Влияние предоперационной химиолучевой терапии на латентность полового нерва и сократительную способность анального сфинктера

Полный текст

Наряду с уменьшением частоты местных рецидивов рака прямой кишки в сравнении с хирургическим лечением, предоперационная лучевая/химиолучевая терапия, по данным крупных рандомизированных исследований [5, 10], может приводить к ухудшению функциональных результатов лечения, включающих как нарушения функций толстой кишки и запирательного аппарата, так и сексуальных и дизурических расстройств. Однако механизм повреждающего воздействия лучевой терапии на функции органов малого таза известен плохо. По данным японских авторов [9], проводивших гистологические исследования операционных препаратов прямой кишки после интерсфинктерных резекций с предоперационной лучевой терапией по поводу рака, отмечены дегенерация нервных сплетений, кариопикноз и другие внутриклеточные изменения. По мнению ряда авторов, анальная инконтиненция, недержание мочи, импотенция и другие отклонения нередко связаны с нарушением проводимости полового нерва [1, 8, 11]. По данным Matsuoka H., Masaki T. c соавт. [7] и Tomita R., Igarashi S. с соавт. [14], у подавляющего большинства больных с эвакуаторными нарушениями после перенесённой низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки возникает замедление проводимости половых нервов. J.F. Lim с соавт. [6] выявили отрицательное влияние химиолучевого лечения на проводимость половых нервов у 18 из 66 больных раком прямой кишки T3-4, перенёсших предоперационную химиолучевую терапию с суммарной очаговой дозой (СОД) 45 Гр, включающую фторурацил и кальция фолинат. При этом у всех 18 пациентов выявлено снижение анальной континенции. Мы провели собственное пилотное исследование по изучению влияния предоперационной химиолучевой терапии на латентность половых нервов и сократительную способность анального сфинктера. За период с 2009 по 2010 гг. в исследование включены 20 больных раком прямой кишки T2-3NXM0, которым проведено комплексное лечение, включающее предоперационную химиолучевую терапию (СОД 47 Гр, фторурацил - 2,5-3 г, цисплатин - 90 мг), хирургическое вмешательство и послеоперационную адъювантную химиотерапию (схема XELOX - капецитабин + оксалиплатин, 4 курса). Возраст больных колебался от 29 до 70 лет, составляя в среднем 55,3±9,3 лет (табл. 1). Перед началом химиолучевого лечения проводили исследование латентности полового нерва и игольчатую электромиографию сфинктера. Латентность полового нерва оценивали с помощью электрода госпиталя Святого Марка (рис. 1). Указательный палец со специальным электромиографическим датчиком «St. Mark» вводили ректально мужчинам или вагинально женщинам и производили стимуляцию полового нерва на боковой стенке таза на 4 ч условного циферблата (левый нерв) до получения миографического ответа максимальной амплитуды. Далее аналогично на 8 ч условного циферблата в полости таза изучали латентность правого полового нерва. Из всех полученных цифр латентности выбирали наименьшие. В качестве нормы латентности было принято значение 2,2 мс. Электромиографические исследования проводили с помощью аппарата «Нейро-ЭМГ-Микро» производства «Нейрософт» (Россия). Исследования включали электромиографию покоя, напряжения наружного сфинктера, изучение потенциала двигательной единицы. Для регистрации мышечного потенциала в покое игольчатый электрод вводили в мышцу наружного сфинктера на 3 ч условного циферблата. Затем изучали показатели электромиографии при волевом усилии. Следом программа регистрации переключалась на изучение потенциала двигательной единицы, и в состоянии покоя производилась запись отдельных потенциалов двигательных единиц в количестве не менее 20-30. Выделение потенциала двигательной единицы из общей массы потенциалов производилось аппаратом автоматически. Химиолучевое лечение проводили в режиме динамического фракцинирования СОД 47 Гр. В первые 5 дней с целью синхронизации деления опухолевых клеток больной получал химиотерапию фторурацилом в дозе 350 мг/м2. Затем после 2-дневного перерыва в течение первых 3 дней после внутривенного введения раствора цисплатина (30 мг) с целью ингибирования сублетальных повреждений опухолевых клеток подводили укрупнённые фракции с разовой очаговой дозой 4 Гр. В последующем лучевую терапию продолжали по 1,25 Гр 2 раза в день с интервалом 5 ч до СОД 47 Гр. Повторное сравнительное исследование латентности полового нерва проводили перед хирургическим вмешательством, обычно через 5-6 нед после завершения химиолучевой терапии. Статистические расчёты выполняли с помощью программ Microsoft Excel 2003 и «SPSS, version 16». Для сравнения абсолютных показателей использовали непараметрический t-критерий Уилкоксона. До начала химиолучевой терапии билатеральная латентность, соответствующая принятой норме, была выявлена лишь у 4 больных. Унилатеральная нормальная латентность справа зарегистрирована у 9 пациентов, слева - у 10 больных. Поскольку у большинства пациентов латентность полового нерва в различной степени превышала нормальные значения, что свидетельствовало об исходной невропатии, оценку эффекта лучевой терапии проводили не только сопоставлением количества нормальных и патологических значений проводимости нерва, но и путём сравнения медианы латентности до и после химиолучевой терапии вне зависимости от исходных показателей. У 16 из 20 больных латентность правой ветви полового нерва увеличилась на фоне проведения химиолучевой терапии. Из них у 5 из 9 больных с исходно нормальными значениями латентность превысила 2,2 мс, у 3 увеличение латентности колебалось в пределах нормальных значений. При этом отмечено достоверное увеличение медианы латентности с 2,3 до 3,5 мс (p <0,05). Латентность левой ветви полового нерва увеличилась у 11 из 20 больных. При этом у всех 10 пациентов с исходно нормальной латентностью химиолучевая терапия вызвала замедление проводимости выше 2,2 мс. Медиана латентности левой ветви полового нерва также достоверно увеличилась с 4,7 мс до начала лечения до 6,9 мс после завершения химиолучевой терапии (p <0,05). Таким образом, из 4 пациентов с исходной билатеральной латентностью менее 2,2 с ни у одного больного показатели не остались в пределах нормы при повторном исследовании. Сравнительный анализ генеральной совокупности больных по полу продемонстрировал, что достоверное увеличение латентности полового нерва на фоне химиолучевой терапии происходит чаще у лиц мужского пола, в то время как у женщин изменения проводимости несущественны. Так, медиана латентности правой ветви у мужчин достоверно увеличилась с 2,9 до 4,3 мс (p=0,003), у женщин - с 2,1 до 2,4 мс (p=0,161). Увеличение латентности левой ветви полового нерва отмечено у мужчин (с 5,4 до 10,9 мс, p=0,003), в то время как у женщин зарегистрировано даже снижение показателей (с 4,3 до 2,5 мс, p=0,917). Воздействие химиолучевой терапии на опухоль негативно отразилось на сократительной способности наружного сфинктера. Так, при игольчатой электромиографии отмечено достоверное снижение потенциала наружного сфинктера в покое (с 226,5±157,3 до 196,9±141 мВ, р=0,048) и при волевом усилии (с 369,7±226,4 до 262,4±138,1 мВ, р=0,041). Раздельный анализ данных показателей по полу не выявил достоверных различий ни в покое (мужчины, р=0,093; женщины, р=0,345), ни при мышечном напряжении наружного сфинктера (мужчины, р=0,093; женщины, р=0,249). Изменение длительности и амплитуды потенциала двигательной единицы на фоне химиолучевой терапии не зарегистрировано. Длительность потенциала двигательной единицы до начала химиолучевого лечения составляла в среднем 8,5±2,1 мс, после завершения - 8,8±2,1 мс (р=0,233). В равной мере средние показатели амплитуды потенциала двигательной единицы при проведении неоадъювантного лечения существенно не изменились (350,5±152,3 и 361,2±194,2 соответственно, р=0,46). Наряду с неоспоримым улучшением онкологических результатов лечения рака прямой кишки с помощью предоперационной химиолучевой терапии, литературные данные свидетельствуют об отрицательном влиянии на функциональные результаты сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств [10]. Однако ухудшение функции удержания у оперированных пациентов, получивших предоперационное облучение, выявленное по данным различных опросников и результатов манометрии, лишь опосредованно даёт возможность судить о негативном влиянии ионизирующего излучения, не объясняя механизма воздействия последнего. Гистологические исследования удалённых препаратов прямой кишки с опухолью, проведенные da Silva G. с соавт. [3], свидетельствуют о повреждении внутримышечных нервных сплетений внутреннего сфинктера при использовании пролонгированного химиолучевого лечения с СОД 45 Гр, которое с увеличением интервала между лучевой терапией и хирургическим вмешательством лишь прогрессирует. Между тем, не совсем понятно, каким образом реагирует наружный сфинктер, который, как известно, является поперечнополосатой мышцей и может быть более резистентным к ионизирующему излучению [4]. Birnbaum E.H. с соавт. [2], обследовав 20 больных раком прямой кишки, получивших предоперационное облучение с СОД 45 Гр, пришли к выводу, что лучевая терапия не влияет на давление покоя и напряжения в анальном канале, а патологические изменения в удалённых препаратах минимальны. Об отсутствии существенного влияния химиолучевой терапии на функциональные результаты запирательного аппарата сообщают также Jang N.Y. c соавт. [5], проводившие манометрические исследования прямой кишки до и после облучения. Достоверное увеличение медианы латентности полового нерва, полученное в нашем исследовании, свидетельствует о негативном влиянии лучевой терапии на нервную проводимость, что может в последующем отразиться на функции удержания после выполнения сфинктеросохраняющих вмешательств. Об аналогичных результатах сообщают Lim J.F. с соавт. [6], отмечая замедление проводимости полового нерва у трети пациентов, перенёсших предоперационную лучевую терапию. Любопытно, что увеличение медианы латентности как правой, так и левой ветви полового нерва в основном отмечено у лиц мужского пола, в то время как у женщин показатели практически не изменялись (p=0,003 и p=0,161; p=0,003 и p=0,917 соответственно). Объяснение данного факта, видимо, следует искать в анатомических различиях строения таза у мужчин и женщин, а также канала Олкока, образованного за счёт расщепления фасции внутренней запирательной мышцы в седалищно-прямокишечной ямке. Вероятнее всего, невропатия полового нерва возникает за счёт его компрессии в более узком у мужчин, в сравнении с женщинами, канале Олкока вследствие отёка мягких тканей малого таза после перенесённой лучевой терапии. Снижение потенциала наружного сфинктера как в покое (с 226,5±157,3 до 196,9±141 мВ, р=0,048), так и при волевом усилии (с 369,7±226,4 до 262,4±138,1 мВ, р=0,041) может быть следствием невропатии полового нерва, прогрессирующей на фоне химиолучевой терапии. Подобная взаимосвязь между замедлением проводимости полового нерва и снижением анальной континенции впервые была выявлена Kiff E.S. и Swash M. в 1984 г., а в последующем подтверждена другими авторами, использующими манометрические методы исследования запирательного аппарата [11, 12]. Однако некоторые авторы [13] считают, что показатели электромиографии могут не отражать взаимосвязи с проводимостью полового нерва и больше коррелируют с манометрическими исследованиями. ВЫВОДЫ 1. Проведение предоперационной химиолучевой терапии при раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки приводит к замедлению проводимости полового нерва преимущественно у больных мужского пола, что сопровождается снижением электрических потенциалов наружного сфинктера. 2. Планирование сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки, перенёсших предоперационную химиолучевую терапию, необходимо осуществлять не только с точки зрения онкологических показаний, но и с учётом патофизиологических характеристик нервно-мышечного аппарата тазового дна. Таблица 1 Характеристика больных Мужчины, n 12 Женщины, n 8 Средний возраст, годы 55,3±9,3 Рак среднеампулярного отдела, n 8 Рак нижнеампулярного отдела, n 12 шелыгин.tif Рис. 1. Схема измерения латентности полового нерва (n. pudendus).

Об авторах

Юрий Анатольевич Шелыгин

ГНЦ колопроктологии, г. Москва

Арсен Османович Расулов

ГНЦ колопроктологии, г. Москва

Юрий Архипович Джанаев

ГНЦ колопроктологии, г. Москва

Анна Владимировна Бойко

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Ирина Викторовна Дрошнева

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Список литературы

Дополнительные файлы