Influence of various methods of hernia repair on the state of blood flow in the vessels of the ­spermatic cord and germination function of the testicle in men with inguinal hernias

Full Text

Наружные грыжи живота — один из наиболее распространённых видов хирургической патологии. Частота составляет 3–7% среди взрослого населения и 10–12% среди контингента общехирургических стационаров [1, 2]. Паховые грыжи у мужчин встречаются во всех возрастных группах, но чаще всего в возрасте 30–40 лет [3].

На сегодняшний день достаточно подробно описаны общие принципы нарушения артериального и венозного кровотока в тканях половой железы на стороне грыжи до оперативного вмешательства [4, 5].

В настоящее время не вызывает сомнения влияние длительно существующей паховой грыжи на половую железу [2]. Это обусловлено анатомо-топографическими особенностями существования косой паховой грыжи, при которой грыжевой мешок с содержимым находится в непосредственном контакте с сосудами семенного канатика, что приводит к отрицательному влиянию на его анатомические структуры [5, 6].

Одним из важных параметров, характеризующих репродуктивную функцию мужчины, служит уровень тестостерона крови. Он зависит от ряда различных факторов, в том числе и кровоснабжения яичек, на что в свою очередь могут влиять методы и особенности хирургической техники пластики грыжевых ворот при паховой грыже [7–9].

Современная герниология в последние 20–30 лет переживает новый, прогрессивный период своего развития. Наибольшее внимание в последнее время уделяют применению так называемых атензионных (исключающих натяжение) способов пластики грыжевого дефекта при помощи сетчатых эксплантатов, позволяющих «закрывать» дефекты передней брюшной стенки. Главное преимущество данной методики — низкая частота рецидивов и послеоперационной боли [9, 10].

Однако, несмотря на эти преимущества, известны осложнения после имплантации сетчатого протеза в паховый канал по методике Лихтенштейна, которые значительно снижают качество жизни больных и связаны как с техническими особенностями операции, так и со свойствами протезов. При выполнении паховой герниопластики по Лихтенштейну семенной канатик проходит через искусственное «окно» в сетке диаметром около 1 см. Формирование слишком узкого отверстия для прохождения семенного канатика может привести к его сдавлению и нарушению венозного и лимфатического оттока [9, 11].

Аллогерниопластика паховых грыж по методике Трабукко — бесшовная, её выполняют с применением специальных жёстких или полужёстких сетчатых протезов. Сетки изготавливают из полипропилена по определённой технологии. Они обладают памятью формы, быстро прорастают соединительной тканью в послеоперационном периоде, не сморщиваются и не скручиваются, имеют необходимую анатомическую форму и отверстие под семенной канатик [12]. Эта техника также обеспечивает минимальный контакт имплантата с семявыносящим протоком у мужчин, что сводит к минимуму риск повреждения его сосудов и нервов [13, 14]. Однако эта техника ещё не нашла широкого применения у отечественных хирургов [15].

В настоящее время встречаются отдельные публикации, посвящённые изменениям кровоснабжения яичек, их репродуктивной функции после различных способов герниопластики (ауто- и алло- по Лихтенштейну), однако их данные часто противоречат друг другу [1, 7, 8].

При этом клиническая эффективность, состояние кровоснабжения яичек и репродуктивного здоровья у мужчин после аллогернио­пластики по методике Трабукко у больных паховыми грыжами в сравнении с широко распространёнными традиционными аутопластическими (методы Жирара, Постемпского и др.) и аллопластическими методами (методика Лихтенштейна) изучены недостаточно [15].

Цель исследования — изучение влияния различных методов герниопластики (ауто- и алло-) на кровоснабжение яичка и гормональный фон у мужчин зрелого возраста с паховыми грыжами.

82 пациентам в возрасте 18–60 лет перед операцией, а также через 1, 6 и 12 мес после различных методов ауто- и аллогерниопластики при помощи ультразвуковой допплерографии было проведено измерение линейной скорости кровотока (ЛСК) в яичковой артерии (a. testicularis) в месте её выхода в составе семенного канатика из наружного кольца пахового канала с помощью ультразвуковой диагностической системы Mindray DC6 expert (Япония) с применением линейного датчика с частотой сканирования 7,5 МГц. После идентификации яичковой артерии в ней определяли величину систолической ЛСК на стороне грыжевого выпячивания, а также на интактной стороне.

Одновременно методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов фирмы HUMAN (ФРГ) и планшетного фотометра HUMANREADER (HUMAN, ФРГ) изучали концентрацию общего тестостерона в периферической крови в динамике — до операции и через 1, 6 и 12 мес после.

Статистическую обработку полученного материала осуществляли методами вариационного и дискриминантного анализа. Вычисления проводили в электронных таблицах Excel 2010 и SPSS-20. Достоверность различий (p) в интересующих выборках оценивали с применением стандартных методов проверки гипотез о различии двух неравночисленных выборок с вероятностью ошибки менее 5%.

Все больные в зависимости от вида герниопластики были разделены на следующие группы (первая группа разделена на две подгруппы): подгруппа 1А (19 больных) — герниопластика по методу Жирара; подгруппа 1Б (22 человека) — герниопластика по методу Постемпского; вторая группа (21 пациент) — аллогерниопластика по методу Лихтенштейна; третья группа (20 больных) — аллогерниопластика по методике Трабукко.

Как видно из табл. 1, среди больных паховыми грыжами преобладали мужчины в возрасте от 40 до 60 лет (62 пациента, 75,6%), существенных различий в соотношении различных возрастных категорий больных в лечебных группах и подгруппах не выявлено.

Таблица 1. Распределение больных паховыми грыжами по возрасту в лечебных группах и подгруппах

При изучении исходного (до операции) состояния кровотока в паховом канале у пациентов с паховыми грыжами в различных лечебных группах и подгруппах было установлено следующее.

У больных подгруппы 1А (n=19) ЛСК в a. testicularis на интактной стороне была на 1,1±0,2 см/с, или на 5,5±1,0%, меньше, чем на здоровой (см. табл. 1).

В подгруппе 1Б (n=22) ЛСК в a. testicularis на интактной стороне составила на 1,0±0,3 см/с, или на 4,9±1,5%, меньше, чем на здоровой ­стороне.

У больных второй группы (n=21) ЛСК в a. testicularis на интактной стороне составляла на 1,2±0,2 см/с, или на 6,0±1,0%, меньше, чем на здоровой стороне.

У больных третьей группы (n=20) ЛСК в a. testicularis на интактной стороне составила на 1,6±0,4 см/с, или на 7,9±2,0%, меньше, чем на здоровой стороне.

Таким образом, исходные показатели ЛСК в a. testicularis у 82 пациентов с паховыми грыжами во всех лечебных группах и подгруппах достоверно не отличались (p >0,05) друг от друга, но всегда были меньше, чем на здоровой стороне, что ещё раз свидетельствует об отрицательном влиянии паховой грыжи на состояние кровообращения в паховом канале и яичке (табл. 2) и подтверждает данные Б.В. Грицуляка и соавт. (2010) о нарушениях в макро- и микроциркуляторном русле паренхимы яичка при прямой паховой грыже у мужчин репродуктивного возраста [4].

Результаты ультразвуковой допплерографии в отношении изменений кровотока в a. testicu­laris на стороне грыжи в динамике у 82 больных с паховыми грыжами после различных видов герниопластики представлены в табл. 3.

Наименьшая исходная ЛСК зарегистрирована у больных третьей группы, которым была осуществлена аллогерниопластика по Трабукко, а наибольшая — у больных контрольной подгруппы 1Б (аутопластика по Постемпскому). В контрольной подгруппе 1А (аутопластика по Жирару) и второй группе (аллопластика по Лихтенштейну) исходные показатели ЛСК были практически идентичными (одинаковыми).

При исследовании ЛСК в a. testicularis в послеоперационном периоде через 1 мес после хирургического лечения в контрольных подгруппах 1А и 1Б, а также в основной третьей группе она временно незначительно повышалась — на 0,2–0,3 см/с (p >0,05), а во второй группе также незначительно снижалась — на 0,1 см/с (p >0,05).

Через 6 мес после операции ЛСК в сравнении с предыдущим этапом снижалась практически во всех группах и подгруппах больных: в подгруппах 1А и 1Б — на 2,9 и 3,3 см/с соответственно, а во второй и третьей группах — на 0,3 см/с.

Наибольшее снижение ЛСК было зафиксировано у больных подгрупп 1А и 1Б — на 15,4 и 16,8% соответственно (р <0,01), которым была проведена герниопластика местными тканями, а наименьшее — у больных второй (аллопластика по Лихтенштейну) и третьей (аллопластика по Трабукко) групп (на 2 и 1,6% соответственно; p >0,05).

В сравнении с исходными дооперационными данными ЛСК в этот период ­снижалась на 2,7 см/с (14,4%; р <0,01), 3 см/с (15,5%, р <0,01) и 0,3 см/с (1,6%, p >0,05) у больных подгрупп 1А, 1Б и второй группы соответственно.

Исключение составили больные третьей (основной) группы, у которых ЛСК вернулась к исходному дооперационному уровню.

Через 1 год после операции у больных всех групп и подгрупп было зафиксировано снижение ЛСК в сравнении с исходным дооперационным уровнем: на 2,8 см/с (14,9%; р <0,01), и 3,4 см/с (17,5%, р <0,01), 0,5 см/с (2,7%, p >0,05) и 0,1 см/с (0,5%, p >0,05) у больных подгрупп 1А и 1Б, второй и третьей групп соответственно.

Следовательно, у больных контрольной подгруппы 1А и второй группы до оперативного лечения статистически значимых различий ЛСК в a. testicularis на стороне грыжи не было (р >0,05). Через 1 мес после хирургического лечения ЛСК незначительно (р >0,05) повышалась, однако через 6 мес после операции у больных подгруппы 1А она достоверно (р <0,01) ухудшалась (на 14,4%) у больных второй группы (р <0,01), оставаясь такой и через 1 год наблюдений (р <0,01).

У больных контрольной подгруппы 2Б ЛСК сначала (через 1 мес после операции) временно незначительно (p >0,05) повышалась, а затем (через 6 мес после операции) начинала прогрессивно снижаться (на 15,5%; р <0,01), достигая минимума через 1 год после операции, снижаясь на 17,5% (р <0,01) по сравнению с исходным дооперационным уровнем.

Во второй группе ЛСК через 6 и 12 мес снижалась недостоверно (на 2–2,7%; р >0,05). Наилучшая динамика ЛСК отмечена в третьей группе, где она в течение года наблюдений практически не снизилась (на 0,5%; см. табл. 3).

Таким образом, как видно из вышеизложенного, выявлено, что все методы герниоплас­тики паховых грыж у мужчин (ауто- и ­алло-) ­вызывают снижение кровоснабжения яичка, особенно натяжная аутопластика пахового канала по методикам Жирара (передней стенки) и Постемпского (задней стенки), которые способствуют прогрессирующим нарушениям кровотока в яичковой артерии на протяжении всего послеоперационного периода наблюдения за оперированными больными, с достоверным (р <0,01) его снижением приблизительно на 15–17,5% в сравнении с исходными дооперационными значениями. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования А.А. Соловьёва и соавт. (2009), ­которые изучали особенности яичкового кровотока и патогенетические аспекты нарушения фертильности у пациентов с паховыми гры­жами [5].

Одновременно с исследованием кровотока в яичковой артерии для оценки степени влияния оперативной техники на герминативную функцию яичек на стороне грыжи мы провели анализ концентрации общего тестостерона в периферической крови больных в группах и подгруппах. Как видно из табл. 4, в уровне тестостерона в периферической крови больных паховыми грыжами во всех группах и подгруппах достоверных различий не было (p >0,05).

В результате проведённых исследований нами было установлено, что наименьшее отрицательное травматическое воздействие на герминативную функцию яичек у мужчин с паховыми грыжами при осуществлении грыжесечения с пластикой грыжевых ворот оказывает аллогерниопластика по методике Трабукко, после осуществления которой не происходит снижения уровня тестостерона в крови. Наоборот, была выявлена тенденция возрастания его синтеза на 0,2 и 0,5% через 6 и 12 мес после операции.

Наиболее травматичной, оказывающей выраженное угнетающее действие на герминативную функцию яичек у мужчин с паховыми грыжами, оказалась аутогерниопластика задней стенки пахового канала по Постемпскому, при которой возникает прогрессирующее снижение синтеза тестостерона в течение всего периода наблюдений с достоверным снижением его концентрации в периферической крови на 3,0% (p <0,05) и 6,8% (p <0,01) через 6 и 12 мес после операции.

Аутопластика передней стенки пахового канала по методу Жирара по степени травматичного отрицательного воздействия на элементы семенного канатика в паховом канале и герминативную функцию яичек у мужчин — на 2-м месте после пластики задней его стенки по Постемпскому. После неё у мужчин отмечено последовательное (p <0,05) снижение уровня тестостерона в периферической крови в сравнении с исходным на 3 и 4,3% через 6 и 12 мес после операции соответственно.

Аллогерниопластика задней стенки пахового канала по методу Лихтенштейна по степени травматичного отрицательного воздействия на элементы семенного канатика в паховом канале и герминативную функцию яичек у мужчин с паховой грыжей заняла 3-е место. После неё возникало постепенное уменьшение концентрации тестостерона в крови со снижением через 6 мес после операции на 1,7% (p >0,05) и через 12 мес на 3,4% (p <0,05).

Таким образом, полученные нами клинические данные о негативном влиянии различных методов герниопластики паховых грыж на герминативную функцию яичка у мужчин зрелого возраста согласуются, подтверждают и дополняют результаты исследований Г.Р. Аскерханова, Ф.М. Айтекова (2014) [1] и И.С. Собенникова и соавт. (2017) [2], посвящённых изучению влияния различных способов герниопластики (традиционных натяжных, аллопластики по Лихтенштейну и лапароскопической) на репродуктивную функцию мужчин в возрасте 18–40 лет, страдающих паховой грыжей, и не подтверждают данные А.Е. Климова и соавт. (2018) [9] и S. Huerta (2019) [11] о том, что паховая герниопластика, различные её методы и качество имплантата, существенно не влияют на показатели уровня половых гормонов и мужскую фертильность.

Выводы

1. Наибольшее снижение линейной скорости кровотока в a. testicularis у больных паховыми грыжами вызывает аутопластика пахового канала по методу Постемпского, а наименьшее — аллопластика по методике Трабукко.

2. Аутопластика по Жирару способствует снижению линейной скорости кровотока на 2,8 см/с (14,9%).

3. Паховая грыжа, а также грыжесечение отрицательно воздействуют на функциональное состояние яичка и его герминативную функцию на стороне патологии у мужчин.

4. Наиболее травматичной, оказывающей угнетающее действие на герминативную функцию яичек у мужчин с паховыми грыжами, оказалась аутогерниопластика по Постемпскому, а наименее травматичной — аллогерниопластика по методике Трабукко.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

G T Guseynova

Author for correspondence.
Email: nauchnayastatya@yandex.ru
Azerbaijan, Baku, Azerbaijan

References

Supplementary files