Патогенетическое обоснование инфузионной терапии с применением современных методов визуализации при синдроме диабетической стопы

Полный текст

Врачу, диагностировавшему сахарный диабет, чаще приходится лечить не само заболевание, а его осложнения (острые и хронические), привлекая к лечебному процессу специалистов других медицинских специальностей [1, 6, 7]. Лидирующее положение среди всех осложнений сахарного диабета принадлежит синдрому диабетической стопы, встречающемуся в возрасте от 20 до 75 лет у 20-80% больных. Это осложнение становится главной причиной инвалидизации и больших социально-экономических затрат [2]. Присоединение гнойно-некротического процесса на фоне синдрома диабетической стопы более чем в 50-75% случаев приводит к ампутациям (наиболее часто на уровне бедра) [7]. Летальность среди больных, перенёсших высокую ампутацию по поводу синдрома диабетической стопы, в ближайшем послеоперационном периоде превышает 20%, а в течение последующих 5 лет достигает 68%. Анализ частоты ампутаций нижних конечностей выявил, что частота хирургических вмешательств у больных с синдромом диабетической стопы в 17-45 раз выше, чем у населения в целом, несмотря на то, что частота окклюзионных поражений периферических артерий у пациентов с данным заболеванием превышает таковую у лиц без сахарного диабета лишь в 4 раза [1, 6]. Рациональная инфузионная терапия - один из краеугольных камней успешного лечения и профилактики синдрома диабетической стопы [3]. Планируя инфузионную терапию, врач стремится корригировать водно-электролитные нарушения, анемию, интоксикацию, реологические расстройства, причём принятые стандарты такого лечения в различных клиниках могут заметно различаться [4, 5]. Цель работы - с учётом патогенеза заболевания выработать тактику инфузионной терапии, основанной на показателях современных методов (ультразвуковой диагностики и электротермометрии), у больных с синдромом диабетической стопы. Наряду с общими клиническими инструментальными методами исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы») была проведена энергетическая допплерография сосудов дистальной части нижних конечностей и электротермометрия у 32 больных с синдромом диабетической стопы и критической ишемией. С учётом полученных данных совместно с врачом-эндокринологом определяли тактику лечения данной категории больных (консервативное или хирургическое). Консервативное лечение включало коррекцию острых и хронических признаков сахарного диабета, детоксикацию, использование препаратов, улучшающих реологические свойства крови, антибактериальную терапию (в случае развития влажной гангрены), коррекцию всех видов обмена и сопутствующей патологии. Местное лечение включало осмотические препараты в виде компрессов для снятия отёка и улучшения микроциркуляции, мазевые средства на водорастворимой основе, физиотерапевтические процедуры. В динамике оценивали состояние кровотока с использованием комбинированной ультразвуковой допплерографии и электротермометрии. Приводим пример тактики консервативной инфузионной терапии больного сахарным диабетом, осложнившимся синдромом диабетической стопы и критической ишемией. Пациент И., 1951 года рождения, история болезни №3635, обратился за медицинской помощью с жалобами на общую слабость, наличие функционирующего свища с серозным отделяемым на латеральной поверхности I-II плюсневых костей левой нижней конечности, эпизодические ноющие боли в левой нижней конечности, чувство онемения и «зябкости» в стопах. Объективно. Кожный покров истончён, множественные пигментные пятна на тыле стопы и нижней трети левой нижней конечности. Пульсация на тыле стопы ослаблена, в подколенной и наружной подвздошной артериях сохранена, удовлетворительного качества. По латеральной поверхности I-II плюсневых костей визуализируется свищевой ход со скудным серозным отделяемым. Данные рентгенографии. Отсутствие I-II пальцев левой стопы на уровне проксимальных третей I-II плюсневых костей. Контуры культей ровные, чёткие. На правой стопе деструктивных изменений нет, остеопороз, сужение межфаланговых и плюснефаланговых суставных щелей, утолщение стенок артерий. Данные электротермометрии. Показатели правой нижней конечности в пределах нормы, полученные параметры служили контролем. Электротермометрические показатели левой нижней конечности: до средней трети голени температура в пределах нормы, однако дистальнее отмечено повышение температуры на 0,5+0,12 °С, что соответствует IIa стадии ишемии по классификации ишемических поражений стоп Фонтейна-Покровского. С учётом полученных данных после консультации врача-эндокринолога составлен индивидуальный лечебный алгоритм, вынесено решение о консервативном лечении. На первоначальном этапе вводили кристаллоидные растворы (медленно капельно с последующей стимуляцией мочеиспускания). Далее назначали витамины группы В (цианокобаламин 0,25 мг и пиридоксин 50 мг) с целью регуляции обмена ключевых нейромедиаторов и аминокислот. В комплекс лечения включали нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак (25 мг). Затем применяли растворы декстранов (реополиглюкин) в сочетании с антиагрегантом (пентоксифиллин). На заключительном этапе терапии назначали препараты простагландина Е1 (алпростадил, 3-4 инфузии на курс). Местное лечение: осмотические препараты на правую стопу в виде полуспиртовых компрессов для снятия отёка, улучшения микроциркуляции и закрытия свищевого хода. Через 7 дней проводимого лечения пациент отметил улучшение общего состояния, болевая симптоматика купирована, свищ закрылся, мягкие ткани на стопе без признаков воспаления. ВЫВОДЫ 1. Комбинированная инфузионная терапия при синдроме диабетической стопы оправдана и клинически эффективна. 2. В качестве базисной группы предлагаем использовать кристаллоидные растворы, дополнительно назначая витамины группы В, нестероидные противовоспалительные препараты, декстраны в сочетании с антиагрегантами (реополиглюкин + пентоксифиллин). Считаем необходимым включение препаратов простагландина Е1 (алпростадил) и местного лечения в комплексную терапию при синдроме диабетической стопы. 3. Построение схемы консервативной терапии должно быть основано на параметрах электротермометрии и ультразвуковой допплерографии, которые также позволяют объективно оценить эффективность проводимого консервативного лечения. 4. Уменьшение сроков лечения ведёт к сокращению сроков нетрудоспособности пациентов, повышению качества жизни, что в свою очередь уменьшает экономическую нагрузку на пациента и общество в целом.

Об авторах

Линар Анасович Ахметянов

354-й окружной военный клинический госпиталь

Руслан Ильгизарович Фатыхов

Казанский государственный медицинский университет

Email: 74ruslan@rambler.ru

Иван Владимирович Клюшкин

Казанский государственный медицинский университет

Андрей Евгеньевич Колесников

354-й окружной военный клинический госпиталь

Василий Владимирович Наумов

354-й окружной военный клинический госпиталь

Список литературы

Дополнительные файлы