On the prevention of occupational infection of health care workers with bloodborne pathogens

Full Text

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений является группой профессионального риска по инфекционным заболеваниям. По данным эпидемиологического исследования, уровень заболеваемости острыми и хроническими инфекциями медицинских работников превышает аналогичный показатель для взрослого населения общей популяции более чем в 7 раз (р <0,05). Усталость в результате большой оперативной активности, работа в ночное время, отсутствие обязательных перерывов на приём пищи, большие эмоциональные перегрузки ведут к повышенному травматизму и значительному росту случаев инфицирования. Риск инфицирования медицинского персонала характеризуется обратной корреляцией со стажем работы (r=-0,89, р <0,05), то есть чем меньше стаж, тем выше заболеваемость. Основную массу инфекционных заболеваний регистрируют в первые 5-8 лет трудового стажа. Наиболее актуально внутрибольничное инфицирование медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций: гепатитов В, С, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). По данным службы крови Приволжско-Уральского военного округа, среди доноров-военнослужащих за последние 5 лет среднегодовой удельный вес носителей маркёров вирусного гепатита В достигал 7,9%, вирусного гепатита С - 8,0%, ВИЧ - 1,7%. Вирусный гепатит В может быть отнесён к основным профессиональным заболеваниям медицинского персонала, что связано с относительной «лёгкостью» заражения. В России ежегодно регистрируют до 50 случаев профессиональных заболеваний вирусными гепатитами В и С. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежедневно в мире от вирусного гепатита В погибает один медицинский работник. Для профилактики профессионального инфицирования вирусным гепатитом В все медицинские работники, в первую очередь контактирующие с кровью (отделения хирургического профиля, переливания крови, лаборатории), должны быть вакцинированы против гепатита В по схеме 0-1-6 мес с последующей ревакцинацией через 5 лет. Этот же контингент ежегодно методом иммуноферментного анализа должен обследоваться на HbSAg и антитела к вирусу гепатита С. Из-за отсутствия средств специфической профилактики против вирусного гепатита С остро стоит вопрос о защите медицинских работников в отношении этого заболевания. Риск инфицирования медицинских работников значителен, хотя и меньше по сравнению с вероятностью заражения вирусным гепатитом В. Медицинским работникам всё чаще приходится встречаться с ВИЧ-инфицированными пациентами, которые в большинстве случаев не информируют о своём статусе, а результаты исследования на ВИЧ чаще всего становятся известны уже после проведения манипуляций. В случае отрицательного результата обследования на ВИЧ медицинский персонал порой игнорирует использование необходимых средств защиты, не учитывая возможности серонегативного периода инфекции. Кроме того, среди ВИЧ-инфицированных пациентов отмечена высокая частота коинфекции. Они представляют собой резервуар вирусов гепатита В и С, микобактерий туберкулёза и условно-патогенных возбудителей. Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, невнимании, неосторожном обращении с режущими и колющими инструментами, возникновении аварийной ситуации. Под аварийной ситуацией в нормативных документах подразумевают случай, создающий угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, при возникновении которого осуществляется информирование населения, руководства, учреждений госсанэпиднадзора. При отсутствии риска инфицирования говорят о случае травматизма. По данным авторов из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, проанализировавших материалы журналов учёта травм и аварий 29 клинических подразделений многопрофильного лечебно-профилактического учреждения Минобороны России за период 2007-2011 гг., наибольшее количество травм зафиксировано в отделениях хирургического профиля (85,2%). В отделениях терапевтического профиля отмечено 12,4% случаев аварий, в лабораторных подразделениях - 2,4%. Из всех зарегистрированных аварийных ситуаций на средний медицинский персонал приходится 53,3% аварий, на врачей - 43,3%, на лаборантов - 2,4%, на младший медицинский персонал - 1%. Инфицирование медицинского персонала происходит при загрязнении биологическими жидкостями (кровью, сывороткой, ликвором и др.) кожи и слизистых оболочек, а также при повреждении их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи отломками кости и пр.). Целостность кожи считают нарушенной, если на ней есть ссадины, трещины или возникла рана в результате прокола, пореза инструментами, иглами или стеклом лабораторной посуды. Контакт содержащих вирус материалов с неповреждённой кожей обычно не представляет опасности инфицирования. Однако если площадь загрязнения была большой, а контакт был продолжительным, риск инфицирования возникает. Основной принцип предупреждения профессионального заражения - соблюдение правил санитарно-противоэпидемического режима при обслуживании любого пациента во всех лечебно-профилактических учреждениях независимо от профиля, поскольку пациент может скрывать заболевание или не знать об инфицировании. Эти правила заключаются в следующем. 1. До начала инвазивных манипуляций провести осмотр рук: при наличии на руках микротравм, царапин, ссадин обработать их 5% спиртовым раствором йода и заклеить лейкопластырем или клеем БФ-6. Не выполнять процедуры инвазивного характера при наличии экссудативного диатеза, мокнущего дерматита в области рук. Для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи. 2. При любых манипуляциях с кровью, другими биологическими жидкостями, повреждённой кожей больных медицинский работник должен быть одет в защитную одежду (костюм), состоящую из халата, шапочки (косынки), резиновых перчаток, одноразовой или марлевой 4-слойной маски, сменной обуви, а при необходимости - защитных очков или пластикового щитка. Резиновые перчатки надевают поверх рукавов, руки выше перчаток желательно закрывать влагонепроницаемыми нарукавниками. При необходимости костюм может быть дополнен полиэтиленовым фартуком. 3. Резиновые перчатки в процессе работы обрабатывают 70° этанолом (этиловым спиртом), 3% раствором хлорамина Б, спиртовым раствором хлоргексидина или другими дезинфицирующими препаратами. Перчатки следует использовать только для выполнения соответствующих работ. Перчатки, снятые единожды, повторно не используют из-за возможности загрязнения рук. Необходимо избегать прикосновений в перчатках к чистым поверхностям (дверные ручки, телефон и др.) и открытым участкам тела. Выходить за пределы отделения (лаборатории) в защитной одежде запрещено. 4. Соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами, избегать проколов, порезов перчаток и кожных покровов рук. Не манипулировать иглами, не сгибать и не ломать их, не надевать колпачки на использованные иглы. С режущими и колющими инструментами обращаться с осторожностью, без суетливости, продуманно относиться к каждому движению. 5. Использованный медицинский инструментарий сразу после окончания манипуляции погружать в ёмкость с дезинфицирующим раствором. Разборку, дезинфекцию, очистку, мытьё, ополаскивание медицинского инструментария, лабораторной посуды, приборов и аппаратов, переноску ёмкостей с необеззараженной лабораторной посудой и другими предметами, загрязнёнными кровью или другими биологическими жидкостями, проводить в прочных резиновых перчатках. Одноразовые колющие инструменты (иглы, скарификаторы) после дезинфекции помещать для утилизации в твёрдую непрокалываемую упаковку. 6. В случае возникновения аварийной ситуации использовать аптечку, которая в обязательном порядке должна находиться на рабочих местах проведения инвазивных манипуляций. При загрязнении кожи рук кровью, сывороткой, выделениями немедленно дважды по 2 мин протирать руки тампоном, смоченным кожным антисептиком, после чего мыть проточной водой с мылом. Перчатки обрабатывать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем мыть проточной водой, снимать их, руки мыть и обрабатывать кожным антисептиком. 7. При попадании биологической жидкости пациента на слизистую оболочку ротоглотки немедленно рот и горло прополоскать 70° этанолом или 0,05% раствором калия перманганата. При попадании биологических жидкостей в глаза промыть их раствором калия перманганата в воде с разведением 1:10 000, то есть 0,1 г на 1 л дистиллированной воды. Слизистую оболочку носа при аварийной ситуации обрабатывают 0,05% раствором калия перманганата (навеску 0,5 г растворяют в 1 л дистиллированной воды). 8. При уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом, снять печатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% спиртовой настойкой йода. 9. Смену одежды в операционных и процедурных кабинетах производить ежедневно и по мере загрязнения, в других подразделениях и кабинетах - 2 раза в неделю и по мере загрязнения. При загрязнении во время работы спецодежды кровью или другим биологическим материалом одежду необходимо немедленно снять и замочить в 3% растворе хлорамина на 60 мин или растворе другого дезинфицирующего средства в соответствии с прилагаемой к нему инструкцией, а затем сдать в прачечную. В кабинетах, где проводят инвазивные процедуры, нужно иметь запасной комплект спецодежды. 10. Врачи, медицинские сёстры, лаборанты, санитарки обязаны мыть и дезинфицировать руки перед выполнением процедур, а также после выполнения «грязных процедур» (уборки помещений, работы с грязным бельём, посещения туалета и т.д.). Кровь пациента, чья биологическая жидкость стала причиной риска заражения медицинского работника, в экстренном порядке исследуют на ВИЧ-инфекцию с использованием систем для экспресс-диагностики. Причём экспресс-диагностика не исключает необходимости исследования сыворотки крови классическим методом (иммуноферментный анализ, иммуноблоттинг). В зависимости от степени риска заражения назначают медикаментозную (антиретровирусную) профилактику пострадавшему медицинскому работнику (не позднее первых суток с момента аварии, в том числе в выходные и праздничные дни). В связи с этим в лечебном учреждении должен быть создан запас профилактических и диагностических препаратов, состоящий, как минимум, из одной упаковки зидовудина (тимазида) и тест-системы для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции. Приобретение таких материалов осуществляют за счёт собственных средств учреждения. Кроме того, с целью своевременного проведения профилактических мероприятий в каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть запас вакцины против вирусного гепатита В. Эпизод получения травмы медицинским работником (нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек) должен быть зафиксирован в журнале травм. Составляют акт о несчастном случае на производстве в порядке, установленном российским законодательством. О факте травмы должен быть поставлен в известность представитель администрации (заведующий отделением, заместитель главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам или другой работник, отвечающий за профилактику внутрибольничных инфекций). Копию акта об аварии представляют в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора зоны ответственности. Медицинские работники, получившие травму при оказании медицинской помощи больному вирусным гепатитом или носителю HbSAg, антител к вирусу гепатита С, подлежат диспансерному наблюдению не менее 6-12 мес с контролем крови на маркёры вирусных гепатитов В и С. По ВИЧ-инфекции медицинский работник находится под наблюдением 12 мес с исследованием крови, проведённым в день аварийной ситуации, затем через 1,5; 3; 6; 12 мес. В целях повышения безопасности проводимых медицинских манипуляций заведующим подразделениями необходимо ежемесячно проводить анализ аварийных ситуаций, происходящих в отделениях и кабинетах, и в постоянном режиме обучать медицинский персонал правилам безопасной работы при медицинских манипуляциях, используя материалы анализа. ВЫВОДЫ 1. Медицинский персонал лечебных учреждений округа, имеющий контакт с биологическими жидкостями пациентов, постоянно подвергается риску профессионального заражения гемоконтактными инфекциями. 2. В медицинских частях (подразделениях) и учреждениях округа необходимо создать систему снижения риска профессионального заражения гемоконтактными инфекциями, регистрации и учёта аварийных ситуаций, а также обучения медицинского персонала действиям при них. 3. Перед санитарно-эпидемиологической службой Центрального военного округа стоит задача по совершенствованию эпидемиологического надзора за предупреждением внутрибольничных инфекций в военно-лечебных учреждениях, в том числе профессиональных заражений медицинского персонала. 1. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ в редакции от 30 декабря 2001 г. №196-ФЗ. 2. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки (Р 2.2.1766-03). - Министерство здравоохранения РФ, 2003. 3. Акимкин В.Г. Организация противоэпидемического режима в процедурных и перевязочных кабинетах клинико-диагностических отделений: Метод. рекомендации / В.Г. Акимкин, А.В. Дмитриев, Е.В. Григорьева. - М.: ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, 2005. - 67 с. 4. Письмо Министерства здравоохранения РФ «О профилактике внутрибольничных инфекций» от 24 марта 2003 г. №2510/2921-03-24. 5. Информационное письмо Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга от 05.10.2005 г. №2202-20.

About the authors

Yu P Glotov

354th District Military Clinical Hospital, Russia

Email: yurii-glotov@mail.ru

References

Supplementary files