя сыворотками Клиническія данныя выписываю изъ исторіи болѣзни, проведенной ординаторомъ Ѳ. И Астрахановымъ.
— Больная г. Г~ова34 лѣтъ, па таблицѣ подъ № 1, поступила вь факультетскую клинику внутреннихъ болѣзней 19 ноября 1912 года съ жалобами на сильную головную боль въ области лба; боль постояннаго характера, временами обостряющаяся и сопровождающаяся рвотой. Головныя боли начались 3 мѣсяца назадъ безъ всякой видимой причины, развивались постепенно и недѣли двѣ назадъ достигли наибольшей степени. Въ теченіи сутокъ интенсивность болей тоже не одинакова—особенно онѣ обострялись около 4 часовъ утра и ослаблялись крайне неопредѣленно на */2 часа—раза два въ сутки. Въ это время замѣчалось ощущеніе озноба при нормальной t°. При горизонтальномъ положеніи боли нѣсколько уменьшаются, но не проходятъ. Боль въ поясницѣ, общая сіабость, неохота къ труду. Въ декабрѣ 1912 г. былъ легкій апоплектиформный приступъ. Больная замужемъ 18 лѣтъ. Имѣла 5 дѣтей. Выкидышей не было. Водку не пьетъ.
Status praesens. Средняго роста, правильнаго тѣлосложенія. При давленіи на п. supraorbitalis и на темянную кость болѣзненность. Со стороны легкихъ сердца, печени, селезенки ничего особеннаго нѣтъ. Плазмодій маляріи въ крови не найдено. Со стороны зрѣнія, изслѣдованнаго д-ромъ Максимовичемъ, найдено, что зрачки расширены; реакція ихъ живая на свѣтъ и на аккоммодацію; diplopia, paresis n. abdncentis sinistri; V. d.—0,2; V. s.—0,3; поле зрѣнія въ предѣлахъ нормы; глазное дно нормально.
— 19/хі 12 г. произведена классическая реакція Wassermann’a, давшая слабоположительную реакцію— (Н4-) со спиртовымъ антигеномъ и отрицательную съ ацетоновымъ. Была употреблена только инактивированная сыворотка.
Для подробнаго изслѣдованія нервной системы былъ приглашенъ д—ръ Н. Е. Осокинъ, который и отмѣтилъ—горизонтальный нистагмъ въ обоихъ глазахъ, при крайнемъ положеніи глазныхъ яблок ь; диплопію при поворотѣ глазъ влѣво; усиленный колѣнный рефлексъ на обѣихъ ногахъ—на лѣвой сильнѣе; выраженный симптомъ Romberg’a; мышечное чувство въ пальцахъ обѣихъ ногъ ослаблено; болевая чувствительность сохранена; неувѣренность при стояніи и при ходьбѣ; упорныя головныя боли.
На основаніи найденныхъ измѣненій со стороны нервной системы и слабо выраженной положительной реакціи Wassermann’a было заподозрѣно сифилитическое пораженіе центральной нервной системы. Назначено специфическое лечепіе ртутью и іодомъ. Послѣ 20 впрыскиваній 1% раствора Hydrargyri bibromati больная уже не жаловалась болѣе на головныя боли и, можно сказать, совершенно переродилась въ нервно-психическомъ отношеніи. Самочувствіе стало отличное. Снова была продѣлана реакція Wassermann’a и на этотъ разъ уже съ обѣими сыворотками. Оказалось, что инактнвная сыворотка не даетъ задержки гемолиза, тогда какъ активная даетъ рѣзко положительную реакцію со всѣми употребленными антигенами (см. таблицу 5, 1). Вторичное изслѣдованіе нервной системы Н. Е. Осокинымъ показало теперь, что глазные симптомы, разстройство чувствительности, симптомъ Romberg’a — все это выравнялось; осталось только повышеніе колѣнныхъ рефлексовъ. Въ виду этого было предложено продолжать впрыскиванія ртути, что больная и продѣлала уже амбулаторно. Послѣ 50 впрыскиваній вновь произведена реакція Wassermann’a, давшая 4чсъ инактивированной сывороткой и 444чсъ активной, исключительно съ антигеномъ W. Gans’a, котораго у насъ до этого времени не было; съ остальнымиже двумя—спиртовымъ антигеномъ Блюменталя и Харьковскимъ задержки гемолиза даже съ активной сывороткой не получено. У больной чувствительность нормальна; атаксіи никакой нѣтъ; головныхъ болей нѣтъ; измѣненій со стороны глазъ тоже; осталось нѣкоторое повышеніе колѣнныхъ рефлексовъ. Самочувствіе отличное.
— Далѣе приведу четверыхъ больныхъ съ амбулаторнаго пріема профессора А. М. Левковскаго. Данныя выписаны съ его любезнаго разрѣшенія изъ амбулаторной книги.
— Больной А» 2. Ка—овъ 49 лѣтъ. Діагнозъ: tabes dorsalis 15/ѵп 12 жалуется на боль въ ногахъ по ходу n. [ischiadici; боль постоянная, дергающая; больно и сидѣть и ходить. 26 лѣтъ назадъ былъ сифилисъ; много лечился; былъ на Сергіевскихъ водахъ, вь Кисловодскѣ. Зрачки сужены, равномѣрны; реакція на свѣтъ хорошая; колѣнные рефлексы повышены. Чувствительность на правой ногѣ рѣзко ослаблена, что особенно хорошо замѣтно на передней поверхности бедра и на наружной поверхности голени. 9/і 13. Колѣнные рефлексы отсутствуютъ; симптомъ Bomberg’a на лицо; чувство сдавленія на груди, атактическая походка, недержаніе мочи во снѣ; paraestesia. Со стороны глазъ измѣненій никакихъ нѣтъ. Реакція Wassermann’a съ инактивированной сывороткой и антигеномъ «Санитарія» дала 4-4-Ч-, а со спиртовымъ моего приготовленія отрицательный результатъ; съ активной сывороткой съ первымъ антигеномъ ч—F4-4-, а съ моимъ ч—I—І-.
— Больная № 3. Кра—ая 40 лѣтъ. Діагнозъ: Tabes dorsalis. Правосторонній ptosis; глазное яблоко повернуто кнаружи (strabismus divergens); лѣвый зрачекъ не реагируетъ на свѣтъ; въ правомъ глазу ограниченіе движенія внутрь и вверхъ; на лѣвой ногѣ колѣнный рефлексъ отсутствуетъ; болевая чувствительность понижена. Реакція Wassermann’a съ инактивированной сывороткой и антигеномъ Gans’a 4-4—К со спиртовымъ Блюменталя и Харьковскимъ—0; ацетоновымъ Блюменталя 4-4-. Активная сыворотка со всѣми антигенами дала — Больной № 4. Де—инъ 28 лѣтъ, женатъ. Діагнозъ; hemiplegia dextra, aphasia. 2 мѣсяца болитъ голова. 3 дня назадъ сразу отнялась правая рука и нога; перекосило лицо налѣво и отнялся яшкъ. Status praesens. Зрачки сужены, реакція на свѣтъ слабоватая; ригидность въ правой рукѣ и полный параличъ ея. Ходитъ съ поддержкой. Колѣнные рефлексы рѣзко повышены. На всѣ вопросы отвѣчаетъ «да». Моторная и сенсорная афазія. Ригидностыіа правой рукѣ и ногѣ. Реакція Wassermann’a съ инактивной сывороткой и 4 антигенами 4-4-4-, съ активной 4-4—1-4-.
— Больной № 5. 10-инъ, интеллигентный, 34 лѣтъ, изъ мѣстнаго военнаго лазарета. Говоритъ, что очень основательно лечился отъ полученнаго 7 лѣтъ назадъ сифилиса и считаетъ себя совершенно здоровымъ. Кровь у него взята такъ сказать «за компанію» съ другими больными. Результатъ оказался оригинальнымъ— съ инактивированной сывороткой и тремя антигенами совершенно отрицательный, а съ активной сывороткой рѣзко положительный. Является вопросъ, можно-ли такого субъекта считать свободнымъ отъ инфекціи? Клиническихъ явленій уже 4 года нѣтъ. Во всякомъ случаѣ, рѣзко положительный результатъ съ активной сывороткой заставляетъ имѣть бдительное наблюденіе за больнымъ.
— Больной Я 6. Рас—евъ, лѣтъ 37, находится на излечѳніи въ Александровской больницѣ подъ наблюденіемъ приватъ-доцента Я. Е. Кушева съ діагнозомъ tumor mediastini. Снимокъ рентгеновскими лучами да тъ детальное изображеніе опухоли. Больной былъ демонстрированъ въ здѣшнемъ Пироговскомъ кружкѣ студентомъ Малининымъ. Главные клиническіе симптомы таковы; сильный кашель съ мокротой слизисто-гнойнаго характера; пульсъ на правой лучевой артеріи значительно слабѣе, чѣмъ на лѣвой; глотаніе затруднено; боли въ правомъ боку. При изслѣдованіи легкихъ обнаружено притупленіе на всей лѣвой сторонѣ груди, а сзади вправо и книзу участок ь съ тимпаническимъ звукомъ. Сердечный толчокъ смѣщенъ нѣсколько влѣво отъ сосковой линіи. Fremitus pectoralis въ мѣстахъ притупленія ослабленъ; также ослаблено и дыханіе. Бъ верхней долѣ лѣ ваго легкаго дыханіе съ бронхіальнымъ оттѣнкомъ. Кровь изслѣдованная мною дала въ инактивномъ состояніи съ антигеномъ W. Gans’а 4+ , а съ моимъ спиртовымъ 4-4-4-. Активная сыворотка дала 4-4-Ч-4-. Первый случай, гдѣ антигенъ Gans’a оказался слабѣе моего; обычно же съ нимъ получались болѣе рѣзкіе результаты.
Послѣ 18 ртутныхъ втираній больной значительно поправился — самочувствіе стало превосходно; прибавился въ вѣсѣ на 8 фунтовъ; кашель лишь по утрамъ и не причиняетъ больному особыхъ безпокойствъ; боли въ лѣвомъ боку исчезли; глотаніе значительно облегчилось; видимая пульсація во 11 межреберномъ, промежуткѣ слѣва стала менѣе замѣтной. Перкуссіей въ лѣвой верхушкѣ и сзади по позвоночной и задней ахіііаг’ной линіи совершенно ясный звукъ, какъ и въ правомъ легкомъ. Проясненіе звука появилось также ниже лѣвой ключицы пальца на 3 и по 1. axillaris media до 6 ребра. Послѣ полнаго курса втираній больной почти вполнѣ оправился и выписался здоровымъ.
— Больной № 7. Рѣ—инъ былъ присланъ изъ клиники проф. Теребинскаго, какъ написано въ препроводительной запискѣ, «для контрольныхъ цѣлей». Изслѣдованіе по Wassermann’y, произведенное одной лабораторіей г. Саратова, дало совершенпо отрицательный результатъ, а въ другой лабораторіи рѣзко положительный. Съ цѣлью новой провѣрки больной и былъ направленъ въ лабораторію Факультетской Терапевтической клиники, гдѣ мною сдѣлано новое изслѣдованіе. Результатъ, обозначенный на таблицѣ, показываетъ, что въ классическомъ способѣ спиртный антигенъ Блюменталя далъ 4-Ч-Ч-Ч-, ацетоновый его же +; спиртовый Харьковскій -4+ Ч-; смѣсь 5 антигеновъ, въ томъ числѣ и особо рекомендованнаго W. Gans’a 4-4-. Активная сыворота со всѣми антигенами дала Ч-ч-Ч—Ь При клиническомъ осмотрѣ у больного найдены папулы, изъ которыхъ выдѣлены въ огромномъ количествѣ спирохеты (сообщеніе ординатора П. С. Григорьева).
— Больной № 8. Ту—овъ 43 лѣтъ; очень крѣпкаго тѣлосложенія, никогда не подозрѣвавшій у себя инфекцію, поступилъ въ клинику внутреннихъ болѣзней съ разлитымъ бронхитомъ, приступами сердечной боли и нѣкоторымъ притупленіемъ на рукояткѣ грудины. Реакція W. съ обѣими сыворотками и при примѣненіи семи различныхъ антигеновъ дала полную задержку гемолиза 4-Ч-Ч-4-. При изслѣдованіи больного д-ромъ П. С. Григорьевымъ найденъ только незначительный лѣвый кубитальный аденитъ. Изъ показаній больного выяснилось, что его первая жена страдала (по его словамъ) наслѣдственнымъ (?) сифилисомъ.
Точно такую же сильную реакцію со всѣми антигенами дали грѣтая и не грѣтая сыворотки въ Фак. Тер. Клиникѣ у больной Тр—ой съ сифилитическимъ пораженіемъ печени и желудка. При просвѣчиваніи рентгеновскими лучами въ желудкѣ на большой кривизнѣ видны дефекты наполненія (гуммы?). Больная выписалась изъ клиники значительно поправившись послѣ 25 впрыскиваній hydrargyri bibromati 1%.
Вообще подъ рубрику & 8-й попали еше больные (Чер—ова, Корол—а, Бѣ—ва), не подозрѣвавшіе у себя инфекціі .
Для того чтобы провѣрить, не есть ли реакція связыванія комплемента съ активной сывороткой больныхъ производное неправильнаго обмѣна веществъ вообще въ больномъ организмѣ,, мною ставились опыты и съ сыворотками другихъ больныхъ, не сифилитиковъ. Такъ, кровь больной Ян—вичъ № 9, съ раковымъ пораженіемъ желчнаго пузыря (впослѣдствіи желчно-каменнаго холецистита) и поджелудочной железы въ состояніи тяжкой кахексіи, за три дня до смерти дала совершенно отрицательный результатъ со всѣми антигенами и обѣими сыворотками. Вскрытіе произведено проф. И. П. Заболотновымъ.
Такой же согласно отрицательный результатъ дали и еще двое раковыхъ больныхъ (Ль—овъ, Мев—въ), четверо больныхъ легочнымъ туберкулезомъ, 3 малярика, 1 діабетичка, 1 піэло-нефритъ, 1 больной съ циррозомъ печени, 1 гемофиликъ и 1 съ Базедовымъ симптомокомплексомъ и одновременнымъ плевритическимъ эксудатомъ.
Всѣ здоровые давали отрицательный результатъ, изображенный на таблицѣ подъ № 9.
Мнѣ хотѣлось строго контролировать въ этомъ отношеніи свои результаты особенно потому, что Dungern высказывается въ. томъ смыслѣ, что связываніе комплемента сывороткою, напримѣръ, раковыхъ больныхъ въ присутствіи соотвѣтственнаго антигена не есть реакція строго специфическая, а служатъ лишь выраженіемъ нарушеннаго обмѣна веществъ.
Почему же нельзя было допустить того же и при опытахъ съ активной сифилитической сывороткой, тѣмъ болѣе, что специфичность Wassermaiin,OBCKo$ реакціи въ строгомъ смыслѣ этого слова многими отрицается, хотя бы на основаніи того, что она получается не только съ экстрактомъ печени сифилитическаго плода, но и съ экстрактомъ сердца здороваго человѣка, быка и морской свинки?
Самозадѳрживаніе (аутотропность) активной сыворотки, правда, попадалось, но не очень часто, и мнѣ кажется, что извѣстнаго рода титрованіемъ можно вполнѣ избѣжать этого явленія и всегда найти то количество сыворотки, которое въ двойной дозѣ само по себѣ не будетъ задерживать гемолизъ, а въ одинарной дозѣ съ антигеномъ будетъ давать соотвѣтствующій результатъ. Pereira тоже отмѣчаетъ происходящее иногда самозадерживаніе, но только оно никогда не проявлялось больше, чѣмъ въ средней силѣ.
За большую специфическую энергію активной сыворотки сравнительно съ инактивной, мнѣ кажется, говоритъ и то обстоятельство, что избытокъ комплемента, присущаго всякой сывороткѣ, казалось бы, долженъ былъ, соединяясь съ вводимымъ въ систему комплементомъ морской свинки, сильнѣе вліять на степень гемолиза и такимъ образомъ скорѣе давать болѣе отрицательныхъ результатовъ, чѣмъ положительныхъ. Однако это, повидимому, происходитъ чрезвычайно рѣдко. У меня по крайнѣй мѣрѣ не было ни одного такого случая.
Такимъ образомъ, нужно заключить, что въ активной сывороткѣ находится больше антитѣлъ, вѣроятно, какъ термолябильныхъ, такъ и термостабильныхъ, связывающихъ, какъ собственный комплементъ, такъ и комплементы морской свинки и болѣе препятствующихъ гемолизу, чѣмъ только одни термостабильныя антитѣла инактивированной сыворотки.
Вѣдь и до сихъ поръ еще точно неизвѣстно, въ какомъ періодѣ болѣзни вырабатываются болѣе стойкія антитѣла и въ какомъ менѣе стойкія по отношенію къ температурѣ. Изъ приведенныхъ данныхъ видно, что менѣе стойкія присутствуютъ, повидимому. въ той или иной степени въ различныхъ стадіяхъ сифилиса.
Всего мною произведено болѣе 130 параллельныхъ реакцій, изъ которыхъ съ очевидностью выступаетъ болѣе рѣзкій результатъ реакціи съ активной сывороткой.
Разъ термолябильныхъ антитѣлъ, повидимому, вырабатывается больше именно въ позднемъ латентномъ состояніи сифилиса, то невольно возникаетъ предположеніе—не есть-ли они производныя особой генераціи спирохетъ? А что, повидимому, видоизмѣненія блѣдной спирохеты существуютъ, объ этомъ сообщаетъ Мс. Donagh въ The Lancet 1912 г. за августъ мѣсяцъ. Онъ говоритъ, что сначала сифилитическая зараза имѣетъ видъ подвижнаго спорозоита, потомъ развиваются кольца, изъ которыхъ уже постепенно образуются спирохеты. Одновременно съ этимъ развивается другая часть спорозоита, имѣющая шаровидную форму—это готовая къ оплодотворенію микрогамета. Такъ-ли это на самомъ дѣлѣ, покажетъ будущее.
Наблюденія надъ больными въ Факультетской клиникѣ внутреннихъ болѣзней, значительная часть которыхъ наблюдается изъ приходящихъ больныхъ городской больницы, показываютъ, что заболѣваніе сифилисомъ внутреннихъ органовъ и существованіе такъ называемаго скрытаго сифилиса встрѣчается довольно часто. То, что въ амбулаторіи діагвостицируется съ перваго раза, какъ простая головная боль, мигрень, разлитой бронхитъ, ракъ, эхинококкъ, передъ лицомъ реакціи Wassermann’a оказывается сифилисомъ того или иного органа и, конечно, всего организма.
Чтобы не быть голословнымъ приведу нѣсколько цифръ. Съ того времени, когда р. Wassermann’a стала болѣе широко употребляться въ клиникѣ, т. е съ 15 октября 1912 года,—за 5 мѣсяцевъ подвергалось изслѣдованію этимъ способомъ 53 человѣка, изъ которыхъ дали положительную реакцію 18 человѣкъ. Всѣхъ же больныхъ лежало за это время въ клиникѣ 127 человѣкъ.
Если выразить это въ прщентахъ, то около 14% всѣхъ больныхъ, при40ІІ|о изслѣдованныхъ, дали положительную реакцію, причемъ изъ изслѣдованныхъ дали реакцію 34%.
Желая сопоставить эти цифры съ цифрами городскихъ амбулаторій, я добылъ данныя, любезно предложенныя мнѣ городскимъ санитарнымъ врачемъ В. М. Богуцкимъ.
Оказалось, что съ 1902 года по 1912 включительно, т. е. за 11 лѣтъ, больныхъ въ 6 городскихъ амбулаторіяхъ перебывало 13,538, изъ которыхъ больныхъ съ явнымъ сифилисомъ во всѣхъ его видахъ отмѣчено 152, что составляетъ въ среднемъ около 1Д%.
Я обратился также въ Санитарное бюро Саратовскаго Губернскаго Земства и взялъ цифры и оттуда, которыя вмѣстѣ съ цифрами клиники и города и привожу въ этой таблицѣ.
Есть ли это простая случайность, что цифры клиники за это время показали процентъ положительной Wassermann’oBCKOt реакціи въ нѣсколько разъ большій процента сифилитиковъ города и губерніи, или это есть дѣйствительное явленіе? Конечно, только въ дальнѣйшемъ, если клиники и больницы будутъ систематически изслѣдовать больныхъ въ этомъ направленіи, можетъ быть болѣе точно установлено соотношеніе цифръ.
Можетъ быть, является сомнѣніе въ правильности приведенныхъ цифръ? Можетъ быть, онѣ покажутся очень высокими? На это можно сказать, что почти всѣ больные, у которыхъ получалась положительная реакція, подверглись специфическому леченію и всѣ получили несомнѣнное улучшеніе. Показанія леченія—„exjuvantibus“—шли рука объ руку съ показаніями реакціи.
Для большей убѣдительности привожу таблицу со всѣми больными, давшими тотъ или иной положительный результатъ и сообразно съ этимъ леченными специфически.
Слѣдовательно, для правильной постановки діагноза теперь есть возможность обращаться къ помощи біологическихъ реакцій. Болѣе широкимъ примѣненіемъ этого подспорья въ діагнозѣ можно было-бы, вѣроятно, сгладить ту разницу, которая получается при сопоставленіи выше приведенныхъ цифръ.
Изъ своихъ наблюденій я сдѣлаю слѣдующія заключенія
1. При производствѣ реакціи Wassermann’a рядомъ съ классическимъ способомъ необходимо производить опыты и съ активной сывороткой, примѣняя для обѣихъ ту же технику.
2. Реакція съ активной сывороткой въ большинствѣ случаевъ происходитъ сильнѣе, чѣмъ съ инактивированной, такъ какъ, повидимому, при нагрѣваніи до 56° разрушаются нѣкоторыя цѣнныя антитѣла сыворотки.
3. Реакція съ активной сывороткой должна употребляться, какъ поправка и дополненіе къ классическому способу, когда послѣдній даетъ сомнительные результаты.
4. Чаще можно болѣе увѣренно распознать сифилитическую инфекцію, особенно въ скрытой ея формѣ, имѣя подспорьемъ реакцію съ активной сывороткой.
5. Нельзя дѣлать окончательные выводы, основанные на показаніяхъ реакціи, произведенной съ однимъ антигеномъ, а необходимо’ употреблять нѣсколько разныхъ испытанныхъ антигеновъ.
6. Реакція Wassermann’a должна возможно широко производиться подобно другимъ болѣе обычнымъ клиническимъ способамъ, входя на практикѣ въ кругъ полнаго обслѣдованія больного.

* Доложено Физико-Медицинскому Обществу г. Саратова 3 апрѣля 1913 г.