Peculiarities of HIV-positive patients coinfection with hepatitis C virus

Full Text

На сегодняшний день проблема вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных больных остаётся крайне актуальной: данные многочисленных европейских исследований свидетельствуют о том, что хронический гепатит С занимает пятое место в перечне причин смерти пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [18]. Нами проведён обзор публикаций, посвящённых «спутникам» ВИЧ-инфекции - вирусным гепатитам В и С. С помощью электронной базы PubMed найдено 1329 статей, опубликованных за последние 10 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения, ВИЧ-инфекция остаётся одной из наиболее значимых патологий современного мира. На 01.01.2013 в 89 субъектах Российской Федерации (РФ) зарегистрировано 713 004 случая ВИЧ-инфекции, в том числе детей - 6306, больных синдромом приобретённого иммунодефицита человека (СПИДом) - 19 964, из них детей - 345. Распространённость ВИЧ-инфекции по РФ составила 498,6 на 100 тыс. населения. 6306 детям, рождённым от ВИЧ-инфицированных матерей, выставлен диагноз «ВИЧ-инфекция». Умерли 93 494 ВИЧ-инфицированных, из них детей - 544, в том числе от СПИДа - 16 941 человек, из них детей - 253. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных зарегистрировано в Свердловской области, Санкт-Петербурге (51 830) и Москве (41 290), Самарской (51 266), Московской (43 102), Иркутской (37 693), Челябинской (29 161), Оренбургской (24 943), Кемеровской (30 183) и Ленинградской (21302) областях. В 2012 г. зарегистрировано 62 839 новых случаев ВИЧ-инфекции, показатель заболеваемости составил 48,5 на 100 тыс. населения, что на 12,8% выше, чем в 2011 г. [3]. Эпидемия ВИЧ-инфекции сконцентрирована в наиболее уязвимых группах населения, в первую очередь среди потребителей инъекционных наркотиков [11]. У 58% ВИЧ-позитивных основным фактором заражения было внутривенное употребление наркотических средств. Сохраняющиеся высокие показатели выявления больных с наркотическим путём инфицирования обусловлены увеличением обращаемости за медицинской помощью лиц, имеющих большой стаж наркотизации и заразившихся в годы резко выраженного эпидемического подъёма ВИЧ-инфекции (2000-2002), а с 2002 г. эпидемия перешла в другую фазу - фазу генерализации [11]. Среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков до 80-90% пациентов могут быть заражены вирусом гепатита С (HCV). Подъём заболеваемости в социально благополучных группах населения связан с увеличением удельного веса передачи инфекции половым путём [3]. В РФ ВИЧ-инфекция преимущественно поражает молодое население. У 70,5% россиян ВИЧ-инфекция была диагностирована в возрасте до 30 лет. Фактически эпидемию ВИЧ-инфекции в стране можно оценивать как проблему, угрожающую именно молодёжи. Известно, что в мире ежедневно к 38 млн человек добавляются 7 тыс. новых ВИЧ-инфицированных (Глобальная программа по СПИДу). РФ по темпам роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией занимает одно из первых мест в мире. Хронические вирусные гепатиты в мире составляют более 350 млн случаев, а в РФ (по неполным статистическим данным) их число превышает 2 млн [2]. У больных ВИЧ-инфекцией после перенесённого острого вирусного гепатита С частота хронического гепатита С достигает 80% [5, 14]. Таким образом, приблизительно 60-70% больных ВИЧ-инфекцией (250-290 тыс. человек) на территории РФ страдают хроническим вирусным гепатитом С [5]. Подъём заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ, начавшийся в 1996 г., охватил многие регионы, в том числе и Республику Татарстан (РТ). В период с 1987 г. по 01.01.2013 в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) РФ по РТ зарегистрировано 2610 случаев ВИЧ-инфекции (17% общего количества зарегистрированных ВИЧ-инфицированных). Умерли 167 ВИЧ-инфицированных, из них на стадии СПИДа - 94 (56,3%) человека. В 2012 г. среди жителей РТ зарегистрировано 1102 новых случая ВИЧ-инфекции, у прибывших из других регионов РФ - 120 случаев, в учреждениях ФСИН РФ по РТ - 173 случая (89 - среди осуждённых жителей РТ, 84 - среди прибывших из других учреждений ФСИН). Всего зарегистрировано 1395 случаев ВИЧ-инфекции с ростом заболеваемости на 9%. Кроме того, в 3,2 раза снизился прирост новых случаев ВИЧ-инфекции (с 29% в 2011 г. до 9% в 2012 г.), в числе 1395 новых случаев мужчин - 841 (60,3%) человек, женщин - 554 (39,7%). Однако при этом сохраняются территории с ежегодным высоким уровнем заболеваемости и распространённости ВИЧ-инфекции: Альметьевск (заболеваемость 61,5 на 100 тыс. населения), Бугульма (75,8 на 100 тыс.), Лениногорск (70,9 на 100 тыс.), Набережные Челны (53,4 на 100 тыс.), Казань (43,4 на 100 тыс.). Заболеваемость по РТ составляет 36,9 на 100 тыс. населения (в 2011 г. - 34,0 на 100 тыс.) [3]. По данным на 01.01.2013 на 44 административных территориях зарегистрировано 15 323 случая ВИЧ-инфекции с распространённостью 405,5 на 100 тыс. населения, 0,3% взрослого населения РТ инфицированы ВИЧ, из них 68% мужчин. 3033 больных ВИЧ-инфекцией умерли, в том числе от СПИДа - 518 человек [3]. У 75-98% ВИЧ-инфицированных, помимо иммуноглобулинов класса G к белкам HCV, в сыворотке крови определяют и рибонуклеиновую кислоту HCV, что свидетельствует о наличии активной репликации вируса и развитии хронического гепатита С [4, 9, 12, 13]. В конце 1980-х годов были сделаны серьёзные шаги в разработке лекарственных препаратов для терапии ВИЧ-инфекции и профилактики развития оппортунистических заболеваний. Это позволило снизить частоту развития СПИДа и смертности ВИЧ-инфицированных больных. Парентеральные вирусные гепатиты (В и С) - одна из самых актуальных проблем здравоохранения во всём мире в связи с непрерывным ростом заболеваемости, частым развитием неблагоприятных исходов: развитием хронических стадий, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Одновременно ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом В чаще страдают неработающие мужчины в возрасте 20-39 лет, потребители наркотических средств [8]. Ежегодно от патологии, обусловленной вирусом гепатита В, умирают в мире около 2 млн человек. Число HCV-инфицированных превышает 200 млн человек, что составляет приблизительно 3% населения планеты. Сегодня количество людей, умерших вследствие гепатита С, уже значительно превосходит число умерших от ВИЧ-инфекции [7]. Результаты многих международных исследований подтверждают взаимное влияние ВИЧ и HCV на течение патологического процесса [15, 18, 20]. Сочетанное инфицирование ВИЧ и HCV встречается часто, поскольку оба вируса передаются одинаково: с кровью, при половом контакте и перинатальным путём. Однако вероятности передачи вирусов каждым из этих путей сильно различаются. У 5-25% больных хроническим гепатитом С в течение 20 лет от начала заболевания формируется цирроз печени. После появления изменений, связанных с развитием цирроза печени, вероятность развития печёночной недостаточности составляет 1-2% в год, а гепатоцеллюлярной карциномы - 1-7% в год. У ВИЧ-инфицированных пациентов уровень вирусной нагрузки HCV в целом выше, чем у не инфицированных ВИЧ, и вероятность развития цирроза печени, печёночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы при сочетанной инфекции выше в 3 раза. Доказано, что ВИЧ-инфицирование способствует более быстрому прогрессированию гепатита С. Обычно длительность течения HCV-инфекции до развития цирроза или рака печени достигает 30 лет и более, а у больного ВИЧ-инфекцией этот срок сокращается в 2 раза [18]. Данные исследований, проведённых в Испании, показывают, что риск перехода хронического гепатита С в цирроз печени у пациентов с коинфекцией был в 3,5 раза выше, чем у больных с моноинфекцией, обусловленной HCV [19]. У больных, коинфицированных ВИЧ и HCV, преобладают более выраженные воспалительные и фибротические процессы в ткани печени, а также увеличены темпы замещения гепатоцитов клетками соединительной ткани по сравнению с пациентами, инфицированными только HCV [1, 5]. Согласно результатам исследования Avidan и соавт. (2009), было установлено ускорение снижения количества CD4-клеток при HCV-инфекции, что является неблагоприятным фактором для ВИЧ-инфицированных пациентов [1]. Большинство исследователей считают, что частота развития СПИДа и летального исхода, обусловленного так называемыми СПИД-индикаторными заболеваниями, существенно выше у пациентов со смешанной инфекцией [6, 16]. У больных ВИЧ-HCV-коинфекцией происходит более активная репликация HCV, что приводит к увеличению в 2-5 раз частоты фиброза и цирроза печени, а также связанной с этими заболеваниями смертности. При сочетанной инфекции, особенно при малом числе CD4-лимфоцитов (менее 200 клеток в 1 мкл), повышается риск смерти от заболеваний печени [5]. В ряде случаев ВИЧ-инфекция может стать препятствием в лабораторной диагностике HCV-инфекции методом иммуноферментного анализа. В итоге может остаться незамеченной острая фаза HCV-инфекции, в ходе которой терапия оказывается, как правило, наиболее эффективной [1]. Дополнительные трудности возникают в ходе одновременного лечения хронического вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции. Наличие хронического вирусного гепатита С практически не влияет на эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии, иммунологические, вирусологические и клинические проявления прогрессирования ВИЧ-инфекции. В то же время при ВИЧ-HCV-коинфекции возрастает риск заболеваемости и смертности, связанных с поражениями печени, а также более выражена гепатотоксичность на фоне проведения высокоактивной антиретровирусной терапии и лечения гепатита С [5]. Повышенный риск гепатотоксичности антиретровирусных препаратов у ВИЧ-инфицированных больных вирусным гепатитом С возникает с самого начала их применения. Исследователи из Швейцарии отмечали повышение активности аминотрансфераз и вирусной нагрузки HCV в процессе применения высокоактивной антиретровирусной терапии [14, 17]. У больных с ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом С частота проявления гепатотоксичности при использовании антиретровирусных препаратов в 6-10 раз выше, чем у пациентов, страдающих только ВИЧ-инфекцией [10]. Таким образом, проблема коинфицирования ВИЧ и HCV требует более глубокого изучения особенностей лечения коинфекции, определения чётких критериев эффективности и безопасности лекарственной терапии ВИЧ-инфицированных, больных вирусными гепатитами В и С.

About the authors

D V Pavlov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: mity2188@mail.ru

D Kh Shakirova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

N I Galiullin

Republican Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, Kazan, Russia

F I Nagimova

Republican Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, Kazan, Russia

References

Supplementary files