Giant cell sarcoma of the hip, developed from the vagina musc. sartorii

Abstract

At the present meeting of the Society of Physicians, I have the honor to report a case of giant cell sarcoma of the soft parts of the thigh. Tumors developing in the soft parts of the thigh are mostly localized in the upper 73 of it, especially in the groin region, in contrast to tumors originating from the skeletal system, which preferably develop at the lower end of the thigh.

Full Text

Въ настоящемъ засѣданіи Общества врачей имѣю честь сообщить о случаѣ гигантоклѣточковой саркомы мягкихъ частей бедра. Опухоли, развивающіяся въ мягкихъ частяхъ бедра большей частью локализируются въ верхней 7₃ его, особенно въ паховой области, въ противоположность опухолямъ, исходящимъ изъ костной системы, которыя предпочтительно развиваются на нижнемъ концѣ бедра.

Кромѣ доброкачественныхъ опухолей кожи и подкожной клѣтчатки (фибромы, липомы, гэмангіомы) здѣсь встрѣчаются злокачественныя опухоли—раки и саркомы, причемъ послѣднія развиваются большей частью изъ пигментныхъ пятенъ. Но ни на одной другой части тѣла не встрѣчаются такъ часто, какъ на бедрѣ, мышечныя саркомы (Handbuch d. prakt. Chirurgie v. Bergmann, Bruns u. Mikulicz, Bd. IV, 1901). To обстоятельство, что эти саркомы рано проникаютъ чрезъ fascia lata, дало имъ названіе „саркомъ широкой фасціи бедра“. Въ дѣйствительности же исходнымъ пунктомъ ихъ развитія является интерстиціальная соединительная ткань мышцъ бедра, главнымъ образомъ mm. adductorum и иногда mm. vasti interni и externi. Въ нашемъ случаѣ исходнымъ пунктомъ развитія опухоли была влагалище m. sartorii.

Перехожу къ описанію этого случая.

Больной Петръ Г-—овъ, 60 лѣтъ, кучеръ, поступилъ въ Александровскую г. Казани больницу 6/п. 1908 г. (№ 30 пріемнаго журнала). Онъ замѣтилъ 6 мѣсяцевъ тому назадъ опухоль въ области верхней 7₃ праваго бедра, величиною съ куриное яйцо; затѣмъ опухоль стала быстро увеличиваться.

При поступленіи въ больницу имѣлась на передне-внутренней поверхности верхней 7з праваго бедра опухоль, величиною съ дѣтскую головку; продольный діаметръ ея—21 сант., короткій— 19 сайт. Опухоль плотноватой консистенціи, на широкомъ основаніи, подвижная, но подвижность уменьшается при притягиваніи ноги и сгибаніи голени. Покровы надъ опухолью нормальны. Около верхняго полюса опухоли, болѣе кнутри, имѣется подъ кожей отдѣльный узелъ, величиною около грецкаго орѣха. Паховыя железы не увеличены. На задней поверхности праваго бедра и ягодицѣ— небольшая отечность покрововъ. Окружность праваго бедра ниже опухоли—50 сант., лѣваго на соотвѣтствующемъ мѣстѣ— 48 с.; окружность правой голени въ срединѣ длины—21 с., лѣвой—19 с.. Art. femoralis и art. poplitea dextr. ясно пульсируютъ. Общее состояніе больного удовлетворительное.

12/п. 1908 г, подъ хлороформнымъ наркозомъ сдѣлано вылущеніе опухоли (проф. Н. А. Геркенъ). Непосредственно предъ операціей операціонное поле смазано сѣігоі’емъ. Кожный разрѣзъ—въ формѣ эллипсиса. Опухоль не рѣзко отграничена, сращена съ m. sartorius, соотвѣтствующая часть котораго была удалена вмѣстѣ съ нею. Vena saphena magna съ одной стороны и art. femoralis съ другой были свободны отъ опухоли. Рана зашита наглухо, только въ нижній уголъ вставленъ дренажъ. Повязка наложена съ шиной.

На другой день послѣ операціи больной жаловался на боли въ ранѣ; самочувствіе хорошее. Черезъ 8 дней послѣ операціи рана зажила per primam, но на правой ногѣ развились явленія тромбофлебита съ небольшой отечностью покрововъ. 7/ш. 1908 г. больной выписался изъ больницы съ отечной ногой.

Вырѣзанная опухоль (здѣсь предъявляется только половина ея, консервированная по способу Kai ser И ng’a) представляетъ въ общемъ мягкую, легко разрывающуюся массу, съ очагами размягченія (некроза) и многочисленными гэморрагіями, мѣстами-же, особенно къ периферіи, имѣетъ болѣе жесткую консистенцію п на поверхности разрѣзовъ пальцемъ ощущаются разсѣянные очень мелкіе участки какъ-бы костной плотности.

Изъ различныхъ отдѣловъ опухоли были взяты кусочки для микроскопическаго изслѣдованія и фиксированы въ 10°/_о водномъ растворѣ формалина (по Stohr’y), въ 10% Muller-Formol’ѣ (по Orth’y), масса же опухоли сохранена по К aiserling’y. Декальцинаціи кусочковъ не производилось. Заключеніе въ целлоидинъ и параффинъ. Для окраски срѣзовъ употреблялся Hamalaun Р. Мауег’а и эозинъ, Alaun-Cochenil Csocor’a одинъ или съ пикриновой кислотой и способъ ѵ. Gieson’a. Очень дистинктивное окрашиваніе получалось при способѣ ѵ. Gieson’a.

При микроскопическомъ изслѣдованіи опухоль оказалась гигантоклѣточковой саркомой. Въ болѣе мягкихъ частяхъ опухоли преобладающая масса клѣточныхъ элементовъ состояла изъ крупныхъ кругловатыхъ или полиморфныхъ клѣтокъ, среди которыхъ разсѣяны въ большомъ количествѣ гигантскія клѣтки; мѣстами имѣются очаги анэмическаго некроза и гэморрагіи. Въ болѣе жесткихъ отдѣлахъ опухоли гигантскихъ клѣтокъ меньше и вмѣсто большихъ кругловатыхъ и полиморфныхъ клѣтокъ, которыя здѣсь встрѣчаются лишь очагами, имѣются не особенно крупныя веретенообразныя клѣтки; мѣстами же гигантскихъ клѣтокъ не встрѣчается, но имѣется только мелковеретенообразноклѣточковая саркоматозная ткань съ прослойками соединительнотканной стромы; тутъ оказывается не мало разсѣяно мелкихъ, узкихъ балокъ петрифицированной ткани, попавшихъ въ срѣзы то въ продольномъ, то въ поперечномъ сѣченіи и не анастомозирующихъ между собою. У краевъ этихъ балокъ нѣтъ правильнаго ряда остеобластовъ и не замѣтно особеннаго скопленія клѣтокъ, но въ самыхъ балкахъ иногда включены клѣтки неправильной формы, сходныя съ клѣтками болѣе молодой костной ткани (sarcoma ossificans). Въ частяхъ опухоли, захватившихъ мышечную ткань, среди саркоматозныхъ клѣтокъ имѣются разсѣянные остатки мышечныхъ волоконъ въ продольномъ и поперечномъ разрѣзѣ; многія волокна хорошо сохранили продольную и поперечную нсчерченность, нѣкоторыя атрофированы, иногда нѣжно-зернисты или представляются на концахъ какъ бы обломанными. Саркоматозныя клѣтки (большія кругловатыя и веретенообразныя) непосредственно подступаютъ къ мышечному волокну. Болѣе кнаружи мышечная ткань состоитъ изъ узкихъ мышечныхъ волоконъ, раздвинутыхъ пучками интерстиціальной соединительной ткани, инфильтрированной мелкими клѣтками.

Относительно другихъ деталей микроскопической картины можно отмѣтить обиліе каріокинетическихъ фигуръ дѣленія клѣтокъ опухоли, указывающее на особенную энергію роста опухоли. Имѣются какъ правильные митозы, такъ и неправильные, съ распавшимися или отдѣлившимися отъ общей ядерной массы хромозомами и такъ называемые „Riesenmitose“, т. е. крайне большія, неправильныя гиперхроматическія фигуры дѣленія, состоящія изъ множества отдѣльныхъ частицъ хроматина. Затѣмъ встрѣчаются клѣтки, представляющія распадъ ядеръ различныхъ стадій какъ митотическаго, такъ и амитотическаго дѣленія. Имѣются также крупныя клѣтки съ ядрами необычайнаго объема и неправильной, лапчатой формы, такъ называемыми „Riesenkerne“, сильно окрашивающимися (густая сѣть хроматина), которыя также относятся къ явленіямъ регрессивнаго метаморфоза. Иногда попадаются клѣтки <іъ 2—4 сильно окрашивающимися, большими гиперхроматическими ядрами.

Имѣющіяся гигантскія клѣтки — различной величины? иногда очень значительной, съ нѣжнозернистой протоплазмой и иногда очень большимъ числомъ ядеръ (до 100) овальной или круглой формы, равномѣрной величины, не связанныхъ между собою и равномѣрно разсѣянныхъ въ протоплазмѣ, за исключеніемъ периферіи клѣтки, гдѣ остается узкая безъядерная кайма протоплазмы (типъ остеокластовъ). Форма гигантскихъ клѣтокъ круглая или неправильная съ короткими отростками, колбовидная и т. д. Въ нѣкоторыхъ клѣткахъ можно видѣть вакуолы и клѣточныя включенія (лимфоциты).

Подъ микроскопомъ демонстрируются слѣдующія препараты:

1. Нормальные и патологическіе митозы въ клѣткахъ саркомы, „Riesenmitose^tf.
2. Мышечныя волокна среди клѣтокъ саркомы.
3. Гигантскія клѣтки въ большомъ числѣ на ограниченномъ пространствѣ; громадная гигантская клѣтка съ многочисленными ядрами, съ вакуолами и двумя клѣточными включеніями.
4. Sarcoma petrificans и ossificans.

Саркомы развиваются изъ соединительной ткани нашего тѣла, составляющей строму (Stiitzgewebe) всѣхъ органовъ и изъ соединительно-тканныхъ дериватовъ—перихондрія, періоста и костнаго мозга. Состоя изъ одного рода ткани, онѣ причисляются къ г истіоиднымъ опухолямъ (Virchow), съ нѣкоторымъ впрочемъ ограниченіемъ, ибо нѣкоторыя саркомы имѣютъ „органоидный* характеръ. Къ органоиднымъ опухолямъ вообще относятся такія, которыя напоминаютъ строеніе функціонирующихъ органовъ (соединительнотканная строма и паренхима). Таковы, наприм., раковыя опухоли, образовавшіяся изъ разросшихся клѣтокъ эпителія; такъ какъ клѣтки вообще не могутъ образовать болѣе значительныхъ скопленій безъ прониканія въ ихъ среду питающихъ кровеносныхъ сосудовъ, ибо иначе онѣ погибаютъ, то эти эпителіальныя массы обыкновенно пронизаны болѣе или менѣе сильно развитой, содержащей сосуды, стромой, такъ что получается паренхима опухоли— скопленіе эпителія и строма. Также саркомы пріобрѣтаютъ органоидную структуру при развитіи въ нихъ болѣе или менѣе значительнаго количества кровеносныхъ сосудовъ, причемъ болѣе крупные сосуды сопровождаются извѣстнымъ количествомъ разросшейся соединительной ткани.Вообще характерно для саркомы огромное преобладаніе клѣточныхъ элементовъ надъ основнымъ веществомъ, такъ что саркоматозная ткань представляетъ собою типъ молодой, незрѣлой соединительной ткани, которая продолжаетъ стаціонарно пребывать въ въ этой молодой стадіи. Въ общемъ саркома даже богаче клѣтками, чѣмъ эмбріональная соединительная ткань иля разрастающаяся соединительная ткань при воспаленіи и регенераціи, съ которой она имѣетъ еще большее сходство. Соотвѣтственно богатству клѣтками эти опухоли отличаются быстрымъ ростомъ. Въ саркомѣ каждая клѣточная фаза развитія соединительной ткани можетъ развиться и фиксироваться, такъ что получаются разновидности саркомы въ зависимости отъ большого или меньшого дифференцированія составляющихъ клѣтокъ.

Въ отличіе отъ эпителіальныхъ опухолей (раки) саркоматозная ткань характеризуется присутствіемъ большаго или меньшаго количества межклѣточнаго вещества, которое, смотря по происхожденію опухоли (изъ обыкновенной соединительной ткани, хрящевой или костной), можетъ быть разнообразно. Часто оно имѣется въ очень скудномъ количествѣ и съ трудомъ констатируется, но обнаруженіе его важно для діагностики саркоматознаго характера опухоли. Оно можетъ быть то однообразно бѣлковое, то волокнистое, то съ примѣсью слизи. Кромѣ волоконъ въ основномъ веществѣ могутъ быть и другія, выше дифференцированные дериваты коллагенной натуры: гіалиновый хрящъ, остеоидное вещество, костная ткань. Такимъ образомъ получаются комбинаціонныя формы саркомъ (chondro-sarcoma, sarcoma osteoides, osteo-sarcoma), въ которыхъ одновременно съ разрастаніемъ эмбріональной (саркоматозной) соединительной ткани идетъ ростъ и эгихъ тканей.

По одной только формѣ клѣтокъ обыкновенно невозможно точно установить, происходитъ-ли данное новообразованіе отъ клѣтокъ соединительной ткани или изъ эпителія, ибо какъ въ томъ, такъ и въ другомъ случаѣ форма клѣтокъ можетъ быть самой разнообразной и мѣняться отъ взаимнаго соприкосновенія клѣтокъ и отъ метапластическихъ процессовъ. Поэтому форма клѣтокъ не имѣетъ ничего характернаго для той или другой опухоли и нѣтъ принципіальной разницы между отдѣльной клѣтлой карциномы и клѣткой саркомы. Понятіе „эпителій" обозначаетъ не извѣстную клѣточную форму, но только непосредственное прилеганіе клѣтокъ другъ къ другу въ видѣ непрерывнаго клѣточнаго комплекса безъ промежуточнаго вещества. Точно также и выраженіе „эпителіоидная" клѣтка (Virchow) для клѣтокъ туберкула обозначаетъ не опредѣленную клѣточную форму, но болѣе внѣшнее „эпителію подобное" покрытіе этой гранулемы посредствомъ болѣе крупныхъ, богатыхъ про* топлазмой клѣтокъ.

Только гистогенезъ позволяетъ сдѣлать распознаваніе, такъ какъ специфичность клѣтокъ, сообразно закону „omnis cellula е cellula ejusdem generis“ (Bard), всегда сохраняется, такъ что отъ эпителія всегда происходятъ только эпителіальныя опухоли и отъ соединительной ткани—соединительнотканныя. Этотъ гистогенезъ можетъ быть опредѣленъ не по формѣ клѣтокъ, а только по взаимному отношенію ихъ въ большихъ комплексахъ. Именно соединительно - тканное происхожденіе характеризуется существованіемъ межклѣточнаго вещества, стоящаго въ прямой связи съ клѣтками и представляющаго продуктъ дѣятельности клѣтокъ. Поэтому изслѣдованія на изолированныхъ тканевыхъ клѣткахъ только» съ крайней осторожностью могутъ служить для опредѣленія характера опухоли.

Не только эпителій и клѣтки соединительной ткани, но и всѣ другія клѣтки организма способны служить материнской почвой для образованія опухолей. При этомъ образованіи внезапно, безъ ясной причины, наступаетъ самостоятельный ростъ извѣстнаго клѣточнаго комплекса, причемъ клѣтки утрачиваютъ свои специфическія, особенно функціональныя свойства, и нѣкоторымъ образомъ спускаются на низшую, болѣе раннюю ступень дифференцированія (Entdifferenzierung), претерпѣваютъ такъ называемую (ѵ. Hansemann) анаплазію. Въ тоже время онѣ дѣлаются способными къ большему или меньшему обособленію отъ своей тканевой matrix, проявляющемуся черезъ измѣненіе формы и характера пролифераціи, и по отношенію къ материнской почвѣ становятся уже излишними или даже прямо враждебными, т. е. дѣйствующими разрушительно, образованіями.

Въ простѣйшемъ случаѣ клѣтки опухоли сохраняютъ видъ и распредѣленіе клѣтокъ материнской почвы (фибромы, карциномы и т. д.). Такія опухоли называются гомологическими. Напротивъ, въ другихъ опухоляхъ клѣтки могутъ обнаруживать очень значительныя морфологическія уклоненія отъ клѣтокъ материнской почвы, такъ что по конфигураціи и по распредѣленію ихъ въ опухоли нельзя сдѣлать заключенія о matrix, изъ которой онѣ произошли, такъ напр. цилиндрическія клѣтки эпителія могутъ превращаться въ кубическія или полигональныя или даже въ плоскія, какъ въ нѣкоторыхъ ракахъ матки. Такія опухоли, въ строеніи которыхъ нельзя признать аналогіи съ материнской почвой, называются гетерологическими. Саркомы принадлежатъ къ послѣднимъ.

Соотвѣтственно болѣе или менѣе быстрому росту опухолей, въ нихъ встрѣчаются въ большемъ или меньшемъ числѣ фигуры каріокинетическаго дѣленія клѣтокъ. При такомъ же быстромъ ростѣ, какой обыкновенно представляютъ саркомы, кромѣ правильноразвивающихся митозовъ имѣются различныя аномаліи процесса дѣленія ядеръ и клѣтокъ. Эти неправильности касаются какъ хроматиновой, такъ и ахроматиновой ядерной субстанціи. Такъ здѣсь встрѣчаются кромѣ обыкновенныхъ биполярныхъ митозовъ еще митозы съ 3 и болѣе, иногда множествомъ центровъ притяженія (Attractions- spliaren) или центрозомъ (мультиполярныя фигуры дѣленія), соотвѣтственно чему съ отложеніемъ хроматина образуется не два, но много ядеръ. Неправильности и уклоненія отъ нормы чаще наблюдаются въ хроматиновомъ веществѣ ядеръ. Именно, появляющіяся изъ стадіи клубка (spirenia) хроматиновыя нити, состоящія въ свою очередь изъ ряда шариковъ или кружковъ (хромозомы), превосходятъ норму въ числѣ и величинѣ (гиперхроматозъ ядеръ) или ниже ея (гипохроматозъ). Среди гипер- хроматическихъ фигуръ дѣленія часто встрѣчаются такъ называемые „Riesenmitose“,T. е. клѣтки, въ которыхъ хроматинъ ядра раздѣлился на множество отдѣльныхъ частицъ, петель, шариковъ и капелекъ, группирующихся около 2 или больше центрозомъ, причемъ вся хроматиновая масса нерѣдко принимаетъ видъ неправильной, крайне большой розетки. Рѣдко и почти только въ карциномахъ наблюдаются ассиметрическіе митозы, при которыхъ обѣимъ дочернимъ звѣздамъ принадлежитъ различное количество хромозомъ, такъ что одна половина можетъ во много разъ превышать другую. Встрѣчаются затѣмъ гиперхроматическіе митозы, въ которыхъ весь хроматинъ собрался въ видѣ комка (Verklumpung des Chromatins), или митозы съ хромозомами, отошедшими (versprengt) въ сторону отъ общей сферы дѣленія, наконецъ митозы распадающіеся, дегенерирующіеся, подвергающіеся растворенію, причемъ хроматиновыя зерна разсѣиваются въ протоплазмѣ и нѣкоторыя подвергаются набуханію. Но кромѣ непрямого дѣленія очень распространено въ саркомахъ и прямое, амитотическое дѣленіе путемъ фрагментами и почкованія ядеръ, причемъ появляются фигуры (Sprossenfigure) часто очень причудливой формы (лапчатыя, сѣтевидныя, вѣтвистыя и пр.); образуются также многоядерныя клѣтки. Въ нѣкоторыхъ клѣткахъ встрѣчаются ненормальныя ядерныя образованія, отличающіяся своей необычайной величиной, превышающей обыкновенную въ нѣсколько разъ, и богатствомъ хроматиновой системы, это—такъ называемыя исполинскія ядра (Ri esen k erne), неправильной, лапчатой формы. Всѣ эти образованія принимаются за выраженіе дегенеративной пролифераціи клѣтокъ вслѣдствіе неправильнаго, поспѣшнаго роста опухоли.

Кромѣ этихъ признаковъ дегенеративнаго роста распространены въ опухоляхъ еще различные процессы регрессивнаго метаморфоза въ зависимости отъ недостатка питающихъ кровеносныхъ сосудовъ. Гдѣ сосудовъ мало, тамъ паренхима опухоли подвергается мѣстной смерти. Очень обыкновенное явленіе почти при всѣхъ формахъ саркомы—болѣе или менѣе распространенное жировое перерожденіе, которое особенно ясно замѣтно при изслѣдованіи свѣжихъ препаратовъ (послѣ обработки препаратовъ получаются вакуолы въ клѣткахъ съ жировой дегенераціей).

При жировой дегенераціи всегда выражены извѣстныя измѣненія ядеръ. Хроматиновая сѣть часто очень увеличена, такъ что появляются уже упомянутыя Riesenkerne. Въ другихъ клѣткахъ наступаетъ глубокое измѣненіе структуры ядра. Ядрышки часто умножены или особенно велики и часто даютъ особую отъ прочаго хроматина красящую реакцію, напримѣръ, иногда сильно выражено сродство ихъ по отношенію къ кислымъ анилиновымъ краскамъ, такъ что на первый взглядъ они кажутся особыми отъ ядра образованіями и не разъ принимались за паразиты (бластомицеты). Съ дальнѣйшимъ распадомъ хроматинъ ядернаго пузырька все болѣе и болѣе исчезаетъ или отлагается въ формѣ глыбокъ, комковъ или неправильныхъ тѣлъ у ядерной оболочки, такъ что получаются полыя, кольцевидныя ядра съ неправильно утолщенной периферической каймой хроматина (Kernwandhyperchromatose по Klebs’y, Pyknose по Schmaus’y и Albrecht’y). Затѣмъ наступаетъ разрывъ такого кольца на одномъ или болѣе пунктахъ, получаются бисквитообразныя, подковообразныя фигуры или въ видѣ тутовой ягоды; далѣе хроматинъ распадается на все меньшія частички (karyorrhexis) и наконецъ подвергается растворенію (каryolysis). Такой дегенераціи и растворенію подвергаются также и митотическія фигуры въ каждой ихъ фазѣ.

Кромѣ жировой дегенераціи въ опухоляхъ часто наступаетъ обыкновенно вслѣдствіе тромбоза или эмболизаціи приводящихъ сосудовъ аномическій неврозъ и казеозное перерожденіе. Некрозъ сопровождается свертываніемъ бѣлка, выдѣленіемъ фибрина между некробіотическими клѣтками или образованіемъ гомогеннаго фибриноиднаго вещества между ними; ядра клѣтокъ находятся въ состояніи karyorrhexis и karyolysis. Къ некрозамъ легко присоединяются кровоизліянія. Излившаяся кровь пропитываетъ вещество опухоли или лежитъ въ образовавшихся отъ разрыва кровью неправильныхъ полостяхъ. Вслѣдствіе некроза и гэморрагіи образуются очаги размягченія. Если гэморрагія существуетъ долгое время, то кровь претерпѣваетъ извѣстныя превращенія (пигмента), отчасти всасывается и на ея мѣстѣ образуется жидкость. Такимъ путемъ возникаютъ иногда большія кисты. Кистозныя превращенія всей массы небольшой опухоли наблюдаются на центральныхъ гигантоклѣточковыхъ саркомахъ челюстей, причемъ съ трудомъ можно еще найти ткань опухоли на внутренней поверхности костной, образованной періостомъ, стѣнки кисты.

Мѣстомъ дегенеративныхъ процессовъ можетъ быть также и основное вещество. Вслѣдствіе отека получается сильное набуханіе его съ образованіемъ слизистоподобныхъ продуктовъ. Часто встрѣчается отложеніе известковыхъ солей въ видѣ крошковатыхъ инкрустанцій или болѣе распространенныхъ петрификацій, причемъ оно обыкновенно сочетается съ жировой дегенераціей въ паренхимѣ опухоли.

Кромѣ клѣтокъ и межклѣточнаго вещества особеннаго вниманія заслуживаетъ въ саркомахъ снабженіе кровеносными сосудами. Въ началѣ они. конечно, принадлежатъ материнской почвѣ, слѣдовательно предсуществующіе, но яри дальнѣйшемъ ростѣ опухоли они все болѣе и болѣе эманципируются отъ материнской почвы и главная масса ихъ является новообразованной., Сосуды, особенно болѣе крупные, иногда сопровождаются разрастаніемъ извѣстнаго неправильной формы, иногда щелевидныхъ и ограниченныхъ только клѣтками опухоли, причемъ, естественно, легко образуются болѣе или менѣе распространенныя гэморрагіи.

Издавна саркомы классифицируются по формѣ составляющіе клѣтокъ. Однако почти никогда не бываетъ, чтобы онѣ состоя только изъ одного вида клѣтокъ; большей частью преобладае лишь извѣстный типъ или имѣются особенныя, характерныя к точныя формы (гигантскія клѣтки).

Простѣйшій и, такъ сказать, низшій видъ саркомы—это круг, клѣточковая саркома (sarcoma globocellulare),—типа очень мо. дой, зародышевой соединительной ткани. Смотря по величинѣ | ставляющихъ клѣтокъ различаютъ мелко - и крупноклѣточков.в. форму. Ткань опухоли представляетъ диффузныя скопленія клѣтокъ, напоминающія воспалительную клѣточную инфильтрацію, съ очень инфильтративный ростъ опухолей.

Болѣе высокую степень дифференцированія клѣтокъ представляетъ веретенообразноклѣточковая саркома; здѣсь соединительно-тканный характеръ клѣтокъ болѣе выраженъ, онѣ имѣютъ типъ „фибропластовъ Это—самыя обыкновенныя формы саркомъ. Смотря по величинѣ клѣтокъ тутъ также различаются двѣ группы: мелкоклѣточковая и крупноклѣточковая формы. Эти саркомы болѣе доброкачественны, чѣмъ круглоклѣточковыя, и мелкоклѣточковая форма въ общемъ доброкачественнѣе, чѣмъ крупноклѣточковая. Веретенообразноклѣточковая саркома съ мелкими клѣтками почти не склонна къ метастазамъ, но нерѣдко рецидивируетъ послѣ удаленія. Первично она развивается изъ фасцій, сосудистыхъ и нервныхъ влагалищъ, въ кожѣ, подкожной и подслизистой соединительной ткани. Крупноклѣточковая форма происходитъ изъ фасцій, перепончатыхъ образованій, періоста, межмышечной соединительной ткани, рѣже изъ интерстиціальной ткани железистыхъ органовъ. По мнѣнію нѣкоторыхъ авторовъ, верѳтевообразноклѣточковыя саркомы, а, можетъ быть, и круглоклѣточковыя, могутъ развиваться не только изъ фибриллярной соединительной ткани, но также изъ гладкихъ и поперечнополосатыхъ мышцъ.

Нѣкоторыя саркомы отличаются болѣе или менѣе богатымъ содержаніемъ гигантскихъ клѣтокъ, которыя разсѣяны въ прочемъ клѣточномъ матеріалѣ. Такія саркомы называются гигантоклѣточковыми (sarcoma gigantocellulare); онѣ чаще всего бываютъ въ сочетаніи съ веретенообразноклѣточковой саркомой.

Подъ гигантской клѣткой разумѣютъ клѣточный индивидуумъ со многими ядрами (Polykaryocyt). Такія многоядерныя клѣтки встрѣчаются уже при нѣкоторыхъ формахъ воспаленія и регенераціи, въ инфекціонныхъ гранулёмахь, а также въ различныхъ опухоляхъ и не только въ саркомахъ, но и въ эндотеліомахъ, ракахъ и даже аденомахъ. Онѣ происходятъ двумя принципіально различными способами: 1) путемъ повторнаго дѣленія ядра въ одной и той-же клѣткѣ—(Proliferationsriesenzelle) и 2) путемъ сплавленія предсуществующихъ клѣтокъ—(Conglutina- tionsriesenzelle).

Въ туберкулѣ, наприм., гигантскія клѣтки образуются изъ сплавленія эндотеліальныхъ клѣтокъ кровеносныхъ и лимфатическихъ сосудовъ или изъ гомогеннаго дегеверированнаго содержимаго ихъ (гіалиновые тромбы въ капиллярахъ), такъ что ядра лежатъ кольцеобразно въ периферіи или на обоихъ полюсахъ клѣтки; это—L an gh ап з’овскій типъ гигантскихъ клѣтокъ. По W е іgert’y такое распредѣленіе ядеръ зависитъ отъ частичнаго (центральнаго) некроза клѣтокъ. L а n g h а н з’овскій типъ гигантскихъ клѣтокъ имѣется также въ гуммахъ. Клѣтки подобнаго же типа образуются вокругъ внѣдрившихся въ ткави всевозможныхъ постороннихъ тѣлъ (матеріалъ для швовъ, частицы пыли, бактеріи), а также вокругъ умершихъ частей самой ткани, которыя дѣйствуютъ, какъ инородное тѣло (напр. ороговѣвшія клѣтки или гнѣзда распада въ канкроидахъ); это—такъ называемыя „Fremdkflrperriesenzelle“.

Вообще же L а n g h а п з’овскій типъ гигантскихъ клѣтокъ менѣе свойственъ опухолямъ, чѣмъ туберкуламъ. Напротивъ въ различныхъ опухоляхъ (также и эпителіальныхъ) встрѣчается другой типъ гигантскихъ клѣтокъ, которыя ѵ. Hansemann назвалъ ₇,ParenchyniriesenzeIle“. Онѣ происходятъ изъ элементовъ самой опухоли путемъ многократнаго дѣленія клѣточныхъ ядеръ: возникновеніе же ихъ путемъ сліянія спорно Эти клѣточныя формы большею частію ясно отличаются отъ дѣйствительныхъ поликаріопитовъ, которые находятся въ гигантоклѣточковыхъ саркомахъ, или отъ гигантскихъ клѣтокъ L а п g h а л з’овскаго типа (вокругъ инородныхъ тѣлъ, въ туберкулахъ и гуммахъ). Именно, ядра въ нвхъ очень неравномѣрной величины п представляютъ собою собственно фигуры почкованія ядра (Kernsprosse) и потому нерѣдко можно видѣть, какъ два ядра или боліе въ одной клѣткѣ остаются еще связанными между собой тонкими нитями или широкими мостиками (лапчатыя ядра) хроматиноваго вещества. Такія формы особенно часты въ эндотеліомахъ.

Въ гигантоклѣточковыхъ саркомахъ гигантскія клѣтки представляютъ третій типъ. Эти саркомы часто развиваются изъ періоста и костнаго мозга (періостальная и міэлогенная саркома), особенно на челюсти (epulis sarcomatosa) и нижнемъ концѣ бедра (во внутреннихъ частяхъ) и гигантскія клѣтки въ нихъ подобны такимъ-же клѣткамъ костнаго мозга. Впрочемъ такая саркома, какъ было и въ нашемъ случаѣ, появляется иногда независимо отъ костнаго мозга и вдали отъ костей. Гигантскія клѣтки въ пей имѣютъ характерное строеніе остеокластовъ (Ribbert), но только значительно больше послѣднихъ. Онѣ содержатъ много ядеръ, которыя лежатъ отдѣльно другъ отъ друга и имѣютъ равномѣрную величину и, слѣдовательно, не соотвѣтствуютъ и такъ наз. міэлоплаксамъ костнаго мозга, которые отличаются неправильной, снабженной перетяжками и выростками, ядерной массой. Гигантскія клѣтки саркомы обыкновенно не имѣютъ функціи остеокластовъ и лежатъ большею частью безъ всякаго отношенія къ кости среди другихъ клѣтокъ, образующихъ основную ткань опухоли. Онѣ обыкновенно разсѣяны группами, такъ что мѣстами скопляются въ большомъ числѣ, а въ другихъ частяхъ совершенно отсутствуютъ. Число ядеръ въ олной клѣткѣ иногда очень велико, иногда нѣсколько сотенъ, такъ что клѣтки могутъ быть замѣтны въ срѣзѣ и на простой глазъ, въ видѣ болѣе темныхъ пунктовъ. Ядра овальной или круглой формы лежатъ тѣсными кучами болѣе во внутреннихъ частяхъ клѣточнаго тѣла, занимая однако собою большую часть этого тѣла и лишь периферія послѣдняго представляетъ свѣтлую, безъядерную кайму протоплазмы. Форма клѣтокъ круглая или неправильная, съ короткими отростками (гигантскія клѣтки въ туберкулахъ часто съ длинными отростками, псевдоподіями) колбовидная и т. д. Протоплазма ихъ нѣжнозернистая и въ высокой степени подвержена жировой дегенераціи, такъ что на уплотненныхъ и окрашенныхъ срѣзахъ клѣточное тѣло (часть его свободная отъ ядеръ) представляется иногда сотовидно продырявленнымъ вслѣдствіе образованія вакуолъ на мѣстѣ жировыхъ капель. Прочія клѣтки гигантоклѣточковой саркомы бываютъ очень различны; чаще всего онѣ соотвѣтствуютъ типу крупно - круглоклѣточковой и веретенообразноклѣточковой саркомы, причемъ одноядерныя клѣтки въ количествѣ почти всегда преобладаютъ надъ гигантскими клѣтками.

Впрочемъ большую часть саркомъ нельзя строго подвести ни подъ одну изъ описанныхъ формъ, такъ какъ ихъ клѣтки очень неодинаковы; большая часть ихъ неправильной многоугольной формы, но къ нимъ примѣшаны въ большемъ или въ меньшемъ количествѣ то мелкіе, то крупные круглые и веретенообразные элементы, а также многоядерныя и гигантскія клѣтки. Вслѣдствіе такого разнообразія клѣтокъ на маломъ пространствѣ эти опухоли опредѣляются какъ полиморфноклѣточковыя саркомы.

Гигантоклѣточковыя саркомы менѣе злокачественны, чѣмъ другія формы. Онѣ растутъ часто медленно и экстирпація ихъ, напр., на челюстяхъ кончается хорошимъ исходомъ; онѣ иногда рецидивируютъ, но не очень склонны къ метастазамъ.

Кромѣ описанныхъ болѣе простыхъ формъ бываютъ саркомы болѣе высокаго развитія. Именно, при многихъ саркомахъ имѣется не только разрастаніе клѣтокъ самой паренхимы опухоли, но кромѣ того бываетъ выраженъ также извѣстный видъ зрѣлой ткани соединительнотканной группы, такъ что получается комбинація, состоящая изъ различныхъ тканей или изъ различныхъ стадій дифференцированія одной ткани. Это можетъ произойти двоякимъ путемъ. Въ одномъ случаѣ въ типической соединительнотканной опухоли, напр. въ фибромѣ, наступаетъ перемѣна роста, возникаетъ атипическая, метапластическая пролиферація клѣтокъ, которыя и остаются на низшей, эмбріональной ступени развитія, слѣдовательно наступаетъ, какъ это называлось раньше, „саркоматозная дегенерація* опухоли. Согласно номенклатурѣ Borst'a, такія опухоли, развившіяся изъ типической зрѣлой ткани, но послѣдовательно пріобрѣвшія, вслѣдствіе измѣненія характера пролифераціи атипическій отпечатокъ, называются именемъ соотвѣтствующей опухоли, къ которому присоединяется прилагательное „sarcomatosum". Такимъ образомъ, мы имѣемъ fibroma sarcomatosum, myxoma sarcomatosum, chondrama sarcomatosum и пр, Въ другомъ случаѣ совершается ростъ типической, зрѣлой ткани одновременно съ ростомъ недифференцированныхъ клѣточныхъ элементовъ, такъ что уже съ самаго начала имѣется комбинація двухъ родовъ опухолей, поэтому и названіе образуется чрезъ cochondroименъ двухъ опухолей, какъ fibro-sarcoma, myxo-sarcoma, единеніе sarcoma и пр. Такія опухоли представляютъ уже органоидный характеръ.

Саркомы съ образованіемъ костнаго вещества вообще носятъ названіе остеосаркомъ, но это неправильно. Не всякая саркома, берущая свое начало отъ кости или растущая въ кости, должна называться остеосаркомой. Изъ періоста, напр., развиваются веретенообразно-или гигантоклѣточковыя, иногда круглоклѣточковыя саркомы, которыя въ дальнѣйшемъ ростѣ разрушаютъ костное вещество, такъ что въ нихъ находятъ костныя массы въ качествѣ стромы, которая доставляется материнской почвой, но постепенно болѣе и болѣе разрушается и наконецъ совершенно исчезаетъ. Точно также саркомы, развивающіяся гдѣ либо вдали отъ кости, могутъ дать метастазы въ кость и въ ней расти далѣе. Такія опухоли было бы неправильно называть остеосаркомами, ибо здѣсь имѣется только „саркома кости". Конечно, при ростѣ такихъ опухолей наступаютъ въ кости извѣстныя реактивныя, воспалительныя явленія, въ результатѣ которыхъ иногда богато развиваются остеофиты, такъ что строма опухоли значительно увеличивается и въ каждомъ конкретномъ случаѣ иногда очень трудно, а на отдѣльныхъ препаратахъ даже невозможно рѣшить вопросъ, есть-ли новообразованіе кости производное самой опухоли или оно представляетъ лишь воспалительное разрастаніе предсуществующей кости.

Наконецъ въ саркомахъ подобно соединительнотканнымъ опухолямъ, напр. фибромамъ, могутъ существовать настоящіе оссификаціонные процессы или имъ очень подобные и тогда по аналогіи съ fibroma ossificans мы имѣемъ sarcoma ossificans. Однако развитіе костнаго вещества часто является во многихъ отношеніяхъ недостаточно выраженнымъ. Оно совершается такимъ образомъ, что между комплексами веретенообразныхъ или полигональныхъ саркоматозныхъ клѣтокъ основное вещество превращается въ гомогенную, гіалиново блестящую массу, которая обнаруживаетъ балковидное или сѣтевидное распредѣленіе и заключаетъ въ себѣ немного сохранившихся клѣтокъ, большею частію продолговатаго или веретенообразнаго вида, лежащихъ въ первоначальныхъ щелевыхъ промежуткахъ. Иногда эти клѣтки представляются болѣе зубчатыми или даже имѣютъ боковые нѣжно волокнистые отростки, посредствомъ которыхъ могутъ анастомозировать между собою, такъ что получаютъ большое сходство съ настоящими костными клѣтками; однако основное вещество можетъ при этомъ не подвергаться объизвествленію, не принимать ламеллёзной структуры и походитъ болѣе на хрящевое вещество. Образуется, слѣдовательно, лишь остеоидная ткань и саркома носитъ названіе остеидной—sarcoma osteoides. Въ дальнѣйшемъ можетъ наступить частичное объизвесгвленіе остеоидныхъ балокъ, причемъ первыя отложенія извести появляются обыкновенно вокругъ клѣтокъ и затѣмъ распространяются на □межклѣточное вещество. Получается такимъ образомъ еще большее сходство съ настоящей костной тканью, недостаетъ только ламеллёзной структуры кости. Иногда въ основномъ веществѣ образуется спонгіозная сѣть объизвествленныхъ балокъ съ немногими заключенными въ нихъ клѣтками, подобными костнымъ, или совсѣмъ безъ нихъ, такъ что имѣется такъ называемое ѵ.Наnsеmапп'омъ „рудиментарное“ образованіе кости.

Образованіе же настоящаго костнаго вещества мы находимъ исключительно при опухоляхъ, которыя берутъ свое начало изъ остеогенной matrix костей. Здѣсь мы имѣемъ дѣло съ истинной )стеосаркомой, которая характеризуется одновременнымъ разрастаніемъ того или другого вида клѣточнаго матеріала и большимъ или меньшимъ разрастаніемъ настоящаго, большей частью спонпознаго, костнаго вещества. Именно гигантоклѣточковымъ саркомамъ особенно свойственно образованіе истинной кости въ противоположность другимъ скелеточнымъ саркомамъ, которыя производятъ только несовершенную кость (остеоидное вещество). Окостенѣніе исходитъ отъ веретенообразныхъ клѣтокъ, между которыми отлагаются цуги гомогеннаго основнаго вещества, причемъ сами клѣтки принимаютъ болѣе или менѣе выраженную форму остеобластовъ. Остеобласты выдѣляютъ все новое вещество и вмѣстѣ съ тѣмъ дѣлаются костными клѣтками (R і b b е г t). Слѣдовательно здѣсь совершается тотъ-же процессъ, какъ при нормальномъ окостенѣніи плоскихъ черепныхъ костей.

Смотря по мѣсту происхожденія различаютъ періостальную и міэлогенную или центральную остеосаркому. Вслѣдствіе выраженнаго деструктивнаго характера этихъ опухолей, въ нихъ происходитъ, наряду съ построеніемъ новаго костнаго вещества, также разрушеніе предсуществующей кости по совершенно опредѣленному, приближающемуся къ физіологическому, типу.

Періостальныя остеосаркомы исходятъ большей частью изъ внутренняго, камбіальнаго слоя періоста. Кіѣгки этой опухоли большей частью большія веретенообразныя, рѣже круглыя; къ нимъ рѣдко бываютъ примѣшаны въ различномъ количествѣ гигантскі клѣтки. Ростъ этихъ опухолей совершается по двумъ направленіямъ: кнаружи посредствомъ разрастанія клѣточныхъ массъ и аппозиціи костныхъ балокъ, и кнутри, къ костямъ. Клѣточныя массы распредѣляются правильными рядами и функціонируютъ какъ истинные остеобласты, образуя объизвествленное костное вещество. При этомъ, какъ и при физіологическомъ окостенѣніи, клѣтки превращаются въ отростчатыя костныя тѣльца и послѣдовательно образуются системы ламелль. Старая же кость подвергается всасыванію путемъ дѣятельности остеокластовъ съ образованіемъ Hows h і р'овыхъ лакунъ, а также путемъ расщепленія (Spaltung) костнаго вещества между первичными элементами его, фибриллами, причемъ появляются такъ называемыя Recklinghauseп'овскія „Gitterfiguren“. При образованіи этихъ рѣшетообразныхъ фигуръ исчезаютъ костные канальцы и костныя тѣльца, исчезаетъ именно неорганическій матеріалъ (обезъизвествленіе) и остается гіалиновая, способная къ всасыванію масса; между тѣмъ при лакунарной резорбціи исчезаетъ органическій матеріалъ. Кромѣ того старая кость разрушается чрезъ образованіе такъ называемыхъ перфорирующихъ каналовъ, происходящихъ отъ врастанія въ костное вещество сосудистыхъ тяжей изъ саркоматозныхъ клѣтокъ, въ которомъ вслѣдствіе этого образуются какъ бы пробуравленные ходы и дыры. Такими процессами corticalis все болѣе и болѣе разрушается и опухоль проникаетъ въ костномозговую полость, гдѣ продолжаетъ расти по тому же типу, какъ и снаружи отъ corticalis, т. е. съ образованіемъ новыхъ костныхъ балокъ и одновременнымъ расплавленіемъ и псчезаніемъ прежнихъ спонгіозныхъ составныхъ частей костномозговой полости.

При міэлогенныхъ, центральныхъ остеосаркомахъ ростъ идетъ въ обратномъ направленіи. Corticalis разрушается снутри и послѣ того, какъ она большей частью уже погибла, снаружи образуется аппозиціонными процессами въ собственной массѣ опухоли родъ новой корковой пластинки въ видѣ тонкой, пергаментоподобной костной скорлупы. Послѣдняя большею частью тоже не представляетъ достаточнаго сопротивленія процессу расплавленія, такъ что, напр., на длинныхъ трубчатыхъ костяхъ исчезаетъ наконецъ послѣдняя наружная опора и клѣточная спонгіозная масса опухоли прорывается наружу. Тогда уже саркома растетъ безпрепятственно и при этомъ почти всегда имѣетъ мягкую консистенцію. Міэлогенныя саркомы представляютъ собою круглоклѣточковую или большей частью

полиморфноклѣточковую форму.

*) Доложено въ засѣданіи Общества врачей 15-го мая 1908 г., съ демонстраціей макро-и микроскопическихъ препаратовъ.