Combination therapy in the integrated treatment of recurrent chronic cystitis

Full Text

Актуальность. Хронический рецидивирующий цистит — серьёзная проблема, чаще встречающаяся у женщин, требующая длительного лечения и последующего динамического наблюдения с целью профилактики его рецидивирования. Инфекции мочевых путей остаются актуальной проблемой не только в связи с распространённостью и частыми рецидивами, но и по причине влияния на физическое здоровье и эмоциональную сферу жизни. Стандартное лечение хронического рецидивирующего цистита должно быть комплексным с учётом этиологии и патогенеза заболевания.

Приблизительно у 50% взрослых женщин в течение жизни хотя бы 1 раз возникали клинические проявления инфекции мочевыводящих путей [1]. У половины из них в последующие 6–12 мес развивалась рецидивирующая неосложнённая инфекция мочевыводящих путей. У 50% женщин рецидивы встречаются более 3 раз в год [2].

По данным National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, в медицинской практике США каждый год регистрируют 7 млн случаев инфекций мочевыводящих путей, причём более 2 млн больных с явлениями цистита госпитализируют [3]. В Великобритании 2,5 млн женщин отмечают признаки расстройства мочеиспускания. Причём более чем у 100 тыс. из них устанавливают рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей. В России у трети молодых женщин развивается клиническая картина рецидива в течение 6 мес, у 50% пациенток инфекция рецидивирует чаще 3 раз в год [3].

Важным аспектом является то обстоятельство, что хронический рецидивирующий цистит в большинстве случаев (до 40%) встречается у женщин работоспособного возраста (20–40 лет) [4, 5] и в 50% случаев приводит к нарушению и утрате работоспособности [6, 7], развитию неврозоподобного состояния, лишая их полноценного ночного сна и привычного образа жизни [8]. В связи с этим проблема имеет большую социальную значимость. Всё это требует поиска новых эффективных методов лечения.

Для развития заболевания имеют значение возраст и пол пациентки [2]. В детородном возрасте патология встречается у 5% обследуемых, в климактерическом периоде — у 10–15%, в пожилом возрасте — у 15–20% пациенток [2]. Факторы риска в развитии симптомов заболеваний нижних мочевых путей — функциональные и анатомические нарушения, перенесённые в детском возрасте инфекции, частая смена сексуальных партнёров, нарушение уродинамики нижних мочевых путей, низкий уровень гигиены, использование контрацептивов, содержащих спермициды, сопутствующие гинекологические заболевания [2].

Предполагают, что в развитии симптомов большую роль играет потеря гликозамино­гликанов слизистого слоя мочевого пузыря, что в свою очередь приводит к повышенной сократительной функции детрузора [9, 10].

До настоящего времени нет единой тактики лечения расстройств мочеиспускания у больных, страдающих хроническим циститом [2]. По данным литературы, клинические проявления у женщин с хроническим циститом связаны с микроциркуляторными, морфологическими, уродинамическими нарушениями, увеличением уровня биологически активных веществ в моче, которые воздействуют на рецепторы мочевого пузыря. В результате возникает стойкая дизурия, поддерживаются воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря и его гиперактивность [11]. По этим причинам лечение хронического цистита должно быть комплексным с использованием различных групп препаратов. Средством, которое улучшает резервуарную функцию мочевого пузыря за счёт стимуляции β3-адренорецепторов, расположенных в его стенке, служит селективный агонист β3-адренорецепторов мирабегрон.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности мирабегрона в комплексном ­лечении пациенток с рецидивирующим хроническим циститом.

Материал и методы. В 2018–2019 гг. в урологической клинике Казанского государственного медицинского университета на стационарном лечении находились 60 пациенток с диагнозом «хронический рецидивирующий цистит», средний возраст которых составил 31,5±3,4 года. Пациентки поступили с жалобами на учащённое болезненное мочеиспускание малыми порциями, боли над лоном, дискомфорт в низу живота, императивные позывы на мочеиспускание. Все женщины страдали данным заболеванием в течение 3–7 лет.

Больные проходили стандартный алгоритм обследования:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
– биохимический анализ крови;
– ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы;
– урофлоуметрия с определением объёма остаточной мочи;
– уродинамические исследования с оценкой максимальной скорости потока мочи, средней скорости мочеиспускания;
– заполнение дневников регистрации мочеиспускания в течение 3 сут;
– рентгенологические исследования по показаниям.

Критерии отбора пациенток для участия в клиническом исследовании: учащённое мочеиспускание более 10–15 раз в сутки, объём остаточной мочи не более 100 мл, болезненные мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, подтверждённый диагноз «хронический рецидивирующий цистит» (более года), лейкоцитурия, наличие микробного возбудителя 103 колониеобразующих единиц в 1 мл.

Критерии исключения: нейрогенный мочевой пузырь, опухоли и камни мочевого пузыря, лучевой цистит, беременность, применение в течение последних 3 мес препаратов, оказывающих влияние на симптомы хронического цистита, неудержание мочи, декомпенсированный сахарный диабет, гинекологические заболевания.

Пациентки, соответствующие критериям включения, случайным образом разделены на две группы по 30 человек. Исследуемые группы сравнимы по возрасту, клинико-лабораторным данным, данным анамнеза, клиническим проявлениям; эти показатели были в обеих группах практически одинаковыми. Пациенткам первой группы был назначен мирабегрон в стандартной дозе 50 мг на фоне антибактериальной терапии с учётом чувствительности к антибактериальному препарату. Вторая группа — контрольная, в неё вошли 30 пациенток, которые получали антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенных микроорганизмов по данным бактериального посева мочи. Длительность наблюдения за участницами исследования составила 30 дней.

Сравнимость групп по исходным показателям представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Характеристика исходных показателей ­пациенток

Примечание: КОЕ — колониеобразующие единицы.

Таблица 2. Характеристика исходных данных по ­результатам цистоскопии

Антибактериальную терапию проводили в течение 10 дней. Мирабегрон принимали по 50 мг 1 раз в сутки в течение 1 мес в качестве симптоматической терапии с целью уменьшения симптомов поражения нижних мочевых путей.

Эффективность проведённого лечения мирабегроном в первой группе в сравнении со второй группой оценивали на 15-й день и через 1 мес от начала лечения.

Сравнение количественных показателей проводили с использованием t-теста Уэлча, для качественных показателей применяли точный тест Фишера. Для оценки значимости статистических различий зависимых показателей использовали дисперсионный анализ с повторными измерениями. Различия считали статистическими значимыми при p <0,05. Материалами исследования послужили данные, полученные в ходе лабораторных исследований пациенток.

Результаты и обсуждение. При поступлении в стационар у всех пациенток выявлена уропатогенная микрофлора (табл. 3).

Таблица 3. Основные бактериальные возбудители ­хронического рецидивирующего цистита по результатам бактериального посева до начала лечения (%)

Анализ данных, представленных в табл. 3, не выявил статистически значимых различий в структуре бактериальных возбудителей хронического рецидивирующего цистита среди пациенток исследуемых групп (р=0,91).

В процессе лечения у пациенток основной и контрольной групп зарегистрирована выраженная положительная динамика симптоматики. Однако у больных основной группы на фоне комбинированного лечения мирабегроном эти изменения были более выраженными (p <0,05).

В группе комбинированной терапии на 15-й день лечения отмечено достоверное уменьшение количества мочеиспусканий до 7 раз в сутки у 27 (90%) пациенток основной группы и до 10 раз в сутки у 23 (76,6%) пациенток второй группы (p <0,05). Зафиксировано снижение количества ургентных позывов до 5 раз в сутки у 25 (83,3%) пациенток первой группы и до 11 раз в сутки у 19 (63,3%) пациенток второй группы (p <0,05) по данным дневников мочеиспускания.

Через 30 дней лечения отмечено уменьшение количества мочеиспусканий до 5 раз в сутки у 29 (96,6%) пациенток первой группы и до 7 раз в сутки у 28 (93,3%) пациенток второй группы. Зарегистрировано снижение количества ургентных позывов до 3 раз в сутки у 27 (90%) пациенток первой группы и до 8 раз в сутки у 24 (80%) пациенток второй группы по данным дневников мочеиспускания. Данные представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Частота мочеиспусканий по данным дневников мочеиспусканий

Рис. 2. Количество ургентных позывов по данным дневников мочеиспускания

Картина цистоскопии в первой и второй группах до лечения была характерна для хронического рецидивирующего цистита. В ­обеих группах преобладала диффузная гиперемия всей слизистой оболочки мочевого пузыря, а также выраженная отёчность с отложением фибриновых плёнок и зоны кровоизлияния в области треугольника Льето, трабекулярность слизистой оболочки мочевого пузыря.

Контрольная цистоскопия на 15-й день лечения выявила отсутствие изменений в первой группе у всех пациенток. Во второй группе у 6 (20%) оставалась трабекулярность слизистой оболочки мочевого пузыря, что свидетельствовало о сохранившемся повышенном тонусе детрузора.

До лечения по данным ультразвукового исследования у 16 (53,3%) пациенток первой группы после мочеиспускания зафиксировано наличие остаточной мочи в объёме 65,7±0,2 мл, у больных второй группы остаточная моча в том же объёме выявлена у 18 (60%) пациенток.

Через 30 дней лечения лишь у 1 (3,3%) женщины в группе лечения мирабегроном обнаружено наличие остаточной мочи в объёме 58 мл. Во второй группе у 6 (19,3%) пациенток сохранялась остаточная моча в объёме 67,5±0,3 мл, что подтверждало наличие симптома нарушения мочеиспускания (p=0,0443).

Уродинамические исследования проводили с определением максимальной и средней скорости мочеиспускания. Динамическое наблюдение за пациентками на сроках 15 и 30 дней лечения показало улучшение уродинамики нижних мочевых путей. До лечения у всех пациенток отмечены повышенная максимальная скорость потока мочи, снижение объёма мочеиспускания и укорочение времени мочеиспускания. В процессе лечения увеличение продолжительности и объёма мочеиспусканий, снижение максимальной объёмной скорости потока мочи было боле выражено в группе пациенток, которые принимали мирабегрон. Показатели скорости мочеиспускания первой и второй групп до и после лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика показателей урофлоуметрии в процессе лечения

Примечание: TQ — время достижения максимальной скорости мочеиспускания; Q_Max — максимальная скорость ­мочеиспускания; V_Comp — объём выделенной мочи.

Как показали результаты нашего исследования, комплексная терапия у пациенток первой группы была более эффективной по сравнению с результатами во второй группе. Продолжительность пребывания в стационаре у первой группы сократилось на 4 дня по сравнению со второй группой (11,2 и 15 дней соответственно; p=0,005).

Полученные результаты подтверждают целесообразность включения мирабегрона в комплексную терапию хронического рецидивирующего цистита.

Вывод

Препарат мирабегрон, применяемый в комплексной терапии, по данным нашего наблюдения повышает эффективность лечения хронического рецидивирующего цистита, улучшая уродинамические показатели, способствуя нормализации количества мочеиспусканий и исчезновению императивных позывов, уменьшению периода госпитализации.

Участие авторов. Д.Р.С. — руководитель работы, проводила исследование; А.Ю.З. отвечал за сбор и анализ результатов.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

D R Sayapova

Author for correspondence.
Email: sayapova.69@mail.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

A Yu Zubkov

Email: sayapova.69@mail.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Рис. 1. Частота мочеиспусканий по данным дневников мочеиспусканий

Download (16KB)

Indexing metadata

3. Рис. 2. Количество ургентных позывов по данным дневников мочеиспускания

Download (16KB)

Indexing metadata