To changes in the retina and pigment epithelium during the secondary commander

Abstract

Thus and in this eye there are phenomena of iridocyklitis with the transition already into atrophy; here there is a picture and acute chorioidit'a with abundant exudates. Complete retinal detachment; in the last days of inflammation with characteristic changes in its parts. In the pigment epithelium, the edema of the cells themselves, the discharge of the pigment in them; the formation of small cavities in this layer. In the sclera and congestion, depending on the stagnation inside the eye and inflammation of the chorioideae, and in addition to the cornea at the place of the operation, there are inflammatory phenomena. In the vorticose veins (in the sclera), inflammatory changes in her walls are reduced by the contraction of illumination.

Full Text

(Окончаніе).
Такимъ образомъ и въ этомъ глазѣ имѣются явленія iridocyklitis съ переходомъ уже въ атрофію; здѣсь имѣется картина и остраго chorioidit’a съ обильными экссудатами. Полная отслойка сѣтчатки; въ послѣдней явленія воспаленія съ характерными измѣненіями ея частей. Въ пигментномъ эпителіи отекъ самихъ клѣтокъ, разрѣженіе въ нихъ пигмента; образованіе въ этомъ слоѣ небольшихъ полостей. Въ склерѣ и согпеае измѣненія, зависящія отъ застоя внутри глаза и воспаленія chorioideae и кромѣ того въ роговицѣ на мѣстѣ операціи—воспалительныя явленія. Въ вортикозныхъ венахъ (въ склерѣ) воспалительныя измѣненія ея стѣнокъ съ съуженіемъ просвѣта.
Слѣдовательно и въ этомъ главкоматозномъ глазѣ наиболѣе сильныя измѣненія находимъ въ сосудистой оболочкѣ и въ сѣтчаткѣ.
Разжиженіе же и уменьшеніе стекловиднаго тѣла должно быть результатомъ chorioiditis’a. Надо думать, что эти измѣненія въ стекловидномъ тѣлѣ и хронически воспалительныя измѣненія въ chorioideae, въ нѣкоторой степени существовали уже давно. Быть можетъ они и служили причиной образованія катаракты въ одномъ только этомъ глазѣ. Такое заключеніе мы можемъ выводить, по крайней мѣрѣ изъ того, что еще два года тому назадъ, т. е. въ 1894 г., когда внутриглазное давленіе не было повышено, катаракта была еще не созрѣвшей и въ радужной оболочкѣ не было явленія воспаленія,—нельзя было видѣть дна глаза и зрѣніе было сильно понижено (весьма слабое свѣтоощущеніе). Картина же остраго irido chorioidit’a и главкомы наблюдалась лишь въ 1896 году.
Замѣчательно, что и здѣсь главкоматозный процессъ развился въ глазѣ съ отслойкой сѣтчатки. Что эта отслойка была при жизни и представляетъ явленіе патологическое, а не посмертное, зависящее отъ обработки вынутаго уже глаза, для этого достаточнымъ доказательствомъ могутъ служить присутствіе обильнаго экссудата между сѣтчаткой и сосудистой оболочкой, а также значительное уменьшеніе стекловиднаго тѣла.
При наличности же однихъ только этихъ двухъ» моментовъ, т. е. уменьшенія стекловиднаго тѣла и остраго irido chorioidita отслойка сѣтчатки могла произойти весьма легко.
Въ этомъ глазѣ воспаленіе сѣтчатки и дегенеративныя измѣненія въ ней протекали безъ образованія клѣточной ткани. Не наблюдаемъ мы здѣсь также и столь обширныхъ и разнообразныхъ кровоизліяній, какъ въ 1-мъ случаѣ. Это, конечно, должно быть вполнѣ понятно^ такъ какъ въ сосудахъ сѣтчатки мы не нашли никакихъ особенныхъ измѣненій, кромѣ только того, что капилляры и вены представлялись сильно расширенными и содержали много крови.
Слѣдовательно изъ приведенныхъ данныхъ можемъ еще разъ убѣдиться, что изъ неизмѣненныхъ сосудовъ не бываетъ кровоизліянія въ сѣтчатку даже при главкомѣ и что нельзя считать обязательнымъ при главкомѣ дегенерацію сосудовъ сѣтчатки (гіалиновое перерожденіе). Дегенеративныя измѣненія въ сѣтчаткѣ подъ вліяніемъ вторичнаго воспаленія выражены довольно рѣзко и почти во всѣхъ слояхъ.
Небольшія полости въ передней части сѣтчатки, какъ и въ 1-мъ случаѣ представляютъ ничто иное, какъ цистоидную дегенерацію сѣтчатки, наблюдаемую обыкновенно въ пожиломъ возрастѣ; тогда какъ найденная нами значительно большихъ размѣровъ полость, судя по содержимому, состоящему изъ экссудата и плавающихъ въ ней обрывковъ пучковъ и волоконъ поддерживающей ткани сѣтчатки, могла образоваться скорѣе подъ вліяніемъ воспалительныхъ явленій въ сѣтчаткѣ; подобныя полости, какъ мы видѣли, наблюдались при главкомѣ, отслойкѣ сѣтчаткѣ и др.
Далѣе, несмотря на то, что сѣтчатка отдѣлена отъ пигментнаго эпителія довольно толстымъ слоемъ экссудата, въ ней наблюдаются и пигментныя отложенія. Они достаточно большія и различной формы, находятся замѣчательнымъ образомъ большею частью въ слоѣ нервныхъ волоконъ. Въ экссудатѣ же и на наружной поверхности сѣтчатки прослѣживаются только разсѣянныя пигменныя зерна и небольшія кучи; а въ толщѣ сѣтчатки, за исключеніемъ упомянутаго мѣста, пигментныхъ зеренъ встрѣчается сравнительно мало.
Такимъ образомъ, подобно предъидущему случаю, присутствіе здѣсь столь большихъ скопленій пигмента можно объяснить проИЗМѢНЕНІЯ СѢТЧАТКИ И ПИГМЕНТНАГО ЭПИТЕЛІЯ ПРИ ГЛАВКОМѢ. 363 никновеніемъ ихъ изъ пигментнаго эпителія, благодаря особенно усиленному току жидкости по направленію къ внутренней поверхности сѣтчатки. Иначе говоря, пигментація сѣтчатки происходитъ также, какъ и при retinitis pigmentosa (Евецкій), но при еще болѣе благопріятныхъ условіяхъ.
Измѣненія, наблюдаемыя нами въ пигментномъ эпителіи, находятся въ прямой зависимости отъ воспалительнаго состоянія chorioideae. Выдѣлившійся изъ послѣдней въ большомъ количествѣ экссудатъ частью остался на внутренней поверхности chorioideae, въ большей же массѣ, пройдя чрезъ пигментный эпителій, расположился довольно толстымъ слоемъ между нимъ и сѣтчаткой. Такимъ образомъ, пигментный эпителій, отдѣленный отъ сосѣднихъ, омывался со всѣхъ сторонъ жидкостью.
При этихъ условіяхъ, питаніе пигментныхъ клѣтокъ естественно не могло остаться нормальнымъ.
И дѣйствительно, вслѣдствіе пропитыванія жидкостью онѣ кажутся больше обыкновенной величины, отечными, пигментъ въ нихъ распредѣленъ неравномѣрно и многія изъ клѣтокъ содержатъ его (пигмента) очень мало. Тогда какъ отдѣльныя зерна и кучи пигмента усматриваются въ экссудатѣ особенно вблизи пигментнаго эпителія. Несомнѣнно они токомъ жидкости уносятся сюда изъ пигментныхъ клѣтокъ. Благодаря этимъ измѣненіямъ весь слой пигментнаго эпителія представляется толще; мѣстами же въ немъ замѣтны какъ бы небольшія полости, наполненныя той же жидкостью и также окруженныя клѣтками и зернами пигмента.
Въ передней части глаза, гдѣ сѣтчатка и ея pars ciliaris также отдѣлены на нѣкоторомъ протяженіи, пигментный эпителій образуетъ здѣсь складки, промежутки которыхъ заняты экссудатомъ. Этимъ и ограничиваются почти всѣ измѣненія въ пигментномъ эпителіѣ и зависятъ онѣ несомнѣнно отъ усиленнаго пропитыванія или отека этого слоя.
Въ самой хороидеѣ измѣненія заключаются главнымъ образомъ въ воспаленіи ея сосудовъ, которое довольно сильно выражено въ передней и еще сильнѣе въ экваторіальной части глаза. Здѣсь кромѣ свѣжихъ воспалительныхъ явленій съ гипереміей, расширеніемъ сосудовъ и затѣмъ инфильтраціей ихъ стѣнокъ и окружающихъ частей блуждающими клѣтками, наблюдается и фиброзная дегенерація, преимущественно въ болѣе крупныхъ сосудахъ.
Такое пораженіе сосудовъ должно указывать на то, что вослительныя явленія существовали въ сосудистой оболочкѣ и раньше, но впослѣдствіи подъ вліяніемъ, быть можетъ, ирита или же одновременно съ нимъ присоединилось свѣжее воспаленіе, распространившееся почти по всей хороидеѣ.
Наконецъ, со стороны стекловидной оболочки chorioideae можно было замѣтить нѣкоторыя измѣненія, состоящія въ частичномъ разростаніи или утолщеніи ея, особенно хорошо видное въ заднемъ отдѣлѣ глаза, вблизи входа зрительнаго нерва. Здѣсь стекловидная оболочка образуетъ небольшое выпячиваніе вь полость глаза — кругловатой формы, съ содержимымъ въ видѣ безструктурной, матово-блестящей массы и окруженное по поверхности тонкимъ слоемъ пигмента. Въ такомъ видѣ образованіе это весьма напоминаетъ такъ называемыя друзы. Что оно образуется изъ стекловидной оболочки, а не изъ пигментнаго эпителія, можно убѣдиться изъ того, что въ этомъ мѣстѣ стекловидная оболочка прямо какъ бы сливается съ этимъ утолщеніемъ, затѣмъ въ его содержимомъ не усматривается ни пигментныхъ зеренъ, ни клѣтокъ, а пигментный эпителій отдѣляется отъ него слоемъ экссудата.
Въ склерѣ болѣе сильныя воспалительныя явленія сосредоточиваются въ передней и экваторіальной части глаза; т. е. также, какъ и въ сосудистой оболочкѣ. Надо полагать поэтому, что воспалительный процессъ возникъ здѣсь не самостоятельно, но перешелъ съ сосудистой оболочки.
Принимая во вниманіе найденныя въ этомъ глазѣ измѣненія, можно предположить, что воспаленіе и отслойка сѣтчатки произошли отъ иридохороидита; но подъ вліяніемъ хроническаго пораженія сосудовъ хороидеи и нѣкотораго измѣненія стекловиднаго тѣла (synchisis corp, ѵ.) наклонность къ отслойкѣ сѣтчатки могла существовать и раньше. Появившійся при такихъ глубокихъ измѣ неніяхъ сосудовъ хороидеи главкоматозный процессъ не могъ остановиться, не смотря, конечно, на образованное помощью иридектоміи широкое сообщеніе между камерами глаза. Нѣкоторое же облегченіе, появившееся вслѣдъ за операціей, существовало до тѣхъ поръ, пока избытокъ жидкости внутри глаза могъ профильтровываться черезъ свѣжій рубецъ.
Въ обоихъ изслѣдованныхъ глазахъ обращаетъ на себя вниманіе полная отслойка сѣтчатки. Въ первомъ случаѣ отслойка произошла несомнѣнно подъ вліяніемъ стягиванія новообразованной клѣточной ткани, которая въ свою очередь образовалась вслѣдствіе глубокихъ измѣненій какъ въ самой сѣтчаткѣ, такъ главнымъ образомъ въ ея сосудахъ.
Во второмъ случаѣ сѣтчатка и ея сосуды измѣнены сравнительно въ слабой степени, не имѣется на ея внутренней поверхности никакихъ слѣдовъ клѣточной ткани, и изъ всей серіи меридіональныхъ срѣзовъ черезъ весь глазъ нигдѣ не усматривается какого либо нарушенія цѣлости сѣтчатки, но за то здѣсь все пространство между отслоенной сѣтчаткой и сосудистой оболочкой заняты экссудатомъ, выступившимъ изъ сосудовъ chorioideae.
Такимъ образомъ какъ измѣненія сѣтчатки, такъ и причины отслойки не одинаковы въ обоихъ случаяхъ.
Стекловидное тѣло въ обоихъ глазахъ сильно уменьшено.
Слѣдовательно тутъ нѣтъ тѣхъ измѣненій, которыя Panas считаетъ однимъ изъ главныхъ явленій при первичной главкомѣ, т. е. увеличенія или отека стекловиднаго тѣла, а arteriosclerosis сосудовъ сѣтчатки имѣется только въ одномъ глазѣ. Но въ обоихъ случаяхъ имѣются явленія воспаленія всего tractus uvealis.
Описанныя выше микроскопическія измѣненія можно, полагаемъ мы, формулировать слѣдующимъ образомъ:
I. Въ chorioideae наблюдается хронически воспалительныя измѣненія многихъ сосудовъ (какъ въ 1 глазѣ) или острое (вѣрнѣе объострившееся) общее воспаленіе ея съ обильнымъ выдѣленіемъ экссудата въ полость глаза (какъ во 2-мъ глазѣ).
II. Пигментный эпителій сѣтчатки 1) при остромъ общемъ воспаленіи сосудистой оболочки представляется утолщеннымъ, отечнымъ. Содержаніе пигмента въ немъ уменьшено, какъ пигментныя зерна, такъ и клѣтки уносятся токомъ жидкости и залегаютъ во внутреннихъ слояхъ сѣтчатки или же 2), если имѣется склерозъ многихъ сосудовъ chorioideae, какъ въ 1-мъ глазѣ, а не общее воспаленіе ея, то пигментный эпителій измѣненъ на ограниченномъ протяженіи и представляетъ гиперплазію ея съ дальнѣйшими регрессивными измѣненіями, какъ то:
a) мѣстное диффузное утолщеніе видимое и невооруженнымъ глазомъ
b) ограниченныя въ видѣ кругловатыхъ образованій
c) разсѣянныяразростанія, проникающія въ сѣтчатку и объусловливающія пигментацію почти всѣхъ ея слоевъ.
III. Сѣтчатка мѣстами пигментирована и представляетъ признаки вторичнаго (дегенеративнаго) воспаленія и можетъ быть вполнѣ отслоена, какъ въ обоихъ нашихъ случаяхъ.
Въ ней наблюдаются кисты:
a) ограниченныя со всѣхъ сторонъ тонкими пучками и волокнами поддерживающей ткани съ безструктурнымъ содержимымъ (имѣлись въ об. случаяхъ), принимаемыя за физіологическія измѣненія сѣтчатки подъ вліяніемъ (пожилого) возраста. Онѣ встрѣчаются довольно часто.
b) Кисты неправильной формы, значительно большихъ размѣровъ, чѣмъ предъидущія, содержатъ въ себѣ свернувшійся экссудатъ, тонкія волокна и пучки, задающіяся въ окружающую ткань (сѣтчатку). Онѣ представляютъ результатъ дегенеративныхъ измѣненій сѣтчатки подъ вліяніей воспаленія. Сюда же можно отнести и тѣ кисты, которыя содержатъ кромѣ экссудата, фибринозныхъ волоконъ и кровь, которая, вѣроятно, изливается въ полость кисты, образовавшейся уже раньше.
и с) Самостоятельныя кровяныя кист ы— cystae haematoides, окруженныя соединительнотканой оболочкой, какъ въ 1-мъ случаѣ. Подобныя образованія, насколько намъ извѣстно, еще не были наблюдаемы.
2) Сосуды сѣтчатки или не представляютъ явныхъ измѣненій, какъ во 2-мъ нашемъ случаѣ или же наоборотъ могутъ быть сильно измѣнены—гіалиново дегенерированы, какъ во 1-мъ нашемъ случаѣ. Слѣдовательно, можно предполагать, что измѣненія сосудовъ сѣтчатки не зависятъ непосредственно ни отъ главкомы, ни отъ irido-chorioiditis.
Причины гіалиновой дегенераціи сосудовъ нами разсмотрѣны выше.
Въ томъ случаѣ когда сосуды сѣтчатки измѣнены, могутъ наблюдаться 3) Кровоизліянія въ сѣтчатку а) диффузныя изъ дегенерированныхъ капилляровъ, Ь) ограниченныя скопленія въ кисты (предположительно) изъ болѣе крупныхъ сосудовъ и с) кровоизліянія на внутреннюю поверхность сѣтчатки и въ стекловидное тѣло.
Кровоизліянія въ стекловидное тѣло могутъ служить причиной образованія 4) Клѣточной ткани на внутренней поверхности сѣтчатки, какъ въ 1-мъ случаѣ. Пучки этой ткани находятся во многихъ мѣстахъ въ связи съ разросшимися Мюллеровскими волокнами, слѣдовательно имѣется двоякаго рода процессъ, именно так. назыв., retinitis proliferans, retinitis hyperplastic а.
5) Въ pars ciliaris retinae наблюдаемъ, какъ въ 1-мъ случаѣ, удлиненіе и дегенеративныя измѣненія цилиндрическихъ клѣтокъ и продукты воспаленія циліарнаго тѣла.
IV. Стекловидное тѣло можетъ быть, какъ въ обоихъ нашихъ случаяхъ, уменьшено въ своемъ объемѣ и содержать въ себѣ блуждающія клѣтки, краски, красныя тѣльца крови, проникающія сюда изъ сосудовъ воспаленной радужной оболочки и циліарнаго тѣла.
V. Въ роговицѣ и VI. склерѣ представляются измѣненія, обычно наблюдаемыя при главкомѣ.
Мы оставляемъ пока въ сторонѣ вопросы о сущности какъ первичной, такъ и вторичной главкомы и зависимости отъ нея патолого анатомическихъ измѣненій въ оболочкахъ глаза и обратно т. е. появленіе главкомы отъ тѣхъ или иныхъ измѣненій въ глазѣ. Вопросами этими имѣемъ въ виду заняться при разсмотрѣніи еще нѣсколькихъ, имѣющихся въ нашемъ распоряженіи глазъ, пораженныхъ г лав комой.
Здѣсь же мы желали только указать на нѣкоторыя клиническія и патолого-анатомическія особенности въ изслѣдованныхъ глазахъ со вторичной главкомой.
Если бы мы имѣли возможность офталмоскопировать эти глаза in situ, то присутствіе отслойки сѣтчатки въ обоихъ случаяхъ главкомы подтвердило бы діагностику и дало бы еще болѣе права предполагать опухоль внутри глаза, т. е. саркому хороидеи. Между тѣмъ какъ подробное микроскопическое изслѣдованіе почти всѣхъ срѣзовъ не обнаружило никакихъ слѣдовъ новообразованія. Мало поможемъ выясненію такихъ случаевъ, если будемъ обозначать ихъ названіемъ ложной опухоли глаза.
Въ подобныхъ случаяхъ главкомы, когда есть основаніе предполагать присутствіе опухоли внутри глаза, необходимо, по нашему мнѣнію, возможно скорѣе энуклеировать глазъ, не прибѣгая даже ни къ операціи irido-sclerotomia posterior, предложенной Рапаз’омъ при glauc. haemmor, никъ какому либо иному консервативному методу ради косметическихъ цѣлей.
Сопоставленіе этихъ двухъ случаевъ представляется, на нашъ взглядъ, интереснымъ и въ виду тѣхъ измѣненій, которыя мы разсмотрѣли въ сѣтчаткѣ и ея пигментномъ эпителіи. Въ то время, какъ въ обѣихъ сѣтчаткахъ имѣется глубокія нарушенія питанія съ пигментаціей этой ткани и съ образованіемъ троякаго рода полостей, сосуды ея сильно дегенерированы только въ первомъ глазѣ, во второмъ же нормальны, они лишь расширены.
Изъ этого мы вправѣ заключить, что присутствіе пигмента въ сѣтчаткѣ въ такихъ случаяхъ не зависитъ отъ измѣненій этой ткани и особенно ея сосудовъ, какъ наблюдается при типической Retinitis pigmentosa, но цѣлый рядъ разнообразныхъ измѣненій пигментнаго эпителія вызывается воспалительными явленіями въ сосудистой оболочкѣ; при чемъ, какъ при остромъ, такъ и при хроническомъ воспаленіи хороидеи пигментъ распадается и уносится до самыхъ внутреннихъ слоевъ сѣтчатки, гдѣ и залегаетъ, встрѣчая, быть можетъ препятствіе къ дальнѣйшему движенію со стороны ш. 1. interna. Однако черезъ pars ciliaris retinae можетъ онъ доходить до хрусталика по волокнамъ цинновой связки вмѣстѣ съ воспалительнымъ экссудатомъ, красными и бѣлыми кровяными тѣльцами.
Образованіе ограниченныхъ гиперплязій пигментнаго эпителія въ видѣ друзъ мы приписываемъ также вліянію воспалительныхъ измѣненій хороидеи, а не случайному сочетанію съ другими измѣненіями этой ткани.
Быть можетъ со временемъ можно будетъ доказать, что и вообще друзы, наблюдаемыя въ старческихъ глазахъ, представляютъ также явленіе патологическое, тѣмъ болѣе, что въ пожиломъ возрастѣ и въ повидимому нормальныхъ глазахъ нерѣдко наблюдаются измѣненія въ сосудахъ хороидеи.

Объясненіе рисунковъ.
A. Утолщеніе пигментнаго эпителія, находящееся приблизительно на серединѣ разстоянія между ora serrata и экваторомъ глаза. Сѣтчатка отслоена отъ него на далекомъ протяженіи.
B. Утолщеніе пигментнаго эпителія, прикрыто отчасти сѣтчаткой.
D. Такое-же утолщеніе (какъ А и В) подъ pars ciliaris retinae.
C. Клѣточная ткань на внутренней поверхности сѣтчатки стягиваетъ послѣднюю въ складки.
В. Retina.
II. Кровоизліяніе въ ткань сѣтчатки.
H. Кровоизліяніе на наружной ея поверхности.
Р. сП. г. Pars ciliaris retinae.
Рд. Пигментъ.
Ch. Chorioidea.
m. I. i. membrana limitans interna.
К Гіалиново-перерожденные сосуды сѣтчатки.
I. ѵ. lamina vitrea.
Ар. РЧІ* Пигментный эпителій.
а Пигментированный каналъ въ роговицѣ.
Кр. к. Кровяная киста въ сѣтчаткѣ.
Рис. I ?/. Разрѣзъ черезъ весь глазъ въ меридіанальномъ направленіи; при большемъ увеличеніи часть этого разрѣза представлена на рис. 2-мъ и 3-мъ съ утолщеніями пигментнаго эпителія (А, В и D), съ прилежащей частью сосудистой оболочки и отслоенной сѣтчаткой (R).
Рис. 4-й, 5-й и 7-й. Экваторіальный рагрѣзъ глаза въ области пигментныхъ утолщеній А (рис. 4-й), диффузнаго разростанія пигментнаго эпителія Ер. pig. (рис. 3-й) и пигментаціи сѣтчатки въ видѣ струекъ (рис. 7-й Рд).
Рис 6-й. Часть сѣтчатки R съ кровоизліяніемъ диффузнымъ ткани ея Н, кровяной кистой, окруженной капсулой Кр. к. и гіалиново-перерожденными сосудами К.
Рис. 8-й. Отслоенная сѣтчатка въ связи съ новообразованной клѣточной тканью С.
Рис. 9-й. Меридіональный срѣзъ всего глаза (случай 2-й), гдѣ имѣется полная отслойка сѣтчатки R и пигментированный каналъ’ въ роговицѣ а (въ натуральную величину)
Рис. 10-й. Часть пигментированной сѣтчатки (Pg.) (2-й случ.).