To the question of the relationship of local eosinophilia with the formation of crystals in tissues (Chareot-Leyden'a?)

Abstract

The basis for the publication of this case was the vague position of the question of the causes of local eosinophilia and some, apparently, no one has yet described the histological observation that was formed by the HF. basis of assumptions b. m. several contradicting the currently prevailing views on the meaning of the crystals Charcot-Leyden'a.

Full Text

Осеованіемъ къ опубликованію настоящаго случая послужило неопредѣленное положоніе вопроса о иричинахъ мѣстной эозинофиліи и нѣкоторыя, повидимому, никѣмъ еще не описанеыя гистологическая наблюденія, который легли вч. основу предположеній б. м. нѣсколъко противорѣчащихъ господствующимъ въ настоящее время взглядамъ на значеніе вристалловъ Charcot-Leyden’a. Дѣло идетъ о своеобразной, клинически распознанной какъ туберкулезная, гранулемѣ, состоящей сплошь взъ зозинофиловъ и содержащей въ большомъ числѣ особенные, въ настоящемъ ихъ видѣ еще не всѣми признаваемые за Ch.-L. кристаллы. Случай же таковъ: студ. медикъ К. получилъ по головѣ ударъ упавшимъ карнизомъ отъ портьеры. Ударъ былъ несильный, небольшая припухлость исчезла черезъ 2 дня и пострадавшій забылъ объ этомъ случаѣ. Однако черезъ 2 съ лишнимъ недѣли на мѣстѣ ушиба появилась и стала увеличиваться опухоль, постепенно достигшая величины половины куринаго яйца. Елинически предполагалось кровоизліяніе подъ надкостницу, гумма или туберкулезъ. Гумма была исключена, какъ анамнестически, такъ и на основавіи отрицательной реакціи Wassermann’a. Изъ двухъ оставшихся предположеній было принято второе—туберкулезъ. Съ діагностическою цѣлью была предварительно вырѣзана припухшая затылочная лимф, железка. При микроскопическомъ изелѣдованіи ничего пзтологвческаго въ ней не было найдено. Послѣ этого была произведена операція, при чемъ оказалось, что дѣло вдетъ о полости, содержащей гной и костный секвестръ величиною съ лѣсной орѣхъ и выполненной грануляціями, исходившими какъ изъ diploe, такъ и изъ твердой мозговой оболочки. Грануляціп были выскоблены и доставлены въ Патолого-Aнатомическій кабинетъ для изслѣдованія. Макроскопически діагнозъ туберкулеза при операціи былъ подтвержденъ хирургами съ увѣренностыо.

Гистологическое изслѣдованіе дало слѣдующее (формалинъ, хлороформъ, параффинъ): при окраскѣ обычными способами (Н.-Е.) сплошная красныя массы эозинофиловъ и строма изъ фибробластов, пронизанная значительнымъ количествомъ капилляровъ съ расширеинымъ просвѣтомъ и гиперплязіей эндотелія. Изрѣдка (2 — 3 на препаратъ) болыпія ыногоядерныя клѣтки съ центральнымъ расположеніемъ ядеръ, типа міэлопляксовъRobin’a.

Мѣстами, гдѣ скопленія эозинофиловъ гуще, ядра ихъ красятся темиѣе, часто пріобрѣтаютъ форму какъ бы пустого мѣшка и лежатъ у периферіи клѣтки. Еще наблюдаются въ такихъ мѣстахъ группами расположенные просвѣты.

Болѣе подробной оріентировки окраска Н.-Е. не даетъ. Очень отчетливая, демонстративная картины получились при обработкѣ срѣзовъ по методу напоптической окраски Pappenheim’a для мазковъ крови. Основа гранулемы состоять изъ типичной сѣти вытянутыхъ фибробластовъ съ овальнымъ ядромъ и широко развѣгвившимися отростками; сѣть эта выполнена почти сплошь лейкоцитами эозинофилами. Находясь въ громадномъ количествѣ въ каждомъ полѣ зрѣнія, эозинофилы мѣстами являются единственными видимыми элементами, образуя сплошной красный фонъ. Такія мѣста наблюдаются преимущественно въ центральной части гранулемы, обращенной внутрь полости, выполненной секвестромъ и гнойными массами. Почти также многочисленны эозинофилы и около сосудовъ, при чемъ въ просвѣтѣ ихъ, среди эритроцитовъ находится значительное количество такихъ же эозинофиловъ и въ стѣнкахъ можно видѣть всѣ стадіи діапедеза. По формѣ эозинофилы принадлежать къ полиморфноядернымъ, б. ч. производящимъ впечатлѣніе двуядерныхъ; однако наблюдается довольно значительное число одноядерныхъ съ круглымъ, хорошо красящимся ядромъ и, сравнительно, пезначительнымъ количествомъ протоплазмы Зернистость преимущественно палочковидной формы, при чемъ длинникъ отдѣльныхъ гранулъ превышаетъ поперечникъ въ 1¹|₂-2 раза (Zeiss, Apoch. 1,5 mm, Compens. Ocul. 8). Иногда (очень рѣдко) можно замѣтить, какъ отдѣльныя зерна сливаются въ одну непрерывную нить. Зернистость, очень яркая въ эозинофилахъ лежащихъ въ сосудахъ и около нихъ, становится нѣсколько темнѣе и мутпѣе тамъ, гдѣ эозинофиловъ очень много и ядра ихъ представляютъ вышеупомянутое измѣненіе (пикнозъ, диффузія хроматина, форма „пустого мѣшка“).

Какъ въ стромѣ вообще, такъ преимущественно около только что упомянутыхъ скопленій, въ довольно значительномъ количествѣ встрѣчаются особенныя образованія: крупный одноядерныя клѣтки, иногда сплошь набитыя захваченными эозинофилами; число такихъ фагоцитированныхъ эозинофиловъ въ макрофагѣ доходитъ до 30—40, и б. ч. отъ нихъ остаются лишь пикногическія ядра. Судить же о томъ, что ядра эги приеадлежатъ эозинофиламъ, можно наблюдая картины постепеннаго превращенія только что захваченнаго эозинофила. При этомъ на различныхъ, конечно, экземплярахъ, совершенно отчетливо видно, какъ ядро эозинофила изъ свѣтлоголубаго становится постепенно все болѣе и болѣе темнымъ, съеживается, рисунокъ хроматина пропадаетъ и наконецъ ядро превращается въ темную, почти черную, вругловатыхъ очертаній глыбву. Паралелльно измѣнеоіямъ ядра происходитъ и видимое исчезаніе эозинофильной зернистости, но только гораздо быстрѣе. Еще ядро не деформировалось, какъ зернистость, переходя изъ красной въ фіолетовую и наконедъ въ темно-синюю, стала совершенно неразличимой на общемъ синемъ фонѣ протоплазмы влѣтки и захваченныхъ ею ядеръ эозинофиловъ. Въ дальнѣйшихъ стадіяхъ можно видѣть, какъ протоплазма клѣтки снова свѣтлѣетт, въ ней можно различить буро-зеленыя иногда нитчатыя массы, и наконецъ, съ разложеніемъ макрофага, эти остатки въ видѣ зеленоватыхъ кучекъ лежатъ свободными въ стромѣ. Изъ другихъ элементовъ при окраскѣ Methylgrün-Pyronin’oмъ были обнаружены въ довольно значительномъ количествѣ плазматическія клѣтки съ типичнымъ расположеніемъ группами, преимущественно около сосудовъ. Кромѣ всѣхъ этихъ клѣточныхъ элементовъ въ гранулемѣ находились еще другія своеобразный образованія—кристаллы, въ такомъ именно видѣ еще многими за Charcot-Leyden’oвскиe не признаваемые. Оставляя пока ихъ топографическое распредѣленіе, resp.взаимоотношеніе между кристаллами и эозинофилами, опишемъ сначала ихъ морфологическія свойства и отношеніе къ красящ, веществамъ. Однопреломляющіе, величиною отъ 4 до 40 и, кристаллы эти въ цѣломъ видѣ представляютъ двойныя шести-гранныя пирамиды, съ общимъ основаніемъ. Тамъ, гдѣ поперечный разрѣзъ прошелъ черезъ мѣсто соединенія пирамидъ основаніями или недалеко отъ него, при достаточной величинѣ кристалла можно совершенно отчетливо видѣть правильный шести угольники ихъ сѣченія. Тамъ-же, гдѣ въ срѣзѣ видны кристаллы на всемъ протяженіи кавъ болыпіе, такъ въ особенности малые—они представляются въ видѣ соединенныхъ основаніемъ вытянутыхъ равнобедренныхъ треугольвиковъ, т. е. совершенно схожи съ т. н. Charcot—Neumann’oвскими кристаллами. Мѣстами, тамъ гдѣ кристаллы достигаютъ величины 20—30 м., можно видѣть и ихъ половины и болѣе мелкіе обломки. При окраскѣ Н.-Е. кристаілы совершенно безцвѣтны и лишь наиболѣе крупные могутъ быть заподозрѣны, на основаеіи существапія соответственныхъ пустотъ. При окраскѣ May-Grünwald—Giemsa кристаллы окрашиваются: въ блѣдный голубой цвѣтъ и, при впимательпомъ разсматриваніж препарата, могутъ быть обнаружении (особенно при иммерзіонныхъ системахъ) въ значительномъ количествѣ. Еще лучше и отчетливѣе замѣтны кристаллы при окраскѣ безъ нагрѣванія карболовымъ фуксиномъ (3—4 м.) съ послѣдующимъ обезцвѣчиваніемъ сѣрной кислотой и докраской везувиномъ. На обезцвеченномъ, слегкажелтомъ отъ везувина, фонѣ тогда рельефно и отчетливо выдѣляются рубиновокрасные кристаллы. Шестигранная ихъ форма при этомъ выступаетъ особенно рѣзко. Эозинофильная зернистость при этомъ мѣстани обезцвѣчивается, мѣстами окрашена вь темно краспый цвѣтъ. Но наилучшимъ способомъ окраски, наиболѣе демонстративнымъ, дающимъ полную, не одностороннюю, какъ при окраскѣ фуксиномъ, картину, и картину очень красивую, является нѣсколько измѣневный способъ окраски соединит, ткани по Traîna. Именно, если норедъ протравой резорциномъ, помѣетить препаратъ на 1 сутки въ смѣсь аа 1 °/₀ НС1+2⁰/₀ желтой кровяной соли, то помимо гораздо болѣе отчетливой, элективной окраски соединительной ткапи и протоплазмы клѣтокъ — окрасится отчетливо и эозинофильная зернистость, а также въ насыщенный оранжево-красный цвѣтъ всѣ до мельчайшихъ находя щіеся въ ткани кристаллы. Прежде чѣмъ перейти къ тонографическимъ взаимоотношеніямъ описанныхъ элементовъ, скажу заранѣе нѣсколько словъ о микрохимическихъ свойствахъ кристалловъ-они не растворимы ни въ чемъ;растворяются лишь въ концеетрированныхъ щелочахъ и то лишь при нагрѣваніи почти до кипѣнія.... Переходя къ топографическому распредѣленію перечисденныхъ эіементовъ, слѣдуетъ прежде всего условиться относительно термиповъ. Т. к. гранулема, окружающая секвестръ, исходить изъ костей черепной крышки и изъ твердой мозговой оболочки, то периферическія ея части въ дальнѣйшемъ называются основаніемъ гранулемы, внутренняя-же ея поверхность, образующая стѣнку полости съ секвестромъ— внутренней периферіей гранулемы. Какъ было упомянуто выше, скопленія эозинофиловъ имѣются въ стромѣ и около сосудовъ; теперь слѣдуетъ отмѣтить: 1. большія скоплевія имѣются именно у внутренней периферіи гранулемы, меньшія—вокругъ сосудовъ ближе къ основанію, 2. болыпія скопленія съ пикнотическими ядрами и диффузіей хроматина съ удивительнымъ постоянствомъ и закономѣрностью наблюдается вокругъ упомянутыхъ кристалловъ. Но при этомъ важно отмѣтить, что ни некроза вообще, ни казеознаго превращенія въ частности въ этихъ мѣстахъ не имѣется: и хотя ядра эозинофиловъ и пикнотическія, но самая зернистость эозинофиловъ и имѣющіяся здѣсь ядра нодлежащей стромы, не смотря на густоту слоя,—различаются вполнѣ отчетливо. Правда, измѣнеоія формы ядеръ и темно-красный, фиолетовый тонъ зернистости говорятъ за то, что эозинофилы здѣсь пострадали: имѣется постепенный некробіозъ съ рядомъ переходныхъ формъ отъ описанныхъ полуотмершихъ эозинофиловъ къ свѣжимъ, молодымъ еъ яркой зернистостью и блѣдно красящимся ядромъ; все это можно наблюдать по периферіи таквхъ скопленіи съ совершенной ясностью. Не слѣдуетъ думать, что эозинофиловъ такъ много только около кристалловъ и около соcудовъ; въ каждомъ промежуточномъ полѣ зрѣвіа въ стромѣ гораздо болѣе эозинофиловъ, чѣмъ ядеръ фибробластовъ. Въ стромѣ же, но примущественно въ очагахъ скопленій эозинофиловъ около кристалловъ, и притомь въ части, граничащей съ полостью, находятся въ значительномъ количествѣ и макрофаги — моновуклеары (эозинофилофаги), которые можно назвать кристаддо-фагами, т. к. большинство изъ нихъ содержатъ въ протоплазмѣ и кристаллы, числомъ отъ 1—2 до 15—20. Какого либо строгаго соотношенія между ноявлеяіемъ кристалловъ съ одной стороны, и фазой измѣненій эозияофиловъ и ихъ количествомъ съ другой — съ достовѣрностью установить не удается. Правда, всего яснѣе и отчетливѣс и въ большемъ количествѣ кристаллы видны въмакрофагахъ, не содержащихъ эозинофиловъ, но иногда можно видѣть и такія картины: рядомъ въ макрофагѣ множество уже нотемнѣвшихъ эозинофиловъ и кристалловъ; или 1—2 только что захваченныхъ эозинофила съ яркой еще зернистостью и тоже множество кристалловъ. Кромѣ этого замѣчается, что макрофаги, лежащіе вдали отъ скопленій эозинофиловъ,—содержатъ почти одни только кристаллы, примыкающіе же къ сконленіямъ эозинофиловъ,—чаще изыѣненныхъ эозинофиловъ. Что касается кристалловъ, то наиболѣе крупные изъ нихъ лежать въ цептрахъ описываемыхъ эозинофильныхъ узловъ, болѣе мелкіе въ ткани, преимущественно въ макрофагахъ, и, наконецъ, очень длинные и тонкіе, но въ громадномъ количествѣ—у самаго внутренняго края гранулемы. Необходимо описать одно типичное, нѣсколько удаленное отъ края гранулемы мѣсто. Это какъ бы клубокъ нѣсколькихъ сильно растянутыхъ сосудовъ съ кровоизліяніемъ вокругъ; просвѣты сосудовъ снлошь наполнены красными кровяными шариками, среди которыхъ замѣтны свѣтлые промежутки, иногда отчетливо шестигранной формы, б. ч. же круглые; та же картина и въ кровоизліяніи крѵгомъ. Периферія кровоизліянія окружена эозинофилами и въ болыпомъ числѣ макрофагами. Эозинофилы всѣ свѣжи, молоды; характерно, однако, слѣдѵющее: при окраскѣ фуксиномъ зернистость этихъ эозинофиловъ окрасилась чрезвычайно рѣзко и густо, находящіеси же рядомъ макрофаги оказались сплошь набитыми кристаллами, содержа въ тоже время относительно мало эозинофиловъ, незначительно притомъ измѣнепныхъ.

Такимъ образомъ общая картина рисуется такъ. Изъ основанія гранулемы—фиброзныхъ пластовъ durae matris и изъѣденныхъ грануляціонной тканью diploe и compacta, грануляціонная ткань простирается къ секвестру. Вблизи этого основанія эозинофилы рѣдки—только въ и около сосудовъ; чѣмъ дальше къ центру, тѣмъ эозинофиловъ больше, появляются макрофаги и кристаллы. Наконецъ у внутренней периферіи кристаллы въ болыномъ числѣ; въ громадныхъ количествахъ кругомъ ихъ эозинофилы и самый виутреній слой—макрофаги. Отдѣльный же чистый, типичный эозинофильный узелъ состоитъ изъ центра—кристалловъ, перваго пояса— эозинофиловъ, втораго пояса—макрофаговъ.

Покончивъ пока со структурой гранулемы, обратимся въ гистогенезу ея, т. е. иными словами попытаемся,—нельзя ли на основаніи имѣющейся картины хотя-бы предположительно рѣшить вопросъ о взаимотношеніяхъ кристалловъ и эозинофяловъ. Мнѣ кажется, что до нѣкоторой степени можно. Возможно два предположенія. Первое—кристаллы образовались изъ распада эозинофиловъ; второе—кристаллы образовались изъ чего то другого, эозинофилы привлечены кристаллами, resp. маточнымъ растворомъ ихъ, т. е. веществомъ, которое при извѣстныхъ условіяхъ кристаллизуется въ настоящемъ видѣ. Не говоря уже о томъ, что принимая первое обясненіе, мы лишь отодвигаемъ, но отнюдь не рѣшаемъ вопросъ, выставляя новый—что за причина мѣстнаго скопленія эозинофиловъ, многія обстоятельства говорятъ прямо противъ такого объясненія. Прежде всего—эозинофилы въ мѣстахъ наибольшого скопленія кристалловъ отнюдь не мертвы и не распадаются, это лишь отживающіе, б. м. лишь въ силу мѣстныхъ условій (чрезмѣрная густота скопленія) или возраста (зрѣлыя формы); ватѣмъ—въ стромѣ иногда можно видѣть довольно значительные аггрегаты уже зрѣлыхъ, распадающихся до обезцвѣчиванія ядра и зернистости, формъ безъ одновременнаго появленія кристалловъ; далѣе — кристаллы средней величины (до 15—18 м.) можно иногда видѣть лежащими совершенно одиноко въ ткани, безъ того, чтобы вокругъ ихъ находились скопленія эозинофиловъ. Наконецъ, что особенно важно—въ мѣстѣ вышеописаннаго кровоизліянія при незначительномъ, сравнительно, количествѣ эозинофиловъ, при видоизмѣненной окраскѣ по Traîna можно видѣть громадное количество кристалловъ, лежащихъ, какъ хворостъ, другъ на дружкѣ свободно въ ткани, а также и внутри окружающихъ кровоизліяніе макрофаговъ. Эозинофилы же здѣсь сравнительно немногочисленны и главнымъ образомъ незрѣлыя формы. Въ пользу второго предположенія, кромѣ только что изложеннаго, говорить общее расположеніе элементовъ гранулемы съ наибольшими скопленіемъ наиболѣ крупныхъ кристалловъ resp. зозинофиловъ къ центру очага и резервами эозинофиловъ у основанія гранулемы, т. е. у ея наружной периферіи. Нерастворимые ни въ чемъ, слабо или совсѣмъ не фагоцитируемые эозинофилами, кристаллы въ концѣ концовъ отваливались съ обращеннымъ внутрь полости слоемъ грануляцій и переходили въ гноевидный распадъ. Присутствіе ихъ среди гнойныхъ массъ имѣло бы большое значеніе, вакъ для подтвержденія нашей гипотезы такъ и для полученія ихъ въ чистомъ видѣ внѣ ткани, но, къ сожалѣнію, распадъ этотъ въ Патолого-Анатомич. кабинетъ доставленъ не были. Единственнымъ слабымъ, вѣрнѣе не сразу понятнымъ, мѣстомъ предполагаемой гистогенетической картины является присутствіе въ значителъномъ количествѣ кристалловъ послѣ „перевариванія“ эозинофиловъ въ макрофагахъ. Дѣйствительно—на первый взглядъ появленіе здѣсь кристалловъ идетъ параллельно исчезанію эозинофиловъ; но, кромѣ положенія—post hoc еще не значить propter hoc,—слѣдуетъ имѣть въ виду, что во первыхъ кристаллы могли стать видимыми внутри макрофаговъ послѣ проясненія до того затемненной, набитой пикнотическими ядрами протоплазмы, во вторыхъ,—кристаллы становятся замѣтными вовсе не послѣ исчезновенія зернистости эозинофиловъ, что наступаетъ значительно раньше растворенія ихъ ядеръ, но именно лишь послѣ того какъ начинаютъ пропадать послѣднія. Впрочемъ, какъ видно изъ первоначальнаго описанія,—взаимныя комбинаціи кристалловъ и эозинофиловъ въ макрофагахъ въ высокой спепени разнообразны. Важнѣе опять таки мѣста съ кровоизліяніемъ, гдѣ въ макрофагахъ множество мелкихъ кристалловъ—и часто ни одного эозинофила. Все это заставляетъ думать, что макрофагъ наравнѣ съ отжившими, видимо, эозинофидами можетъ самостоятельно захватывать кристаллы; поэтому, если маврофагъ захватить эозинофиловъ вдали отъ очага кристалловъ—-при перевариваніи ихъ кристалловъ не образуется; этимъ объясняются вѣроятно тѣ картины, гдѣ макрофагъ содержать въ значительномъ количествѣ уже обезцвѣтившіеся остатки эозинофиловъ и ни одного кристалла; такія картины чаще наблюдаются въ стромѣ, чѣмъ около очаговъ кристалловъ. Таковъ, по моему, наиболѣе вероятный гистогенезъ гранулемы.

Переходя къ самому интересному вопросу, именно вопросу о патогенезѣ гранулемы resp. причинамъ ее вызвавшими, приходится напередъ оговориться, что всѣ относящіяся къ этой статьѣ клиническія изслѣдованія¹) пришлось дѣлать уже послѣ операціи, т. к. съ клинической точки зрѣнія до операціи случай казался хирургамъ простымъ и яснымь, и подробнаго изслѣдоваиія произведено не было. Такъ какъ здѣсь подозрѣвался туберкулезъ, то самымъ подробнымъ образомь кусочки гранулемы были изслѣдованы на присутствіе туберкулезныхъ палочекъ: для этого, кромѣ гистологическаго изслѣдованія срѣзовъ, о которомъ было уже говорено выше и которое дало по отношенію къ туберкулезу, какъ мы видѣли, вполнѣ отрицательные результаты, было произведено изслѣдованіе съ antiformin’oмъ: около 3 cm³ гранулемы было растворено въ антиформинѣ и изслѣдовано по Козлову. Кромѣ окраски по Ziehl-Neelsen’y иримѣнялась и комбинированная окраска по Gram’y и Ziehl—Neelsen’y, но и въ этомъ случаѣ по отношенію къ туберкулезу результаты получились отрицательные. При изслѣдованіи крови—число красныхъ и бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ совершенно нормально, какъ абсолютно, такъ и въ % отношеніи другъ къ другу; необычно велико лишь % отношеніе лейкоцитовъ эозннофиловъ къ общему числу лейкоцитовъ— при различныхъ изслѣдованіяхъ оно колебалось отъ 7°/₀ — 11°/₀. Съ цѣлью выяснить возможную причину такой эозипофиліи—были произведены изслѣдованія наэхинококкъ и на яйца глистъ. Реакція съ отклоненіемъ комплемента на эхинококкъ, произведенная по Wassermann’y и Weinberg’y, дала совершенно отрицательный результатъ, равно какъ и изслѣдованія кала на яйца глистъ съ НС1 и эфиромъ. Ни кожныхъ болѣзней, ни трихиноза, ни другихъ бодѣзненныхъ состояній, при которыхь случайно или довольно постоянно наблюдалась эозинофилія въ крови—(см. Wolff, Z. В. 1900 г. H. I. s. 150.) у нашего паціепта но было. Кровь тоже имѣла нормальный составь, за исключеніемъ °/₀ эозинофиловъ. Всѣ эти данныя, въ связи съ появленіемъ и развитіемъ опухоли, наводили на мысль, нельзя ли поставить эозинофилію, какь общую такъ и мѣстную, въ связь съ выпаденіемъ вышеописанныхъ кристалловъ. Такая связь оказалась тѣмъ болѣе вѣроятной, когда при изслѣдованіи крови паціента черезъ 7 мѣсяцевъ послѣ операціи было обнаружено, что °/₀ эозипофиловъ спустился до 0,4(по отнош. къ общему числу лейкоцитовъ); противорѣчащее-же, на первый взглядъ, такому предположеяію обстоятельство,—что 7—11°/₀ эозинофиловъ наблюдалось и послѣ операціи (черезъ 1 и 3 недѣди), тоже легко объяснимо усиленнымъ всасываніемъ вещества кристалловъ, resp. ихъ „маточнаго“ раствора изъ мѣста выскабливанія, первое время несомнѣнно происходившинъ въ изобиліи. Что же это за кристаллы и почему выпаденіе ихъ можно ставить въ связь съ эозинофиліей? Единственными извѣстными намъ кристаллическими образованіями, стоящими въ связи съ появленіемъ эозинофиловъ, являются кристаллы Ch.—Leyden’a, называемые также иногда Ch.-Robin’oвскими, Ch.-Fürbringer’oвскими Ch.-Neumann’oвскими. Исторія же этого взаимоотношенія вкратцѣ такова: еще самъ Charcot, подробно описывая въ 1860 г. наблюденные имъ впервые въ 1853 г. кристаллы, отмѣтилъ ихъ тѣсную связь съ лейкеыіей; Zenker (1876 г.) и Ungar (1882) отмѣтили ту важную особенность, что неболыпіе кристаллы иногда заключены внутри лейкоцитовъ, а Gollasch (1889) и Leyden (1891) еще болѣе сузили эти указанія, отмѣтивъ, что кристаллы Ch.—Leyden’a наблюдаются преимущественно съ лейкоцитами эозинофилами, содержащими а—грануляціи Ehrlich’a. Наблюденіе Gollasch’a и Leyden’a было развито и подтверждено Benno Lewi, который, выпустивъ нѣсколько работъ по ученію о Ch.—Leyden’oвскихъкристаллахъ, выступилъ въ 1900 г. съ изслѣдованіемъ, въ которомъ старался установить положеніе, что не только въ извѣстныхъ уже случаяхъ—напр., астмы,—совмѣстно д:ъ эозинофилами появляются и кристаллы Ch. Leyden’a, но и въ тканяхъ организма, въ новообразованіяхъ—всюду тамъ, гдѣ много эозинофиловъ, появляются икристаллы, которые онъ считалъ за Ch.Leyden’oвскie. Т. к. при обычно примѣняемыхъ фиксажахъ и окрасвахъ кристаллы Ch.-L. или совершенно не обнаруживаются или плохо красятся и, вслѣдствіе своей величины и незначительныхъ количеству могутъ быть просмотрѣны, Lewi выработалъ свой методу имѣвшій еще то большое преимущество, что имъ окрашивались па одномъ и томъ же препаратѣ кавъ эозинофильная зернистость, такъ и кристаллы, принимаемые имъ за Ch.-Leyden’oвскіе. Примѣняя этотъ методъ, Lewi, дѣйствительно, обнаружилъ во многихъ случаяхъ носоглоточныхъ полиповъ, въ карциномахъ шейки матки и др., одновременно съ наблюдавшимися свопленіями эозинофиловъ и кристаллы, которые овъ описываетъ какъ Ch.-Leyden’oвскie. Наприведеннныхъ имъ въ работѣ рисункахъ эти кристаллы видны въ громадныхъ количествахъ, вмѣстѣ съокружающими ихъ и перемѣшанными съ ними эозинофилами; очень часто неболыпіе кристаллы заключены въкрупныхъ одноядерныхъ клѣтвахъ, весьма схожихъ съ макрофагами нашего случая. Одно, однако, заставляешь сомнѣваться въ томъ, дѣйствительно ли это кристаллы Ch.-Leyden’a. Если обратить вниманіе на рисунки Lewi, то невольно бросается въ глаза отсутствіе точнаго изображенія кристалловъ на поперечныхъ разрѣзахъ ихъ; въ то время, какъ продольный рисунокъ совершенно отчетливъ, поперечники изображены въ видѣ неправильный формы окружностей и оваловъ, въ общемъ гораздо болѣе близкихъ къ шестиугольнику поперечника кристалловъ нашего случая, чѣмъ къ ромбу кристалловъ Ch.Leyden’a. Это обстоятельство, вмѣстѣ съ отсутствіемъ какихъ бы то ни было указаній на микро-химическое изслѣдованіе кристалловъ, заставляютъ отнестись съ осторожностью къ ваименованію ихъ Lewi—Charcot-Leyden’oвскими.

Однако, допуская, что Lewi имѣлъ дѣло съ несомнѣнными кристаллами Ch.-Leyden’a,—невольно приходится задаться вопросомъ что же кристаллы настоящаго случая совершенно самостоятельны, не имѣютъ съ кристаллами Ch.-L. ничего общаго, или же между тѣми и другими есть какое либо связующее звено? Для того, чтобы, хотя предположительно, отвѣтить на этотъ вопросъ—необходимо обратиться къ первоисточникамъ и выяснить, какія свойства характеризуютъ настоящіе Ch.-Leyden’oвскie кристаллы. Обращаясь къ описанію Charcot мы находимъ такую характеристику ихъ: кристаллы нерастворимы въ холодной водѣ, алкоголѣ, эфирѣ, хлороформѣ, глицеринѣ,—легко растворяются въ водѣ горячей, въ кислотахъ органическихъ: молочной, виннокаменной, уксусной, неорганическихъ: сѣрной, соляной, а также и въ слабыхъ растворахъ щелочей. Въ кислотахъ азотной и хромовой—нерастворимы, послѣ же обработки ими, равно какъ и кипящимъ алкоголемъ— становятся нерастворимыми во всѣхъ придыдущихъ растворителяхъ. „Ils sont octaédriques'¹.... пишетъ Шарко и изображаетъ ихъ—гранными. (Oeuvres complètes т. IV). Тоже самое, съ незначительными варіантами (лимонная кислота вмѣсто винно-каменной и др.) пишутъ и Neumann и Leyden, не упоминая, впрочемъ, объ азотной и хромовой кислотахъ. Почти то же самое находимъ и у Salkowski’аго, изслѣдовавшаго ихъ химическія свойства и не пришедшаго къ опредѣленному результату. Октаедрическая форма послѣдними изслѣдователями подтвержается и рисунки таковой совершено соотвѣтствуютъ описанію. Только въ 1895 г. Th. Cohn указывалъ на то, что кристаллы Ch.-L. представляютъ собою соединенный основаніями двойныя шестигранныя пирамиды. Однако утвержденіе его прошло незамѣченнымъ и въ 1899 г. на собраніи нѣмецкаго О-ва патологовъ Heller снова обрашаетъ вниманіе на 12-ти гранность, а не 8-ми гранность кристалловъ Ch.-Leyden’a. Въ это же время Th. Cohn опять обращается къ вопросу о смѣшеніи кристалловъ Charcot-Leyden’a, Böttcher’a, Lubarsch’a, и въ тщательной, исчерпывающей тему работѣ разграничиваетъ всѣ эти образованія, еще разъ подчеркивая 6-ти resp. 12-ти гранность и др. особенности кристадловъ Charcot Leyden’a. Впрочемъ и эта работа видимо прошла незамѣченной широкими кругами клиницистовъ и теоретиковъ, и еще въ 1909 г. въ ходовыхъ атласахъ клинической микроскопіи изображаются все тѣ же восьмигранники Neumann’a, Leyden’a.

Принимая во вниманіе химическія свойства и форму кристалловъ настоящаго случая—можно, стало быть, съ несомнѣнностью утверждать, что кристаллы эти не тѣ, какіе описали Charcot, Leyden, Neumann и др.— ибо во всѣхъ указанныхъ растворителяхъ эти кристаллы совершенно пе растворимы, и вообще растворяются лишь въ концентрированныхь щелочахъ при нагрѣвати, и во вторыхъ имѣютъ форму двѣнадцати-гранника, составленпаго изъ 2хъ сросшихся основаніями 6 ти гранныхъ пирамидъ (очень похожихъ на рисунки Charcot). Оставивъ теперь покавъ сторонѣ тиаическія формы Ch.—L. кристалловъ, обратимся къ видоизмѣнепію ихъ (по крайней мѣрѣ съ точкизрѣнія растворимости) послѣ воздѣйствія азотной и хромовой кислотъ съ одной стороны, и въ условіямъполученія вристалловъ изъ труповъ лейкэмнковъ, крови ихъ, мокроты при астмѣ и др.—-съ другой. Кромѣ того предварительно отмѣтимъ, что октаедръ съ ромбомъ въ основаніи и додекаедръ сь шестиугольникомъ—въ кристаллографической классификаціи довольно близки другъ другу: это представители двухъ классовъ одной и той же гексагональной системы. Если, теперь, мы примемъ во вниманіе химическія свойства кислотъ азотной и хромовой, какъ сильныхъ окислителей, то для пасъ станете вполнѣ возможнымъ допущеніе, что у Charcot послѣ 7 и 14-дневваго пребыванія найденныхъ имъ вристалловъ въ азотной кислотѣ (съ какихъ, видно, и рисовались изображенія кристалловъ, и о чемъ самъ Ш. упоминаетъ тутъ-же) паибодѣе вѣроятнымъ измѣнепіемъ ихъ было именно окисленіе, и если здѣсь не простая ошибка рисовальщика—двѣнадцати-гранные „октаедры“ (sit venia verbo) нарисованы у Charcot именно съ такихъ окислившихся кристалловъ.... Какъ бы то ни было, съ точки зрѣнія растворимости— тавіе кристаллы уже идентичны съ нашими. Съ другой слороны обратимся теперь къ условіямъ, при которыхъ образуются и были находимы настоящіе кристаллы Charcot—Leyden’a. Впервые, какъ было указано, кристаллы были обнаружены въ крови трупа лейвэаика, и всѣ подтвержденія         этой находки первое время были сдѣланы тоже на трупахъ, какъ въ крови, такъ и въ органахъ (Neumann); затѣмъ эти же кристаллы были пайдены въ мокротѣ при астмѣ и сухомъ катаррѣ бронховъ. Считая мокроту дыхательныхъ путей за образованіе не живое, многіе изъ авторовъ первое время считали Ch.—L. кристаллы продуктонъ гпіенія. И хотя такіе авторитетные наблюдатели, какъ Kurschmann, Zenker, Lauenstein, Iaksch, Eichhorst, Leydеn и друг. отрицали такое происхожденіе вристалловъ на томъ основавіи. что ихъ можно наблюдать въ совершенно свѣжей, не загнившей мокротѣ, все же вопросъ оставался верѣшевнымъ до тѣхъ поръ, пока въ 1891г. Prus и Westphal не обнаружили кристаллы въ свѣжей крови и добытомъ пункціей селезеночномъ сокѣ больныхъ лейкэміей. Кристаллы появились уже черезъ 1¹/₂ минуты послѣ полученія жидкостей и, какъ въ крови труповъ, съ теченіемъ времени число ихъ быстро возрастало. Такимъ образомъ было доказано, что кристаллы во всякомъ случаѣ не являются продуктами гніенія, но или выпадаютъ изъ находящагося при t° тѣла раствореннымъ въ крови маточнаго вещества, или же предствляютъ, вообще говоря, продуктъ некробіоза. Поелѣдняго мнѣнія придерживается на основами своихъ изслѣдованій относительно связыванія крася щьхъ веществъ кристаллами и Benno Lewi. Суть дѣла по этому взгляду въ слѣдующемъ: при некробіотической диссоціаціи молекулярныхъ структуръ образуется исходное вещество кристалловъ. Смотря по тому, соединяется ли (resp. адсорбируетъ ихъ) это вещество съ солями тканевой жидкости или крови, или же съ другими, искусственно введенными солями (MgS0₄ у Lewi),—кристаллы будутъ воспринимать то ту, то другую окраску. Но каковъ бы то ни былъ способъ образованія кристалловъ, для насъ въ цѣляхъ сближенія съ ними тѣхъ, которые встрѣтились намъ, не столько важенъ этотъ способъ, сколько условія образованія ихъ по отношенію къ кислороду. Въ то время какъ во всякомъ трупѣ, а равно въ развѣтвленіяхъ бронховъ у живыхъ, кристаллы образуются безъ участія активнаго кислорода тканей,—въ настоящемъ случаѣ, находясь среди жнвыхъ тканей, окруженные массами такихъ энергичнѣйшихъ біологяческихъ окислителей, какъ эозинофильные полинуклеары (см. Schultze, Oxydasereaktion etc. Z. В. В. 45, 1909) обычные Ch.-L. кристаллы—или, вѣрнѣе, исходное вещество ихъ (маточной растворъ) окислилось и выпало въ видѣ описанныхъ только что кристалловъ.

Сопоставляя съ этимъ постоянно будто бы наблюдавшиеся Neumann’омъ кристаллы Ch.—Leyden’a въ костномъ мозгу всѣхъ безъ различія труповъ, мы должны предполагать слѣдующій патогенезъ гранулемы. Ударъ палкой, какъ слабъ онъ ни былъ, вызвалъ раздробленіе кости. При некробіозѣ ея исходное вещество кристалловъ выдѣлилось сразу въ значительном ъ количествѣ, частью кристаллизовалось (б.-м. первоначально въ видѣ настоящихъ Ch.—Leyd. кристалловъ), частью диффундировало въ кровь и вызвало обильное появленіе эозинофиловъ. Послѣдніе, скопляясь въ болыпомъ числѣ около кристалловъ частью поглотили исходное вещество ихъ, частью окислили, переведя въ аллотропическую форму. Поскольку, конечно, отнести такое окисленіе на счетъ оксидазы эозинофиловъ или на счетъ вообще обильнаго притока кислорода (изобиліе капилляровъ) —судить трудно. Избѣгая касаться вопроса о происхожденіи и значеніи эозинфиловъ, что завело бы насъ очень далеко въ сторону, тѣмъ не менѣе приходится остановиться на соотношеніи между эозинофилами и кристаллами Ch.—Leyden’a. Обычно теперь принимаютъ, что кристаллы эти образуются на счетъ зернистости эозинофиловъ. Настоящій случай, мнѣ кажется, рѣшительно говорить въ пользу обратнаго предположена; кристаллы, resp. исходное вещество ихъ вызвали скопленіе эозинофиловъ. За это говорить вся гистологическая картина (по скольку, конечно, марфологія вообще можетъ имѣть значеніе) настоящей гранулемы. Къ тому же заключенію приходить и В. Lewi, основываясь на данныхь совершенно другого порядка. Что такія вещества есть, или могутъ образоваться въ организмѣ—доказываетъ интересный случай Mosni et Harvier. (Arch. d’anatomie patholog. et de médec. expérim. 1907 r. № 3) и въ особенности Chauffard et Boidin (Bull. de la Société Médicale des Hôpitaux 1907, p. 1473). Эти авторы при отсутствіи эозинофиліи въ крови, обнаружили громадное количество эозипофиловъ въ жидкости пузыря эхинококка. Послѣдняя же, какъ извѣстно, не содержа бѣлковъ, содержитъ незначительное количество янтарной кослоты. т. е. кислоты высшей жирнаго ряда. Найденные нами кристаллы по реакціямъ могутъ также быть жирными кислотами. Въ заключеніе, обращаясь снова къ клинической картинѣ вообще и распознаванію въ частности, слѣдуетъ упомянуть о томъ, что въ смыслѣ діагностики—присутствіе эозинофиловъ въ гранулемахъ, подозрительныхъ на туберкулезъ, не лишено зяаченія. Указанія клиницистовъ въ этомъ направленіи, правда случайныя и эмпирическія, были отчасти подтверждены тѣмъ же Lewi, который, изслѣдуя кромѣ новообразованій и нѣкоторыя гранулемы, отмѣтилъ между прочимъ, что въ туберкулезной количество эозинофиловъ всегда ничтожно—единичные экземпляры. Это указаніе было систематически провѣрено Rossi (Lo Sperimentale 1910 г. № 3), спеціально занявшимся изслѣдованіемъ инфекціонныхъ гранулемъ съ цѣлыо опредѣленія количества эозинофиловъ. При этомъ дѣйствительно подтвердилось, что въ то время, какъ напр. въ сифилитической гранулемѣ эозинофиловъ очень много, въ туберкулезной ихъ единичные экземпляры. Настоящій случай, представляя рѣдкую картину совершенно чистой, не туберкулезной эозинофильной гранулемы, лишній разъ подтверждаетъ указаніе Lewi, и тѣмъ усиливаетъ его діагяостичесвое значеніе, Что же касается мѣстной эозинофиліи, отмѣчаемой многими авторами при Lympho — granulomatosis s. granuloma Paltauf— Sternberg’a, то не имѣя точекъ соприкосновенія съ настоящимъ случаемъ, вопросъ этотъ, какъ самостоятельный и очень важный, затронуть мелькомъ быть не можетъ, но во всякомъ случаѣ не можетъ быть поставленъ и аргументомъ противъ діагностическаго значенія мѣстной эозинофиліи при подозрѣиіи на туберкулезъ. Равными образомъ я не касаюсь здѣсь вопроса объ анафилактическом! значеніи мѣстной эозинофиліи въ смыслѣ феномена Arthus {см. D. Arch. f. klin. Med. Bd 108 H. 5 и 6 S. 1. Schlecht und Schwenker). Въконцѣ концовъ сущность настоящаго изслѣдованъ кможетъ быть выражена въ сдѣдующихъ краткихъ положеніяхъ.

Существуютъ гранулемы, клинически и макроскопически совершенно сходныя съ туберкулезной, распозноваемыя Лишь гистологически и состоящія почти исключительно изъ эозинофиловъ.

Одной изъ причинъ мѣстной эозинофиліи является выпадете особыхъ 12-ти гранныхъ (6-ти гранныхъ би-пирамидъ) кислотоупорныхъ (фуксинофильныхъ), ни въ чемъ, кромѣ концентрир. щелочей при нагрѣваніи не растворимыхъ кристалловъ, представлящихъ, возможно, окисленное аллотропическое состояніе т. н. Charcot-Leyden’oвских. Ими же вызывается скопленіе эозинофиловъ въ упомянутой въ п. 1. псевдо-туберкулёзной гранулемѣ.

Б. Кристаллы эти по всей вѣроятности относятся къ ряду высшихъ жирныхъ кислотъ и представляютъ продуктъ нормаль-, наго метаморфоза въ кроветворныхъ органахъ.

Наилучшимъ способомъ обнаружепія кристалловъ является фиксація формадиномъ (слабымъ) съ послѣдующей окраской по видоизмѣненному способу Traîna.

1)Пользуюсь случаемъ выразить глубокую признательность д-ру С. А, Молчанову за понесенный имъ трудь по производству этихъ изелѣдованій.