Основные артериальные сосуды перешейка поджелудочной железы и их значение в хирургии

Полный текст

В настоящее время принято, что область перешейка поджелудочной железы (ПЖ) — относительно бессосудистая зона. В 1988 г. A.C. Busnardo при исследовании коррозионных препаратов установил, что между правым и левым анатомо-хирургическими сегментами ПЖ над брыжеечными сосудами проходит, как правило, всего одна артериальная ветвь [1]. Неудивительно, что при дальнейшем развитии хирургической панкреатологии при многих оперативных вмешательствах ПЖ стали пересекать именно в данной области.

Однако, несмотря на то, что тема кровоснабжения ПЖ — хорошо изученный вопрос [2], топография артериальных сосудов перешейка ПЖ раскрыта в настоящее время в весьма малом объёме. Так, ряд авторов упоминают про перипанкреатическую артерию (ППА), проходящую по перешейку ПЖ [3], однако при этом не уделяют достаточного внимания частоте её присутствия и особенностям топографии. Сведения об анатомии дополнительных артерий перешейка ПЖ в современной литературе скудны и противоречивы [4]. В настоящее время также не выделены основные артерии данной области, закономерности их прохождения и наиболее васкуляризированные зоны перешейка ПЖ.

Распространённость различных заболеваний панкреатодуоденальной области, требующих оперативного лечения, в настоящее время продолжает расти [5]. При этом, несмотря на высокий уровень развития хирургии, частота послеоперационных осложнений при операциях на ПЖ остаётся на достаточно высоком уровне [6]. Так, одним из самых частых осложнений в настоящее время бывает послеоперационная панкреатическая фистула [7], нередко приводящая к перитониту и кровотечению с последующим летальным исходом [8]. Это привело к тому, что актуальным направлением хирургии ПЖ стал поиск факторов риска развития послеоперационной панкреатической фистулы, методик наложения панкреатодигистивных анастомозов, а также методик обработки культи ПЖ [9, 10]. Таким образом, накопление новых сведений об анатомии сосудов перешейка ПЖ и особенностях их топографии позволит совершенствовать технику оперативных вмешательств на ПЖ.

Цель исследования — оптимизировать способы пересечения ПЖ в области её перешейка, учитывая топографию основных артериальных магистралей данной области.

Исследовано 43 комплекса органов верхнего этажа брюшной полости человека, представляющих собой ПЖ с перипанкреатической жировой клетчаткой и двенадцатиперстной кишкой, селезёнку и часть гепатодуоденальной связки. Комплексы взяты при аутопсии у пациентов без выраженной патологии панкреатодуоденальной области. Работа выполнена на архивном материале кафедры анатомии человека ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.

Перед исследованием комплексы подвергали предварительной препаровке с целью лучшего выявления чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Затем для предотвращения вытекания инъекционной массы производили перевязку дистального отдела селезёночной артерии (СА), устья собственной печёночной артерии, правой желудочно-сальниковой артерии, привратниковых ветвей гастродуоденальной артерии, верхней брыжеечной артерии ниже места отхождения нижней панкреатодуоденальной артерии, средней ободочной артерии, а также кишечных ветвей верхней брыжеечной артерии. После герметизации артериальной системы вводили инъекционную массу, представляющую собой смесь растворённого в горячей воде желатина, клея ПВХ и чёрной туши. Следующие сутки комплекс фиксировали в 4% растворе формалина с последующей итоговой препаровкой артериальных сосудов.

Исследовали особенности кровоснабжения левого сегмента ПЖ. В области головки ПЖ изучали бассейн гастродуоденальной артерии с основными её ветвями. Акцент в работе сделан на изучении основных артериальных стволов перешейка ПЖ, места их отхождения и топографии. Были изучены зоны перешейка ПЖ, в которых наиболее часто проходят основные артериальные сосуды.

Статистическая обработка данных проведена при помощи программы Microsoft Excel 2016, оценивали размер средних величин, а также достоверность результатов по критерию Стьюдента с доверительной вероятностью 95%.

В ходе работы выявлено, что в области перешейка ПЖ, как правило, проходят две наиболее постоянные артериальные магистрали, представленные ППА и дополнительной артерией, ранее не описанной в литературе и, следовательно, не имеющей общепризнанного названия.

ППА встречалась в 97,67% случаев. Отходила от правой ветви дорсальной панкреатической артерии в 93% и от третьей ветви СА в 7% ­случаев. Дорсальная панкреатическая артерия в свою очередь имела различные варианты формирования: в 67,44% случаев она отходила от СА, в 20,93% — от верхней брыжеечной артерии, в 11,62% — в месте деления чревного ствола.

Место отхождения ППА соответствовало середине задней поверхности ПЖ (между верхним и нижним краями) или её нижнему краю. Диаметр в месте отхождения составлял 1,61±0,12 мм. Далее артерия направлялась к нижнему краю ПЖ или следовала по нему в сторону перешейка ПЖ, который пересекала по нижнему краю в 95,3% случаев рис. 1, А). В 4,7% случаев ППА проходила посредине передней поверхности перешейка ПЖ. ППА соединялась с правой желудочно-сальниковой артерией в 13,95% случаев, с гастродуоденальной артерией в месте её деления — в 46,5% случаев, с передней верхней панкреатодуоденальной артерией или её левой ветвью — в 39,5% случаев. Диаметр ППА в месте соединения составлял 1,55±0,1 мм. Таким образом, можно отметить, что ППА служит артериальной ветвью, которая объединяет бассейны правого и левого анатомо-хирургических сегментов ПЖ.

 

Рис. 1. Топография основных артерий перешейка поджелудочной железы (ПЖ). ПЖ пересечена над верхней брыжеечной веной. А — вид на переднюю поверхность ПЖ; Б — вид на поперечное сечение ПЖ в области перешейка; 1 — общая печёночная артерия; 2 — гастродуоденальная артерия; 3 — перипанкреатическая артерия; 4 — дополнительная артерия перешейка ПЖ

 

Топография ППА была относительно постоянна: артерия всегда проходила в области нижнего края перешейка ПЖ. Также следует отметить, что ППА проходила экстраорганно и обычно была расположена в перипанкреатической жировой клетчатке. Факт поверхностного расположения и постоянной топографии ППА имеет большое практическое значение для хирургии ПЖ при пересечении ПЖ в области её перешейка. Можно с высокой долей вероятности селективно прошить ППА до пересечения ткани ПЖ и таким образом снизить интраоперационную кровопотерю и риск эрозивного кровотечения из культи ПЖ в после­операционном периоде.

Вторая основная артерия перешейка ПЖ встречалась в 93% случаев. В 76,74% отходила от бассейна дорсальной панкреатической артерии, в 9,3% — от другой ветви СА, в 13,95% — непосредственно от СА. Диаметр в месте отхождения составлял 1,06±0,1 мм. ­После отхождения артерия следовала по задней поверхности перешейка ПЖ у её верхнего края и соединялась с верхней задней панкреатодуоденальной артерией в 90,7% случаев или непосредственно с гастродуоденальной артерией в 9,3% случаев. Диаметр в месте впадения был 0,98±0,1 мм. Таким образом, вторая основная артерия перешейка ПЖ объединяла бассейны гастродуоденальной артерии и СА и проходила, как правило, у верхнего края перешейка ПЖ (рис. 1, Б). Артерия в месте своего отхождения располагалась экстраорганно, однако в области перешейка ПЖ могла локализоваться как в перипанкреатической клетчатке, так и поверхностно в ткани железы (была доступна после неглубокой препаровки).

Учёт топографии данной артерии также может позволить улучшить результаты оперативных вмешательств на ПЖ. Селективное прошивание верхнего края ПЖ с высокой долей вероятности позволяет захватить дополнительную артерию и таким образом уменьшить интраоперационную кровопотерю.

Типы кровоснабжения корпокаудального сегмента ПЖ могут быть различными (рис. 2). Так, в 14% случаев тело и хвост ПЖ кровоснабжала выраженная продольная артериальная ветвь, которая шла вдоль ПЖ и отдавала более мелкие ветви к её ткани. От СА в данном случае не отходило ветвей в ткань ПЖ вплоть до дистальных отделов её хвоста. Следует отметить, что диаметр ППА при данном типе кровоснабжения ПЖ составлял 1,95±0,05 мм, диаметр дополнительной артерии перешейка ПЖ — 0,96±0,05 мм. В 86% случаев от СА отходило несколько крупных ветвей в ткань ПЖ, которые затем делились на ряд более мелких ветвей. Диаметр ППА при данном типе кровоснабжения ПЖ составлял 1,48±0,05 мм, диаметр дополнительной артерии перешейка ПЖ — 1,05±0,08 мм.

 

Рис. 2. Типы кровоснабжения тела и хвоста поджелудочной железы (ПЖ). А — ветвистый тип кровоснабжения ПЖ; Б — магистральный тип кровоснабжения ПЖ; 1 — дополнительная артерия перешейка ПЖ; 2 — перипанкреатическая артерия; 3 — дорсальная панкреатическая артерия; 4 — селезёночная артерия; 5 — магистральная артериальная ветвь

 

Таким образом, выраженность артериальных ветвей перешейка ПЖ может быть различна и зависит от типа кровоснабжения левого сегмента ПЖ. Так, диаметр ППА составляет 1,95±0,05 мм при магистральном типе — против 1,48±0,05 мм при ветвистом типе кровоснабжения. Диаметр дополнительной артерии перешейка ПЖ не имеет выраженных изменений в зависимости от типа кровоснабжения ПЖ. Места прохождения ППА и дополнительной артерии остаются неизменными независимо от их диаметра, а также типа кровоснабжения ПЖ.

Выводы

1. В области перешейка поджелудочной железы проходят две основные сосудистые магистрали, представленные перипанкреатической артерией и дополнительной артерией перешейка. Топография данных артериальных ветвей относительно постоянна и не зависит от их диаметра и места отхождения.

2. Наиболее васкуляризированные зоны перешейка поджелудочной железы — её нижний и верхний края, причём основные артерии имеют, как правило, экстраорганное расположение и могут быть доступны селективному прошиванию, что может снизить интраоперационную кровопотерю на этапе пересечения поджелудочной железы в области её перешейка.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Сергей Васильевич Тарасенко

Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: lorey1983@mail.ru
Россия, г. Рязань, Россия

Павел Виталиевич Тараканов

Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Email: lorey1983@mail.ru
Россия, г. Рязань, Россия

Александр Анатольевич Натальский

Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Email: lorey1983@mail.ru
Россия, г. Рязань, Россия

Артём Владимирович Павлов

Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Email: lorey1983@mail.ru
Россия, г. Рязань, Россия

Екатерина Алексеевна Дронова

Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Email: lorey1983@mail.ru
Россия, г. Рязань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы