Laser technologies in the management of patients with complicated forms of sexually transmitted infections

Full Text

В настоящее время ежегодно происходит рост уровня заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП), и вызванных ими воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, что остаётся одной из наиболее важных и не до конца решённых проблем современного здравоохранения. Так, например, в РФ общее количество вновь выявленных случаев ИППП в 2018 г., по официальным зарегистрированным статистическим данным, составило 185 227 случаев [1].

В настоящее время инфекционно-воспалительные заболевания репродуктивной системы занимают ведущее место в структуре заболеваний органов малого таза как у мужчин, так и у женщин [2, 3]. Смешанные инфекции при этом могут достигать 70–80% [4, 5]. Необходимо отметить, что существенное увеличение заболеваемости урогенитального тракта определяется инфицированием двумя и более возбудителями ИППП [6].

Инфекционно-воспалительные структурные изменения органов репродуктивной системы, вызываемые ИППП, — одна из основных причин супружеского бесплодия [7]. Установлено, что одним из ведущих факторов, ухудшающих репродуктивную функцию человека, бывают осложнённые формы урогенитальных инфекций [8]. Кроме того, в современном мире увеличивается уровень заболеваемости воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, ассоциированными с ИППП. По этой причине сейчас всё большее внимание исследователи уделяют поиску новых и оптимальных путей решения вопросов, связанных с воспалительной реакцией [9].

В настоящее время важность такого клинического подхода вызвана всё более возрастающей тенденцией к генерализации и хронизации воспалительных процессов половой системы с последующим развитием различных патоморфологических, а затем и патофизиологических изменений в поражённых органах. Именно поэтому качественная диагностика и адекватная компетентная терапия подобных состояний позволяют сохранить детородную функцию сексуальных пар, поражённых ИППП, что представляется чрезвычайно важным в связи со сложившейся демографической ситуацией в стране [10].

По данным ряда проведённых исследований, доказана ведущая роль ИППП в формировании бесплодия сексуальных пар, невынашивания беременности, самопроизвольных выкидышей, появления отдалённых осложнений у детей [11].

Вопрос репродуктивных потерь чрезвычайно актуален в современном мире. Так, например, по статистическим данным уровень самопроизвольных абортов в Российской Федерации составляет почти 23% всех зарегистрированных случаев, а доля привычного невынашивания беременности — около половины случаев всех выкидышей. В соответствии с общепринятой мировым врачебным сообществом современной научной платформой случаи с патологическим развитием беременности принято ассоциировать с возникновением хронического эндометрита, который в подавляющем большинстве случаев связан с ИППП. По этой причине в настоящее время необходимы и весьма востребованы разработка и апробация новых медицинских технологий в лечении ИППП.

Научно-исследовательская работа была проведена на кафедрах дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета, фундаментальных основ клинической медицины Казанского (Приволжского) федерального университета, в лечебно-профилактических подразделениях Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера Республики Татарстан.

Для определения возбудителей ИППП использовали методы молекулярно-биологической лабораторной диагностики в режиме реального времени с применением аналитической системы c амплификатором Real-time CFX96 Bio-Rad Laboratorias (USA) с паспортной чувствительностью и специфичностью 97%, позволяющей определять не только острые, но и латентные инфекции.

Выявление инфекционно-воспалительных изменений тканей органов репродуктивной системы осуществляли с помощью ультразвукового исследования на аппарате ALOKA CCL-680 (Япония) с использованием полостных датчиков с рабочей частотой 5 МГц. Близкое расположение мочеполовых органов от сканирующей поверхности и использование высокочастотного датчика давали возможность с высокой точностью определить структурные изменения тканей этих органов.

Принимая во внимание, что заболевания органов мочеполовой системы влияют на качество жизни, нами был изучен в динамике индекс качества жизни QOL (от англ. Quality Of Life) у обследованных пациентов.

Лекарственную терапию проводили в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов «Дерматовенерология» (Москва, 2015) [12]. При хламидийной и микоуреаплазменной инфекциях внутрь назначали доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, при трихомонозе — метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, при вирусных инфекциях — ацикловир по 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Для достоверности исследования согласно принципам доказательной медицины пациенты случайным образом были разделены на две группы: основную в количестве 108 человек и контрольную — 32 пациента. Исследуемые группы сравнимы по возрасту, полу, тяжести заболевания.

Кроме лекарственной терапии, в основной группе применяли физиотерапию аппаратом МИЛТА-01 с использованием накожного излучателя М2 с лазерным излучателем мощностью 8 Вт, магнитной индукцией 35 мТл, площадью выходного отверстия 4 см². Курс состоял из 10 сеансов по разработанной нами методике. При этом придерживались общего правила: частота излучения должна быть тем ниже, чем глубже находятся облучаемые ткани. Применяемую дозу вычисляли по формуле:

где Р_имп — паспортная мощность импульсного лазерного инфракрасного излучения; t — паспортное время одного импульса; f — частота импульсов; S_кв.см — площадь облучения (при контактной методике равна площади выходного отверстия излучателя).

Величина Е определяет облучённость за 1 с.

Далее для аппарата квантовой терапии подсчитали Н (энергетическую экспозицию):

Н=Е×t (Дж/см²),

где t — время отпускаемой процедуры на данной частоте [13].

Исходя из указанного, была разработана методика лечения осложнённых форм ИППП в зависимости от характера структурных изменений тканей поражённых органов. Длительность лазерного воздействия меняется в зависимости от воспалительно-структурных изменений тканей поражённых органов, которые определяли по результатам ультразвукового исследования. Так, например, при наличии гипоэхогенных зон (очаги отёка, экссудации) при частоте лазерного импульса 5 Гц экспозиция составила 2 мин, что соответствует суммарной дозе 0,12 мДж/см². На гиперэхогенные зоны (очаги инфильтрации, склерозирования) лазерное воздействие составило 10 мин с суммарной дозой 0,6 мДж/см².

Из 209 пациентов с выявленными ИППП у 140 выявлены различные осложнения, затрагивающие органы репродуктивной системы, что составило 67,0%. Возраст пациентов варьировал от 18 до 55 лет, составляя в среднем 30,1±2,1 года. Наибольшее количество пациентов зарегистрировано в возрасте 20–30 лет (39,3%) и 31–40 лет (35,0%). Реже были пациенты в возрасте более 50 лет (3,6%) и до 19 лет (5,7%).

При анализе семейного положения выяснилось, что наиболее часто встречались разведённые (42,9%), затем — пациенты до брака (37,1%). Меньше всего пациентов, состоящих в браке (20,0%).

Наибольшая заболеваемость зарегистрирована в группе со стажем болезни до 12 мес (51,4%), то есть более половины всех больных; далее — со стажем от 13 до 20 мес (20,0%). Наименьшее количество больных было со стажем болезни более 50 мес (2,9%).

Среди больных основной группы наиболее часто встречались такие возбудители инфекций, как Ureaplasma urealyticum (14,8%), Ureaplasma parvum (13,9%), Mycoplasma hominis (11,1%), Mycoplasma genitalium (10,2%), Chlamydia trachomatis (10,2%), Gardnerella va­ginalis (8,3%). В общей сложности они составили 68,5%. Наименее часто встречались так называемые «классические венерические» инфекции — гонорея и трихомоноз, определяя в общей сумме всего 11,0%. Микст-инфекция выявлена в 13,1% случаев. После проведённого лечения в 22 случаях определены возбудители ИППП. Таким образом, эффективность этиотропного лечения в основной группе составила 79,6%.

В контрольной группе вышеуказанные инфекции также были доминирующими, определяя 23 случая из 32, что составило 71,9%. Микст-инфекции составили 12,5%. Эффективность этиотропного лечения оказалась 65,6%, что на 14,0% ниже эффективности лечения в основной группе (табл. 1). Полученные показатели достоверны (t=2,0, p ≤0,05).

 

Таблица 1. Ранговый состав возбудителей у пациентов с осложнёнными формами инфекций, передаваемых половым путём (t=2,0, p ≤0,05)

Возбудитель	Основная группа (n=108)				Контрольная группа (n=32)
	До лечения		После лечения		До лечения		После лечения
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Ureaplasma urealyticum	16	14,8	—	—	5	15,6	3	9,3
Ureaplasma parvum	15	13,9	—	—	4	12,5	2	6,25
Mycoplasma hominis	12	11,1	—	—	4	12,5	1	—
Mycoplasma genitalium	11	10,2	—	—	3	9,3	—	—
Chlamydia trachomatis	11	10,2	1	—	3	9,3	—	—
Gardnerella vaginalis	9	8,3	1	—	4	12,5	1	—
Вирус простого герпеса 1, 2	8	7,4	6	5,5	3	9,3	2	6,25
Trichomonas vaginalis	6	5,5	3	2,8	1	—	—	—
Neisseria gonorrhoeae	6	5,5	5	4,6	1	—	1	—
Смешанные инфекции	14	13,1	6	5,5	4	12,5	1	—
Всего	108	100	22	20,4	32	100	11	34,4

 

Динамика состояния тканей органов репродуктивной системы при ультразвуковом исследовании показала следующее.

В основной группе чаще всего определяли гиперэхогенные зоны (25,0%), гипоэхогенные зоны (24,1%), анэхогенные зоны и изоэхогенные зоны составили по 4,6%. Ткани без определяемой патологии выявлены только в 16,6% случаев. После проведённого лечения в основной группе ткани без патологии определены уже в 64,8% случаев. Таким образом, эффективность патогенетического лечения составила 48,2% при достоверности полученных данных (t=2,0; p ≤0,05).

В контрольной группе также преимущественно встречались гиперэхогенные зоны (18,8%), гипоэхогенные зоны (18,8%), анэхогенные зоны (12,5%). Эффективность патогенетического лечения в контрольной группе составила 15,1%, что на 33,1% ниже, чем в основной группе, что доказывает эффективность применения лазерных технологий при лечении инфекционно-воспалительных структурных изменений тканей органов репродуктивной системы (табл. 2).

 

Таблица 2. Изменения состояния тканей репродуктивной системы в процессе терапии (p ≤0,05)

Состояние структуры тканей	Группа пациентов
	Основная группа (n=108)				Контрольная группа (n=32)
	До лечения		После лечения		До лечения		После лечения
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Гиперэхогенные зоны	27	25,0	16	14,8	6	18,8	6	18,8
Гипоэхогенные зоны	26	24,1	4	3,7	6	18,8	5	15,7
Анэхогенные зоны	5	4,6	2	1,9	4	12,5	2	6,3
Изоэхогенные зоны	5	4,6	1	—	3	9,9	3	9,4
Гиперэхогенные зоны с акустической тенью	4	3,7	3	2,8	2	6,2	2	6,3
Изменение размеров органов	5	4,6	—	—	2	6,2	3	9,4
Изменения в системе кровообращения	6	5,6	5	4,6	2	6,2	2	6,3
Кальцинаты	4	3,7	4	3,7	1	—	1	—
Кисты	2	1,9	1	—	1	—	1	—
Смешанные изменения	6	5,6	4	3,7	1	—	1	—
Без патологии	18	16,6	40	64,8	4	3,7	6	18,8

 

Обследованные больные в основной группе в 70,4% случаев и в контрольной группе в 78,2% случаев предъявляли жалобы на различные дизурические расстройства в виде учащённого мочеиспускания, режущих болей в мочеиспускательном канале, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. После проведённого лечения в основной группе в 60,2% случаев дизурический синдром прекратился, в 74,0% случаев уменьшился, в 2,8% случаев этот синдром сохранился. К сожалению, в контрольной группе только в 28,1% случаев дизурический синдром прекратился, что на 45,9% меньше, чем в основной группе; в 43,8% случаев он уменьшился, а в 6,3% случаев сохранился (t=2,0; p ≤0,05).

Несмотря на серьёзные инфекционно-воспалительные структурные изменения тканей органов мочеполовой системы, болевой синдром различной локализации встречался только примерно в половине процентов случаев — 46,3% в основной группе и 50,1% в контрольной. После лечения болевой синдром исчез у 38 пациентов из 108 в основной группе, что составило 35,2%, и у 8 пациентов из 32 в контрольной группе, определив 25,0%. Болевой синдром уменьшился у 8,3% пациентов основной группы и 18,8% больных контрольной группы при достоверности полученных данных (t=2,0; p ≤0,05) (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика болевого синдрома у пациентов с осложнёнными формами инфекций, передаваемых половым путём, после проведённого лечения (p ≤0,05)

Группа	Болевой синдром
	Усилился		Прекратился		Уменьшился		Без изменений		Отсутствует
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Основная (n=108)	1	—	38	35,2	9	8,3	3	2,8	67	53,7
Контрольная (n=32)	—	—	8	25,0	6	18,8	2	6,3	16	49,9

 

Необходимо отметить, что в 1 случае у пациента основной группы болевой синдром усилился сразу после окончания лечения. Однако при очередном контрольном посещении через 1 мес после окончания лечения этот пациент отметил прекращение болей.

Учитывая, что заболевания мочеполовой системы значительно влияют на качество жизни, мы изучили в динамике индекс качества жизни QOL у обследованных пациентов. Анализ изменения качества жизни в обследованных группах пациентов показал следующие результаты.

Сумма баллов до начала терапии в основной группе составила 7,8±0,1, в контрольной — 7,6±0,2. Оценка индекса качества жизни сразу после окончания лечения в обеих группах практически не изменилась, составляя 7,8±0,2 и 7,6±0,1 балла соответственно. А через 1 мес после окончания терапии в основной группе показатель значительно уменьшился (с 7,8±0,2 до 7,2±01 балла), в то время как в контрольной группе снизился с 7,6±0,1 до 7,4±0,2 балла (табл. 4).

 

Таблица 4. Индексы качества жизни QOL в группах ­пациентов в процессе лечения (М±m, р ≤0,05)

Группа пациентов	До начала лечения	Сразу после лечения	Через 1 мес после окончания лечения
Основная (n=108)	7,8±0,1	7,8±0,2	7,2±0,1
Контрольная (n=32)	7,6±0,2	7,6±0,1	7,4±0,2

 

Выводы

1. Установлена высокая частота осложнений у пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путём, составившая 67,0%. В структуре этих инфекций наиболее значимыми были Ureaplasma urealyticum (14,8%), Ureaplasma parvum (13,9%), Mycoplasma hominis (11,1%), Mycoplasma genitalium (10,2%), Chlamydia trachomatis (10,2%), Gardnerella vaginalis (8,3%), составляя в общей сложности 68,5%.

2. Эффективность этиотропного лечения в основной группе составила 79,6%, что оказалось на 14,0% выше, чем в контрольной группе. Эффективность патогенетического лечения в основной группе на 33,1% выше эффективности лечения в контрольной группе (р ≤0,05). Применение лазерных технологий в лечении осложнённых форм инфекций, передаваемых половым путём, с изменением параметров воздействия в зависимости от выявленных воспалительно-структурных изменений тканей поражённых органов показало высокую эффективность.

 

Участие авторов. А.Г.М., А.Р.А. и А.Р.Б. проводили исследование, А.Р.А. отвечал за сбор и анализ результатов.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

A G Misbakhova

Kazan State Medical University

Email: dr.abdrakhmanov.azat@yandex.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

A R Abdrakhmanov

Kazan State Medical University; Kazan (Volga region) Federal University

Author for correspondence.
Email: dr.abdrakhmanov.azat@yandex.ru
SPIN-code: 1813-6452
Russian Federation, Kazan, Russia; Kazan, Russia

A R Belyaev

University Clinic of Kazan (Volga region) Federal University

Email: dr.abdrakhmanov.azat@yandex.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files