To learn about acute leukemia

Abstract

The literature cited in the beginning of this work shows that acute leukemia is a relatively common disease. Frankel 1) believes that acute leukemia in Berlin is observed more often than chronic.

Full Text

Приведенный въ началѣ настоящей работы литературный матеріалъ показываетъ, что острая лейкемія сравнительно распространенная болѣзнь. Frankel ¹) полагаетъ, что острая лейкемія въ Берлинѣ наблюдается чаще чѣмъ хроническая. Въ своемъ сообщеніи „fiber acute Leukamie", относящемся къ 1895 году, онъ говоритъ, что въ теченіи 10 лѣтъ встрѣтилъ въ своей практикѣ 8 новыхъ случаевъ этого заболѣванія.

Въ 1897 году на Берлинскомъ конгрессѣ онъ заявилъ еще о 3 новыхъ наблюденіяхъ и о 2 изъ практики Stadelmann’a. Frankel отчасти поясняетъ и причину, почему острая лейкемія не всегда распознается. Она кроется въ томъ, что картина болѣзни не всегда яркая и ясная какъ при хронической формѣ. Симнома- тологія не рѣдко ограничивается стоматитомъ, болѣе или менѣе ясно выраженной припухлостью цѣпочекъ лимфатическихъ узловъ, слабымъ опуханіемъ селезенки и очень часто всѣ эти признаки отходятъ на второй планъ, затѣненные различными геморрагіями, меленой, кроветеченіями изъ десенъ, purpura et cet. Нѣкоторые случаи, говоритъ Frankel ²), ошибочно считались за purpura haemorrhaigca. „Manche Faile werden anderwarts fur Purpura haemorrhagica bedeutet".

Послѣднее положеніе Frankel проводитъ какъ бы красной нитью чрезъ всѣ труды объ острой лейкеміи. Такъ Dennig ³) указываетъ, что многіе случаи острой лейкеміи регистрируются какъ morbus maculosus Werlhofіі или какъ скорбутъ.— „Es ist nicht zu leugnen, dass wohl manche Faile von acu ter Leukamie unter der Diagnose Morbus maculosus W e r 1 h о f ii oder Scor- but registrirt sind". Pincus ⁴) высказываетъ, что описанныя въ различныхъ мѣстахъ случаи тяжелой ригриг’ы, скорбута, Верлого овои болѣзни, благодаря еще новизнѣ понятія о болѣзни, представляютъ ничто иное какъ острую лейкемію. „Веі der Neuheit des Krankheitsbegriffes darf es wohl als wahrscheinlich angesehen werden, dass auch hier und da noch ein Fall, als schwere Purpura, als Scorbut, Morbus Werlhofii und ahnliches beschriebem ist, der acuten Leukamie zugehort". За это говорятъ, продолжаетъ Pincus, тѣ не рѣдкіе случаи Ригриг’ы, при которыхъ въ крови найдено болѣе или менѣе громадное увеличеніе числа лейкоцитовъ, какъ это видно въ наблюденіи D е п у s. „Dafiir sprechen wenigstens die gar nicht so seltenen Purpurafalle, in deren Blut mehr Oder weniger hohe grade von Leukocithenvermehrung gepunden worden sind (Denys).

Еще въ 1874 году Immermann ¹) указывалъ на то, что клиническій діагнозъ долженъ быть проведенъ между кровоточивостью (haemophilia), purpura haemorrhagica (Morbus maculosus Werlhofii). и скорбутомъ. Еоли принять во вниманіе, что лейкемія выдѣлена ѴігсЬохѵ'ымъ какъ болѣзненная форма, характеризующаяся увеличеніемъ числа лейкоцитовъ и абсолютнымъ уменьшеніемъ количества красныхъ кровяныхъ тѣлецъ, то естественно й діагнозъ долженъ быть устанавливаемъ микроскопическимъ изслѣдованіемъ крови. Immermann такъ и говоритъ—„положительный результатъ изслѣдованія крови—очень значительное увеличеніе числа бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ вынуждаетъ признать лейкемію или по крайней мѣрѣ прежде всего о ней подумать. „Der positive Nachweiss dagegen einer sehr betrachtlichen Vermehrung farbloser Elemente ziwgt uns, hier eine leukamische Erkrankung anzunehmen, wenigstens in erster Reihe an eine solche zudenken“.

И въ позднѣйшихъ работахъ всюду указывается на микроскопическое изслѣдованіе крови какъ на единственный способъ, помощью котораго можно отличить лейкемію отъ другихъ похожихъ заболѣваній. Такъ Frankel ²) утверждаетъ, что изслѣдованіемъ крови возможно избѣжать ошибки, напр. смѣшиваніе острой лейкеміи съ Верлогофовой болѣзнью „Durch die Blutuntersuchung ist dieser Irrtbum mit Sicherheit auszuschliessen, Dennig ³) заявляетъ: „только изслѣдованіе крови, которое ни въ одномъ случаѣ не должно быть опущено, даетъ надлежащее разъясненіе: „Erst die Blutunterushung, die in keinem Fall unterlassen werden sollte, Idart auf “. Pincus 1) прямо говоритъ: только одинъ признакъ съ точностью можетъ установить діагностику: найденныя измѣненія въ крови: „Nur ein Zeichen vermag die Diagnose mit Si- cherheit zu begriinden: der Klutbefund". Пока не былъ выработанъ Еhг1іс Ь’омъ методъ изслѣдованія крови и не были дифференцированы бѣлыя кровяныя тѣльца, трудно было провести разницу между заболѣваніями, сопровождающимися геморрагическимъ діатезомъ, напр. Верлгофовой болѣзнью, анеміями, вслѣдствіе кровопотерь и кровопусканій и накопленіемъ бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ при инфекціонныхъ болѣзняхъ—съ одной стороны и острой лейкеміей съ другой. Особенно это чувствовалось бы въ томъ случаѣ, если бы пользоваться прежней литературой, т. е. когда считали, что существуетъ одинъ только видъ бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Такъ Immегmапп ²) говоритъ, что при Верлгофовой болѣзни „Количественное отношеніе между красными и бѣлыми тѣльцами много разъ оставалось совершенно нормальнымъ; если бы въ тяжелыхъ случаяхъ и находили иногда умѣренный лейкоцитозъ, то едва ли его можно признать за что либо иное, какъ за умноженіе безцвѣтныхъ кровяныхъ тѣлецъ, весьма обильно развивающееся послѣ обильныхъ потеръ крова". Вводномъ случаѣ Immermann послѣ сильныхъ кровотеченій изъ носу, мочевыхъ путей и кишекъ нашелъ значительно большее противъ нормы содержаніе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ.

Е. Wagner³) указываетъ, что при purpura и erythema кровь обладала большимъ содержаніемъ бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ.

Beckmann ⁴) при Верлгофовой болѣзни наблюдалъ, что отношеніе между бѣлыми и красными кровяными тѣльцами было совершенно нормально.

Marfan ⁵) при Верлгофовой болѣзни нашелъ кровь безъ измѣненій.

Точно такое же спутанное впечатлѣніе получается и относительно анемій, слѣдующихъ за кровопотерями или кровопусканіями Nasse въ 1839 году замѣтилъ значительное увеличеніе числа бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ послѣ обильныхъ кровопотерь.

Mosier въ одномъ изъ мѣстъ своей монографіи о „лейкеміи" указываетъ, что при очень большихъ кровопусканіяхъ красныя и бѣлыя тѣльца представляются одинаково многочисленными.

То же самое неопредѣленное впечатлѣніе вынесется и относительно инфекціонныхъ болѣзней. Со времени вышеприведенныхъ изслѣдованій Nasse было извѣстно, что при острыхъ инфекціонныхъ заболѣваніяхъ: послѣродовые процессы, воспаленіе легкихъ, или хроническихъ: легочная чахотка содержаніе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ въ крови значительно увеличивается.

И при лейкеміи, будетъ ли то острая или хроническая, увеличивается содержаніе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ.

Въ введеніи мною было указано, что Virchow раздѣлилъ эти два состонія. Первыя—преходящія—онъ назвалъ лейкоцитозомъ.

Такимъ образомъ должна быть проведена разница между лейкоцитозомъ и лейкеміей. Пока не были извѣстны виды бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ, провести грань между лейкоцитозомъ и лейкеміей было почти невозможно. Напрашивалась мысль, что какъ только больше скопится въ крови бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ лейкоцитозъ перейдетъ въ лейкемію. Границы нѣтъ. Но этотъ парадоксъ еше Virchow’cKHMb положеніемъ о лейкеміи разбивается. При лейкеміи на лицо абсолютное уменьшеніе числа- красныхъ кровяныхъ тѣлецъ и увеличеніе числа бѣлыхъ, вслѣдствіе чего и измѣнялось нормальное отношеніе между элементами крови. Когда создалось трудами Ehrlich’a и его учениковъ, а также и Ускова и послѣдователей его ученія, раздѣленіе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ на трупы, разница меж;ду лейкоцитозомъ и лейкеміей стала очень рѣзкая.

Ehrlich указываетъ, что при лейкоцитозѣ увеличи- вается число полинуклеаровъ. Міха ¹) высказывается: „Прежде между лейкоцитозомъ и лейкеміей различіе состояло въ степени. Нынче мы знаемъ, что между лейкоцитозомъъ и лейкеміей глубокое различіе. При лейкоцитозѣ увелививается число нормальныхъ нейтрофильныхъ полинуклеаровъ, при лейкеміи же появляются не свойственные нормальному состоянію лейкоциты и лимфемія, будетъ ли она хроническая или острая, характеризуется появленіемъ мононуклеаровъ, превышающихъ своей численностью остальные виды лейкоцитовъ. „Friiher warden zwischen den Leu- кйтіеп und Leukocytosen nur graduelle Unterschiede gemacht* Heute wissen wir dass zwischen einer Lenkocytose und einer Leu- kamie ein fundamentaler Unterschied bestehet. Bei der Leukocy- tose handelt es sich nur urn eine Vermehrung der normalen poly- nuclearen neutrophilen Leukocyten, bei der myelogenen Leukamie treten in Blute Leukocyten auf, wie sie normalerweise nicht vorzu- kommen pflegen, und die Lymphamie, einerlei ob eine chronische oder acute, ist durch das Auftreten zahlreicher und uber die anderen Formen tiberwiegender mononuclearer Formen charakte- risirt".

Gilberd et Emile Weil ¹) указываютъ, что при purpura бываетъ лейкоцитозъ и онъ зависитъ отъ накопленія полинуклеаровъ. „II faut savoir, qa’au cours de ces purpuras la leucocytose a ete souvent observee, mais elle у est due a une augmentation de polunucldaires“

Frankel ²) выдвигаетъ положеніе, что при лейкеміи измѣненіе крови особое: исключительное размноженіе мононуклеаровъ. „Die Blutveranderung ist ein ganz einheitliche: die ausschliessliche Vermehrung der mononuclearen Leukocyten, die iu den verschie- densten Grossen vorkommen". Frankel эти клѣтки называетъ лим- фоцитами, а процессъ лимфоцитеміей.

Если среднее количество красныхъ кровяныхъ тѣлецъ у здоровыхъ мужчинъ принять за 5.752.600 въ 1 куб. мил., а у женщинъ до 4.994.000, а бѣлыхъ по Ускову для капиллярной крови отъ 6.750—8,500 и далѣе до 10.000, то отношеніе между ними, т. е. между бѣлыми и красными кров. тѣльцами=1:300 или даже 1:400. Что касается процентнаго состава бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ, то въ нормальной крови имѣется:

Полинуклеарныхъ лейкоцитовъ                                                               70—72°/₀

Лимфоцитовъ                                                                                                22—25°/₀

Большихъ мононукл.                           лейкоцитовъ                                          1°/₀

Эозинофиловъ                                                                                                    2—4°/₀

Mastzellen                                                                                                               0.5°/_о

Влаевъ въ 1 случаѣ porpurae haemorrhag. опредѣлилъ сильное паденіе числа красныхъ тѣлецъ—750.000, а также и бѣлыхъ—3.375. Отношеніе бѣлыхъ къ краснымъ= 1:222.Дробный (!) въ одномъ случаѣ morbus maculosus Werlhofii нашелъ уменьшеніе количества красныхъ кровяныхъ тѣлецъ и наростаніе числа бѣлыхъ. Красныхъ было 4.113.000, а бѣлыхъ 10.893. Отношеніе бѣлыхъ къ краснымъ=1:379.

Что касается видовъ бѣлыхъ тѣлецъ, то

полинуклеарныхъ лейкоцитовъ было 65.1°/_О и j

базофиловъ не было                                                                                    I по Ehrlich.

эозинофиловъ 1.4°/₀                                                                                     J

или

Молодыхъ элементовъ                               28.1 °/₀        (

Зрѣлыхъ                                                             5.6°/₀      {   по     Ускову.

Перезрѣлыхъ                                                  66.5°/₀        (

Т. о. при Верлгофовой болѣзни замѣчается только лейкоцитозъ, причемъ отношеніе между бѣлыми и красными кровяными, тѣльцами почти нормальное.

Антоненко *) производилъ большія кровопусканія у собакъ.

Опытъ 1-й.

Кол. кр. кр. тѣлецъ. Кол. бѣлыхъ. Молодыхъ. Зрѣлыхъ. Перезрѣлыхъ-7.200.000.     13.200.  1600.     593.        11.960.

Черезъ часъ послѣ кровопуск. (выйущ. ^х/₈ псей массы крови).

—               14.800.	2000.	827.	11.970.
—день 5.800.000. 22.000.	1850.	1650.	18.500.
—2 дня 5.710.000. 18.000.	2520.	1654.	13.900.
—недѣлю 5.860.000. 16.000.	2400.	1540.	12.300.
Къ концу мѣс. 7.300.000. 13.500.	2020.	619.	10.850.
Новое кровопусканіе, вып. х/3	всей	массы.
Черезъ 1 день 5.100000 26000. 2370. 2190.			21.000.

Коганъ ²) дѣлалъ повторныя большія кровопусканія у тѣхъ же животныхъ и въ этихъ опытахъ видно, что увеличеніе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ при кровопусканіи происходитъ на счетъ полинуклеаровъ.

Относительно инфекціонныхъ болѣзней мы имѣемъ громадное число подсчетовъ лейкоцитовъ.

Кудринъ 1) производилъ изслѣдованія надъ f. recurrens.

21/ХП t° — Число красн. кр. тѣл. Бѣл. т. Отнош. бѣл. % мол.'% зр. % перез.

№ 11. II. Д.

Такимъ образомъ микроскопичнымъ изслѣдованіемъ крови рѣшается діагнозъ между процессами, протекающими при наличности лейкоцитоза и сопровождающимися геморрагическимъ діатезомъ и острой лейкеміей.

Какъ мы видѣли, острая лейкемія можетъ имѣть Status typhosus и если еще не наступили измѣненія крови, то отысканіе тифозныхъ бацилъ, реакція Widal’a рѣшаютъ сомнѣніе.

Gilbert и Emile Weil рекомендуютъ имѣть въ виду болѣзнь L u z е t. Она встрѣчается у грудныхъ дѣтей. Селезенка сильно увеличена. Лимфатическія железы слабо измѣнены. Ходъ болѣзци быстрый. Геморрагіи наблюдаются рѣже. Болѣзнь Luzet’a будто бы переходитъ въ лейкемію. И въ этой формѣ изслѣдованіе крови должно быть на первомъ планѣ.

Если-бъ къ острой лейкеміи присоединился какой нибудь инфекціонный процессъ, то мононуклеары замѣщаются полинуклеа- рами. Кончается инфекціонное заболѣваніе, смѣняются бѣлые кровяные шарики. Въ крови вновь выдвигаются численно мононуклеары и вытѣсняютъ полинуклеаровъ

Предсказаніе.

 Во всѣхъ случаяхъ, когда распознаніе было установлено микроскопическимъ изслѣдованіемъ крови, острая лейкемія оканчивалась смертью.Такимъ образомъ prognosis при данной болѣзни самый дурной.Причины, ускорявшія exitus letalis, были кровотеченія, септическая инфекція или пневмонія.

Леченіѳ.

Примѣнялись различныя вещества внутрь: мышьякъ, желѣзо, костный мозгъ, тиреоидинъ, сперминъ, но все безрезультатно. Пробы введенія лекарственныхъ веществъ въ селезенку кончились смертельнымъ кровотеченіемъ въ брюшную полость.

Точнѣе therapie nulla. И это будетъ до тѣхъ поръ, пока не выяснится этіологія болѣзни.

1. Собственное наблюденіе.

Клиническія данныя. 2 Октября 1901 года въ терапевтическую факультетскую клинику Казанскаго Университета, поступилъ студентъ Казанскаго Ветиринарнаго Института А., 22 лѣтъ, съ жалобами на кровотеченіе изъ десенъ и лихорадку ¹). Помѣщенъ онъ въ клинику потому, что проф. С. В. Левашовъ „считалъ положеніе больного очень серьезнымъ и признавалъ необходимымъ, что-бы установить распознаваніе, произвести тщательное клиническое изслѣдованіе больного, въ особенности изученіе его крови ²).

Анамнезъ. Больной уроженецъ г. Пензы; жилъ при хорошихъ условіяхъ. Будучи 10 лѣтъ перенесъ воспаленіе легкихъ, 12-ти лѣтъ ³) гнойное воспаленіе праваго уха ⁴). Съ 12-ти же лѣтъ стали временами являться носовыя кровоистеченія и головныя боли ⁵). На 1-мъ курсѣ Ветеринарнаго Института въ 1899 году періодически болѣлъ лихорадкой. Носовыя кровоистеченія стали чаще возобновляться и были упорнѣе. Около 1-го іюля 1901 года, живя въ Пензѣ, снова заболѣлъ лихорадкой; съ промежутками лихорадка продолжалась почти до поступленія въ клинику.

Послѣдній разъ приступы лихорадки появились дней за 10 до пріема въ клинику; вмѣстѣ съ этимъ открылось кровотеченіе изъ десенъ по словамъ д-ра Глазова—„по нѣскольку разъ въ день, крайне обильное—выходило сразу до стакана крови".Status praesens. Больной выше средняго роста. Мускулатура и подкожный жирный слой развиты достаточно ¹). Наружные покровы и видимыя слиз. об. блѣдны; на щекахъ рѣзко ограниченный румяницъ.

На ногахъ кровоподтеки въ различныхъ мѣстахъ ²).

Слизистая оболочка тѣла и десенъ лишь блѣдны, но не припухали и не разрыхлены десны нижній челюсти сильно кровото- чайсъ,. „при чемъ кровъ идетъ изъ нихъ прямо какъ изъ губки".

При перкуссіи уклоненій отъ нормы въ легкихъ не замѣчено. Границы сердца: сверху верхній край 4-го ребра, справа сердечное притупленіи заходитъ на 1 сент. до 1. sternalis sinistra, слѣва на одинъ сантиметръ за 1. papillaris sinistra. Границы печени сверху на нормальномъ мѣстѣ, а книзу по 1. mediana заходятъ- на два сантиметра за середину разстоянія между основаніями рг. xyphoideus et umbilicus, по 1. papillaris выдаются на три сантиметра изъ подъ края реберной дуги.

Границы селезенки не много увеличены противъ нормы.

При выслушивані и— везикулярное дыханіе въ легкихъ и мягкіе дующіе систолическіе шумы на всѣхъ отверстіяхъ сердца. Особенно сильно слышны шумы на art. pnlmonalis. Акцентуаціи крупныхъ сосудовъ нѣтъ.

При пальпаціи печень выступаетъ по 1. papill. sin. на $ сайт, изъ подъ края реберной дуги; она гладкая, мягкая. Селезенка при вздохѣ выдается на 2 ctm. изъ за реберной дуги. Сердечный толчекъ ощупывается въ 5-мъ межреберномъ промежуткѣ на 1 ctm. влѣво отъ 1. papill. sin. Лимфатическія железы не увеличены. Пульсъ 104. Дыханій 30 въ 1 минуту. Т° 39. 2.

Въ крови ни микробовъ, ни уклоненій въ отношеніи между бѣлыми и красными кровяными тѣльцами не обнаружено.

Плязмодій также пе найдено.

Мочи 510 к. с. уд. в. 1013. Не нормальныхъ частей не найдено.

Теченіе болѣзни въ клиникѣ было слѣдующее:

3/х. Утр. t° 36. 6 пульсъ 98, дых. 24.

Веч. — 38. 4 —                      96 — 24.

Сут. кол. мочи=510. уд. вѣсъ 1013. Кровотеченіе изъ десенъ- сдѣлалосъ меньше. „Изслѣдованіе крови дало преж- ній результатъ" ’).

4/х. Утр.        t°  38.     9.  пульсъ    104,  дых.    24.

Веч.      — 38.     9.      —            98     —      24.

Сут. кол. мочи—1300 к. с., уд. вѣсъ=1012.

5/х. Утр.        t°  38.     4.  пульсъ    104,  дых.    24.

Веч.      — 38.     9.      —           98,     —      24.

Сут. кол. мочи—1300. уд. вѣсъ=1,0.12.

Появилось обильное кровотеченіе изъ лѣвой стороны языка

6/х. Утр. t° 38. 4. Пульсъ 96 дых. 24.

Веч. — 38. 8.             —         94 — 28.

Кол. мочи=1540. Уд. в.=1013.

Кровотеченіе изъ языка прекратилось. Десны не много кровоточатъ.

7/х. Утр. t° 37. 9. Пульсъ 90, дых. 24.

Веч. — 38.                  —         104, — 24.

Сут. кол. мочи=1540 куб. сайт. Уд. в.=1.013.

Кровотеченіе изъ десенъ прекратилось. Кровоизліяніе въ язычкѣ. „При изслѣдованіи крови прежніе отрицательные результаты" ²).

8/х. Утр. t° 37. 9. Пульсъ 108, дых. 24.

Веч. — 39. 4.             —         94 — 22.

Сут. кол. мочи=1300. Уд. в.=1.012.

Появилось сильное кровотеченіе изъ десенъ.

’) Въ діаріи нѣтъ указаній на изслтдованіе крови въ этотъ день.

Въ діаріи нѣтъ указаній на изслѣдованіе крови въ этотъ день.

9/х. Утр. t° 38. 1. Пульсъ 100, дых. 24.

Веч. — 38. 5.              —        100 — 24.

Сут. кол. мочи=1660. Уд. в.=1.011.

Кровотеченіе изъ десенъ слабѣе.

10/х. Утр. t° 38. 6. Пульсъ 112, дых. 24.

Веч. — 39. 8.              —        108 — 30.

Сут. кол. мочи=1660, ул. в. 1.010.

Сильное носовое кровотеченіе. Слабость больного усиливается.

11/х. Утр. t° 37. 6. Пульсъ 104. Дых. 28.

Веч. t° 38. 7.            —        108 — 28.

Сут. кол. мочи=1860. Уд. в. 1010.

Незначительное кровотеченіе изъ носа.

„Изслѣдованіе крови дало слѣдующіе результаты: количество красныхъ кровяныхъ шариковъ 1.900.000, бѣлыхъ 60,000 въ 1 к у б. мил. Отношеніе 1: 20. Содержаніе гемоглобина по гематохромометру Ф л ей шля 30^с/_о“.

12—13/х. Утр. t° 38. 3—37. 5; Пульсъ 96—100; дых. 24.

Вечер.—38. 4—38. 3.               —        98—120.

Сут. кол. мочи 2620—2100. Уд. в.—1.010—1.009.

Больной сильно ослабъ.

„Изслѣдованіе крови, сдѣланное ІЗОктабря, указало, что красныхъ кровяныхъ шариковъ 1.800.000, бѣлыхъ 22.500 (?) ’) Отношеніе бѣлыхъ къ краснымъ=1:8“.

Кровотеченіи нѣтъ.

14/х. Утр. t°- 38. 6 пульсъ 108. Дых. 28.

Веч. — 40. 5 —                  120 — 44.

Сут. кол. мочи 420. Уд. в.=1.011.

Снова обильное кровотеченіе изъ десенъ. Кровоизлія, величиной съ ладонь, подъ кожей въ области селезенки и на правой ступнѣ. Моча цвѣта мясныхъ помоевъ.

Подъ микроскопомъ въ осадкѣ—громадное количество кровяныхъ шариковъ и кристаллы мочекислыхъ солей. Ночью появилось кровотеченіе изъ носа.

15/х въ 6 ч. утра больной скончался.

Далѣе д-ръ Глазовъ пишетъ, что „трупъ за сутки подвергся такому быстрому разложенію, которое обыкновенно наблюдается только у умершихъ отъ инфекціоннаго заболѣванія".

^а) Въ діаріи 225.000.

Произведено „патолого-анатомическое изслѣдованіе, хотя и съ нѣкоторымъ—затрудненіемъ, ибо родственники неохотно дали согласіе. Вскрытіе трупа студента Ветеринарнаго Института В. А., произведено мною 16 Октября въ 8 ч. утра. Клиническій діагнозъ: Morbus maculosus Werlhofii.

Общій осмотръ. Вѣсъ трупа 62.400 грм., ростъ 186 сайт., объемъ груди 90 сант. Питаніе вполнѣ удовлетворительное. Тѣлосложеніе хорошее. Лицо одутловатое. Ноздри закупорены сгустками крови сѣровато-краснаго цвѣта. Посмертная краснота темно-багроваго цвѣта на отлогихъ мѣстахъ туловища, частію пятнистая, частію слитая. Кожа блѣдна, на лицѣ нѣсколько лоснящаяся; На верхнихъ конечностяхъ, груди, животѣ и нижнихъ конечностяхъ мелкія петехіи; На внутренней поверхности средины голеней, вокругъ мыщелковъ стопы, а также на срединѣ внутренняго края ступни, соотвѣтственно пяткамъ она пропитана кровоизліяніями, просвѣчивающими синеватымъ цвѣтомъ величиною съ се- ребрянный рубль и болше. Подкожная тканъ не отечна. Слизистая оболочка губъ блѣдна, десенъ съ синеватымъ оттѣнкомъ, соотвѣтственно рѣзцамъ нѣсколько экскоріирована. Зрачки расширены.

Костный мозгъ сѣровато-красенъ, безъ кровоизліяній.

Полость черепа. Черепъ кругловато-овальной формы. Кости тонки. Diploe блѣдно-красно. Sulci meningei не рѣзки. Внутренняя поверхность черепа гладкая. Твердая оболочка напряжена, на внутренней поверхности гладкая, влажная, Sinus longitudinals содержитъ не много жидкой крови и сѣровато-красный свертокъ фибрина, на концѣ болѣе темно-окрашенный. Мягкая оболочка тонка, по бороздамъ отечна. Сосуды ея умѣренно налиты кровью. Паххіоновы грануляціи не рѣзки. Мозгъ вѣс. 1500 грм. тѣстоватой консистенціи, его извилины уплощены. Сѣрый слой блѣденъ, рѣзко очерченъ. Бѣлое вещество въ разрѣзѣ гладко, влажно, на одномъ уровнѣ съ сѣрымъ; красныхъ точекъ и полосъ—не много. Боковые желудки растянуты прозрачной желтоватой жидкостью. Plexus choroides блѣденъ. Центральные узлы, можжечокъ, вароліевъ мостъ, продолговатый мозгъ—тѣхъ же свойствъ.

Полость груди и шеи. Положеніе органовъ правильное. Околосердечная сумка содержитъ до стакана прозрачной красноватой жидкости. На висщеральномъ листкѣ какъ вдоль передней продольной, такъ и по пеперечной бороздамъ разсѣяны мелкія кровоизліянія, величиной съ маковое зерно. Нѣсколвко мелкихъ геморрагій замѣтно и вдоль задней поперечной борозды. Кровоизліянія рѣзко очерчены, ярко краснаго цвѣта, мѣстами какъ бы возвышаются. Сердце вѣс. 401 грм., длиной отъ корня art. pulmona- lis до верхушки 11. 5 ctm., шириною 12. 5 ctm, умѣренно обложено жиромъ. Полулунные и венозные клапаны имбибированы кровью, не утолщены, гладки. Стѣнки лѣв. желудочка 1. 2 ctm., праваго 0. 2 ctm. Мышцы блѣдны, желтовато-сѣраго цвѣта; па нѣкоторыхъ трабекулахъ лѣваго желудочка крапчато-желты. Полости растянуты сѣровато-красными свертками крови. Endocardium не утолщенъ, гладокъ. Трабекулы и сосковидныя мышицы хорошо развиты, ихъ сухожилія не утолщены, не укорочены и не сращены.

Плевра правой стороны содержитъ стакана два прозрачной красноватой жидкости. Плевральные листки слѣва сращены по всей поверхности легкаго крѣпкими фиброзными перемычками; правой стороны свободны; кровоизліяній на нихъ нѣтъ. Броахіальныя железы увеличины, пигментированы, въ разрѣзѣ сочны.

Бронхи содержатъ красноватую слизь. Слиз. об. бронховъ инецирована, мѣстами замѣтны мелкія кровоизліянія, величиною съ маковое зерно. Сосуды легкихъ содержатъ сѣровато-красные свертки: стѣнки ихъ не измѣнены. Легкія, вѣс. прав. 690 грм. лѣв. 655 грм., мягки, по переднему краю эмфизематозны. Поверхность разрѣза темнокрасна; при давленіи съ нея стекаетъ много пѣнистой, грязновато-красной жидкости.

Языкъ обложенъ темно-бурыми корками. На немъ, а ровно и на frenulum linguae никакихъ измѣненій не замѣтно. Щитовидная железъ не увеличена.

Слиз. об. пищевода блѣднокрасна. Слиз. об. гортани и дыхательнаго горла инъецирована, эррозій на ней нѣтъ.

Полость живота и половые органы. Положеніе органовъ. Сальникъ смѣщенъ кверху и влѣво. Селезенка выдается на три пальца изъ за края реберной дуги. Печень выступаетъ на два пальца изъ за края реберъ. Брюшина содержитъ со стаканъ прозрачной красноватой жидкости. Брыжжеечныя железы припухли до величины средняго боба; въ разрѣзѣ сочны, сѣроватобѣлаго цвѣта.

Селезенка вѣс. 1190 грм., длиной 25 ctm, шириной 13. 3 ctm, толщиной 5. 7 ctm, плотна. Капсула не утолщена. Паренхима въ разрѣзѣ сѣровато-красна, нѣсколько зерниста, малокровна, выстоитъ надъ разрѣзомъ капсулы, по поскабливаніи ножемъ скопляется на его лезвіѣ. Трабекулы замѣтны не особеннно ясно. Мальпигіевы тѣла выступаютъ.

Слиз. об. желудка собрана въ складки, аспиднаго оттѣнка. Слиз. об. кишекъ (около ѵ. Banghinii) мѣстами инъецирована, въ толстыхъ кишкахъ астидно-сѣраго цвѣта, отечна. Одиночныя мышцы и Пейеровыя бляшки вблизи ѵ. Bankhinii гиперплязированы и очень рѣдко выстоятъ надъ поверхностью слиз. об., сѣроватаго цвѣта, мягки. Одиночныя железы въ толстыхъ кишкахъ увеличины, блѣдны, въ срединѣ западаютъ и имѣютъ темно-аспиднаго цвѣта пятнышко. V. cava inf и ѵ. porta не измѣнены. Желчный пузырь растянутъ свѣтло-желтой, жидкой желчью. Ductus choledocus проходимъ. Печень вѣс. 1690 грм., длиною 26.5 ctm. шир. въ пр. д. 18.5 ctm., лѣв. д. 12.5 ctm., толщ, въ пр. д. 7.7 ctm., въ лѣв. д. 3.2 ctm., умѣренно плотна, гладка. Капсула не утолщена. Передній край тупъ. Паренхима въ разрѣзѣ глинисто-желтаго цвѣта, гладка, матово - блестяща, при давленіи даетъ мало крови. Дольше слиты. Поджелудочная железа нормальна. Ретроперитонеальныя железы увеличены, въ разрѣзѣ сѣровато-розовы, мягки, почти расплываются. Надпочечныя железы не увеличены; въ разрѣзѣ нормально окрашены, плотны. Почки, вѣс. прав. 230 грм, лѣв. 210 грм., длиной пр. 13 ctm., лѣв. 13 ctm., шириной пр. 6. ctm., лѣв. 5.5 ctm., толщ, пр. 3.4 ctm., лѣв. 2.5 ctm., плотны. Оболочка снимается легко. Корковый слой гладокъ, блѣденъ, съ желтоватымъ оттѣнкомъ, въ разрѣзѣ нѣсколько толстъ; рисунокъ лабиринта не ясенъ. Клубочки выстоятъ моровые лучи лишь мѣстами выдаются въ видѣ красноватыхъ полосокъ. Основанія пирамидъ инъецированы. Сосочки не уплощены. Лоханки и мочеточникъ правой почки содержатъ охряножелтые кристаллы мочевой кислоты. Слиз. об. ихъ унизана разсѣянными и слитыми свѣжими геморрагіями. Лоханка и мочеточникъ лѣвой стороны не измѣнены. Мочевой пузырь содержитъ кровянистую мутную мочу, съ кристаллами красновато-желтаго цвѣта. Слиз. об. его соотвѣтственно trigon. Lieutodii заняты какъ разсѣянными, такъ и свѣжими ярко-красными кровоизліяніями.

Кусочки, взятые изъ паренхиматозныхъ органовъ, уплотнены въ спиртѣ, сулемѣ и осміевой кислотѣ. Окраска производилась гематоксилинъ-эазиномъ, тріацидомъ-Эрлиха, сафраниномъ съпикро- индиго-карминомъ.

Сердце ¹). Мышечныя волокна неравномѣрной ширины, поперечная исчерченность неясна. По ходу мышечныхъ клѣтокъ расположено большое количество участковъ, представляющихъ скопленія жировыхъ капелекъ различной величины. Ядра мышечныхъ

Въ рукописи Н. М. объ острой лейкеміи есть только кратко набросанное описаніе микроскопической картины сердца и печени Между тѣмъ остались изготовленные имъ препараты и сдѣланные съ послѣднихъ рисунки. Поэтому микроскопическія измѣненія сердца и печени мною нѣсколько дополнены, а измѣненія селезенки и почекъ мною описаны по сохранившимся препаратамъ и отчасти по вновь изготовленнымъ изъ матеріала, оставшагося поелѣ вскрытія. По послѣдній отъ времени нѣсколько измѣнился и потому представляетъ нѣкоторыя затрудненія для болѣе подробнаго изученія. Дополненія, сдѣланныя мною, отмѣчены въ текстѣ звѣздочкой.—П. 3. элементовъ въ наименѣе измѣненныхъ частяхъ довольно рѣзки. Кровеносные капилляры между мышечными волокнами растянуты главнымъ образомъ одноядерными лейкоцитами. Эритроцитовъ мало. Среди мелкихъ лимфоцитовъ видны и крупные. Эндотелій капилляровъ нѣсколько набухъ. Соединительная ткань неутолщена.

*Ядра мышечныхъ элементовъ болѣе или менѣе ясно выступаютъ, не одинаковой величины и формы, круглыя, овальныя или съ бухтообразными выемками; попадается и по два ядра рядомъ непосредственно другъ около друга. Въ тѣхъ мышечныхъ элемен-* танъ, въ которыхъ значительное количество жира, ядра сильно сморщены, обезображены, меньшей величины противъ нормы, имѣютъ особенно неправильную форму.

На срѣзахъ сердца нигдѣ не удается замѣтить присутствія лейкацитовъ внѣ сосудистаго ложа, они всюду находятся только внутри его*.

* Селезенка. Капсула и перекладины немного утолщены. Ретикулярная сѣть въ красной пульпѣ мѣстами утолщена, проходятъ въ ней пучки фиброзной ткани съ веретенообразными клѣтками. Красная пульпа богата кровью, въ ней выступаютъ небольшія поля, занятыя красными тѣльцами съ порядочной примѣсью къ нимъ одноядерныхъ лейкацитовъ. Но кромѣ этого въ пульпѣ наблюдается болѣе густое расположеніе ядерныхъ элементовъ, кототорые образуютъ небольшіе очаги или скопленія. Въ расширенныхъ венозныхъ синусахъ видны скопленія одноядерныхъ лейкацитовъ, благодаря чему въ красной пульпѣ еще выступаетъ другой родъ очаговъ изъ упомянутыхъ клѣтокъ. И вокругъ самыхъ венъ видно- цѣлое кольцо изъ тѣхъ-же одноядерныхъ лейкоцитовъ*.

Печень. Печеночныя дольки не рѣзко отдѣляются другъ ото друга. Промежуточная соединительная ткань не утолщена. V. porta, art. hepatica, желчные протоки рѣзко видны. Колонны клѣтокъ въ однѣхъ долькахъ правильно расположены, въ другихъ раздвинуты круглыми, овальными, комковидными скопленіями круглыхъ клѣтокъ. Промежутки между печеночными клѣтками также шире нормальныхъ. Капилляры содержатъ большое количество одноядерныхъ лимфоцитовъ. Встрѣчаются срѣзы, въ которыхъ капилляры сплошь забиты лейкоцитами. Печеночныя клѣтки вблизи скопленій круглыхъ элементовъ спутанны, сдавлены, а потому неправильной формы. 1. centralet растянуты. Соед. ткань вокругъ нихъ не утолщена. Бурый пигментъ скопляется въ клѣткахъ центральныхъ частей печеночныхъ долекъ.

* Печеночныя клѣтки нѣсколько увеличены съ закругленными часто углами, протоплазма ихъ часто зерниста, заключаетъ въ себѣ мелкія капельки жира въ большомъ количествѣ. Богаче жиромъ клѣтки, лежащія ближе къ ѵ. centralis. По мѣрѣ удаленія къ периферіи дольки количество жира убываетъ. Рядомъ съ этимъ мы наблюдаемъ присутствіе крупныхъ капель жира на периферіи долекъ. Въ эндотеліальныхъ клѣткахъ сосудовъ видны мелкія капельки жира въ ограниченномъ количествѣ. Ядра печеночныхъ клѣтокъ довольно хорошо красятся и рѣзкихъ уклоненій въ нихъ не замѣтно. Внутри просвѣта кровеносныхъ сосудовъ бросается въ глаза массы ядерныхъ клѣтокъ, которыя обращаютъ на себя вниманіе присутствіемъ въ нихъ одного правильно сформированнаго ядра и узкаго пояса протоплазмы. Въ нѣкоторыхъ клѣткахъ ядро лежитъ не въ центрѣ ихъ, а на самомъ краю, такъ что протоплазма въ такомъ случаѣ принимаетъ форму полумѣсяца. Ядра упомянутыхъ клѣтокъ круглой или овальной формы, богаты хроматиномъ, не рѣдко содержатъ въ себѣ еще ядрышко. Величина одноядерныхъ элементовъ въ кровеносныхъ сосудахъ гораздо больше обыкновеннаго лимфоцита. Въ свою очередь эти клѣтки отличаются между собою въ величинѣ, ибо можно встрѣтить клѣтки въ 2—3 раза крупнѣе обыкновенныхъ наиболѣе часто встрѣчающихся въ сосудахъ одноядерныхъ лейкоцитовъ.

Какъ указано выше, въ крови печени преобладаютъ клѣтки одноядернаго типа, очень бѣдныя протоплазмою и съ ядромъ, превышающимъ размѣры ядра обыкновеннаго лимфоцита. Но между ними мы изрѣдка встрѣчаемъ и полиморфноядерные лейкоциты. Попадаются хотя и очень рѣдко двухъ—и трехъ-ядерные элементы. Бъ междольковой соединительной ткани выражено довольно рѣзкое гіалиновое измѣненіе, ибо среди волокнистой соединительной ткани лежатъ гомогенныя массы почти лишенныя клѣтокъ. Междольковые соединительнотканные прослойки то въ большей, то въ меньшей степени инфильтрированы клѣтками того-же характера, что и въ кровеносныхъ сосудахъ. Онѣ то образуютъ цѣлые ряды между пучками соединительной ткани, то небольшія группы. Наконецъ между долекъ мы наблюдаемъ небольшія лимфомы, представляющія изъ себя уже болѣе значительныя скопленія одноядерныхъ лейкоцитовъ. Что касается характера клѣтокъ въ лимфомахъ, то онѣ существенно не уклоняются отъ лежащихъ въ кровеносныхъ сосудахъ*.

*Почки. Клубочки съ обыкновеннымъ кровонаполненьемъ. Петли ихъ заполнены кровью безъ особеннаго преобладанія въ ней ядерныхъ элементовъ. Въ протоплазмѣ эндотелія капилляровъ видно присутствіе мелкихъ капелекъ жира въ небольшемъ количествѣ. Эпителій, выстилающій Бауманскую капсулу, иногда слущенъ, набухъ, зернистъ и также пронизанъ мелкими капельками жира. Внутри капсулы видно, правда, довольно рѣдко, присутствіе сбитой въ кучу зернистой массы, которая немного сдавливаетъ самый клубочекъ. Самая капсула клубочка нѣсколько набухша, гомогенна. Подобныя измѣненія наблюдались только въ извѣстной части клубочковъ. Витые канальцы. Большею частію просвѣта въ этихъ канальцахъ не видно, а также и границъ между клѣтками. Послѣднія зернисты настолько, что ядра во многихъ изъ инхь затушевываются зернышками. Что касается ядеръ, то они плохо красятся или въ нѣкоторыхъ мѣстахъ совсѣмъ не воспринимаютъ краску.

Главная масса зернышекъ въ протоплазмѣ сѣроватаго цвѣта и только въ небольшомъ количествѣ среди нихъ разбросаны болѣе крупныя черныя шарики. Въ нѣкоторыхъ канальцахъ клѣтки пронизаны пустотами. Иной разъ въ просвѣтѣ канальца можно видѣть двѣ три клѣтки повидимому эпителіальнаго характера. Кровеносныя сосуды между витыми канальцами только кое-гдѣ выступаютъ,будучи переполнены ядерными элементами крови. Вставачная часть канальцевъ и частію петли Генле подверглись болѣе рѣзкому скоп- лонію жира. Протоплазма часто распадается, сами клѣтки большей частью лежатъ безпорядочно, заполняя весь его просвѣтъ. Въ этой-же части лабиринта попадаются матовыя гомогенныя тыбки, заполняющія просвѣтъ каналыца. Эпителій прятныхъ канальцевъ грубозернистъ, изрѣдка видны въ немъ каріокинитическія фигуры дѣленія ядра. Бросается въ глаза массовая отслойка эпителія, что ведетъ къ значительному скопленію клѣтокъ въ канальцахъ. Вслѣдствіе этого послѣдніе становятся шире, забиты густо сгруженными въ колбасовидную массу клѣтками.Vasa recta расширены и рѣзко выдѣляются среди болѣе блѣдно окрашенныхъ канальцевъ присутсгвіемъ въ нихъ массы ядерныхъ элементовъ, часто лежащихъ сплошь, или съ незначительной примѣсью эритроцитовъ. Ядерные элементы крови въ сосудахъ почекъ ни чѣмъ существенно не уклоняются своими свойствами отъ описанныхъ уже въ другихъ органахъ.

Результаты патолого-анатомическаго изслѣдованія.

Отекъ мягкой мозговой оболочки и вещества мозга. Водянка желудочковъ мозга.

Мелкія кровоизліянія въ эпикардіи. Жировое перерожденіе мышцъ сердца. Значительное опуханіе селезенки съ явленіями гиперплазіи красной и бѣлой пульпы. Лейкемическое состояніе крови съ большимъ содержаніемъ въ кровеносныхъ сосудахъ лимфацитовъ. Лимфаидное измѣненіе костнато мозга. Опуханій лимфатическихъ железъ брыжжейки.

Незначительная водянка правой плевры. Сплошной слипчивый фиброзный лѣвосторонній плевритъ. Частичная эмфизема и отекъ легкихъ.

Экскоріаціи десенъ. Опуханіе фалликулярнаго аппарата тонкихъ и толстыхъ кишекъ.

 Отекъ слизистой кишечника.Жировое перерожденіе и мелкія лимфомы печени.

Острой паренхиматозный нефритъ. Кровоизліянія въ слизистой оболочкѣ лоханокъ, мочеточниковъ и мочевого пузыря.

Петехіи по всей поверхности тѣла. Обширныя кровоизліянія голеней и стопъ. Отекъ подкожной клѣтчатки.

Описаніе рисунковъ.

Всѣ рисунки сдѣланы съ препаратовъ, фиксированныхъ въ жидкости Flemming'a и окрашенныхъ сафраниномъ.

Рис. 1-й.

Сердце, а а' a^/z. Мышечныя волокна пронизаны капельками жира, окрашенными въ черный цвѣтъ. Поперечная исчерченность въ нихъ не ясна.

b b' Ь^г. Кровеносные капилляры, переполненные лимфоцитами.

Рис. 2-ой.

Печень, с. Междольковая соединительная ткань, а а' а" Печеночныя клѣтки прилежащихъ долекъ, содержащія мелкія капельки жира, окрашенныя въ черный цвѣтъ.

b Ь’. Лимфоциты, лежащіе въ междольковой соединмтельной ткани, и образующіе небольшую лимфому.

Рис. 3-й.

Часть дольки печени.

а а' а". Печеночныя клѣтки, пронизанныя мелкими капельками жира, окрашенными въ черный цвѣтъ.

b Ь'. Переполненные лимфоцитами капилляры.

Рис. 4-й.

Часть дольки печени при болѣе сильномъ увеличеніи.

а a^F а". Въ капиллярахъ хорошо видны лимфоциты не одинаковой величины.

Рис. 5-й.

Почка, а. Эпителій мочевого канальца пронизанъ капельками жира.

Ь. Лимфоциты, лежащіе въ кровеносныхъ капиллярахъ.

Рисунок (общий)

1) Frankel. Uber acute Leukamie. Deutsche medic. Wochenschrift. 1895.
2) Centralblatt f. Innere Medic. № 25. 1897. S. 641.
3) Dinnig. Uber acute Leukamie. Munch, med. Wochenchrift. № 38. 1900.
4) Pincus. Die acute lymphatische Leukamie. Nothuagel’s specielie Pathologie nnd Therapie Bd. VIII III Hft. 1901

1) Immermann. Uber progressive perniciiise Anamie. Deutsche Arch. f. klin. Med. Bd. ХІП. 1874.
2) Centralblatt f. innerc Medicin. № 25. 1897.
3) Dennig. I. c.

1) Pincus 1. с.
2) Immerman. Цимсѳнъ. Рук. Часты. Пат. и Тер. 1877. III. стр. 533-
3) Е. Wag не г. Purpura uud Erythem. Deutsches Arch. f. Klin. Medic. Bd. 39. 1886. 8. 447.
4) В e ckm an n. Ein letal verlautf. Fall von Morbus macnl. Werlhofii. St. petersb. Med. Woch. № 189. 8. 55.5) Marfan. La inaladie de Werlhof. La medicine moderne. 30.1895 pl. .233

1)Mixa. Ein Fall von acut«r Leukamie. Wiener klin. Rundschau № 38 1901 S. 672
1) Gilbert et Emil Weil. Contribution a i’etnde de la leucemie aigue. Arch. <de med. experiment et d’anatomie pathologique .№ 2. 1899.
2) Centralbl. f. innere Medic. № 25. 1897. S. 641

1) Антоненко. Объ измѣненіи морф, сост. крови и нѣкотор. измѣн. костн. моз» га подъ вліяніемъ большихъ кровопусканій. СПБ. 1893.
2) Коганъ. Матеріалы къ изученію измѣненій, происходящихъ въ зіелтомъ- костномъ мозгу трубч. костей подъ вліяніемъ большихъ повторныхъ кровопуска-- ній. СПБ. 1893

1) Кудринъ. Объ измѣненіи морфологическаго состава крови въ теченіи возвратнаго тифа. СПБ. 1898

1) Д-ръ М. А. Глазовъ въ своей статьѣ «къ казуистикѣ Morbus maculosus Werlbofii» говоритъ, что больной поступилъ въ клинику съ жалобами на кровотеченіе изъ носу.
2) Проф. С. В. Левашовъ. «0 различныхъ формахъ Верльгофовой болѣзни и пр.» Русскій Врачъ № 36 стр. 1279.
3) Д-ръ Глазовъ (1. с. стр. 67) о томъ же говоритъ «около 10-лѣтняго возраста»...
4) Проф. С. В. Левашовъ (1. с.) стр. 1279 «гнойное воспаленіе средняго уха съ лѣвой стороны». Д-ръ Глазовъ (1. с.67) о томъ же говоритъ «гнойное воспаленіе праваго уха».
5) Д-ръ Глазовъ (1. с. стр. 67) о томъ же—«съ 13-ти дѣтъ»

1) Д-ръ Глазовъ (1. с. стр. 67).... хорошо развиты. Проф. С. В. Левашовъ 1. с. стр. 1279 «съ весьма обильной подкожной жировой клѣтчаткой».
2) Д-ръ Глазовъ 1. с. стр. 67. «На правой ногѣ въ области икры поверхностный (въ кожѣ и подкожной клѣтчаткѣ) кровоподтекъ величиною въ ладонь; на передней и наружной поверхности обоихъ голеностопныхъ сочлененій, а тцкже вокругъ malleolus externus кровоподтеки почти такой же величины, какъ и на икрѣ правой ноги. На переднихъ поверхностяхъ обѣихъ голеній, преимущественно въ нижній трети ихъ, разбросаны многочисленныя мелкія, величиной съ булавочную головку, петехіи». Проф. Левашовъ (1. с. 1279) «На лѣвой ногѣ на. внутреней поверхности ея ниже колѣннаго и надъ голенно-стопнымъ сочлененіями, а также на правой ногѣ въ области икроножныхъ мышцъ. Кровоподтеки отъ полтийнйка до ладони величиной, на переднихъ поверхностяхъ обѣихъ голеней мѣстами же въ небольшомъ количествѣ и па рукахъ—мелкія петехіи»