Features of managing patients with gastrointestinal bleeding in resuscitation and intensive care units

Full Text

Желудочно-кишечные кровотечения — группа полиэтиологических угрожающих жизни состояний, становящихся одной из наиболее частых причин госпитализации в стационары хирургического профиля. Распространённость кровотечений из различных отделов желудочно-кишечного тракта сделала необходимой выработку дифференцированного подхода к лечению. Современные стандарты принимают во внимание локализацию источника кровотечения, а также причины, вызвавшие его.

Как известно, желудочно-кишечный тракт делят на верхний и нижний отделы — пищевод с желудком и кишечник соответственно. Аналогично разделяют и кровотечения.

К кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта относятся кровотечения из язвенного дефекта, варикозно расширенных вен пищевода или желудка, синдром Мэллори–Вейсса (СМВ), онкологические или воспалительные процессы. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта связаны с опухолями, инфекционными заболеваниями, дивертикулитом, полипозом, анальными трещинами и такими воспалительными заболеваниями кишечника, как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит [1].

В данной статье мы рассмотрим причины, диагностику и лечение СМВ и синдрома Бурхаве, которые встречаются реже, чем язвенные гастродуоденальные кровотечения, и реже кровотечений, которые связаны с варикозно расширенными венами при портальной гипертензии. Несмотря на относительную редкость данных синдромов и своевременную диагностику вероятность неблагоприятного исхода остаётся высокой.

СМВ (желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром) — поверхностные разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением.

Синдром Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода, нетравматический разрыв пищевода, барогенный разрыв пищевода, апоплексия пищевода, «банкетный пищевод») — спонтанный разрыв всех слоёв стенки пищевода, сопровождающийся резкой болью в груди и/или надчревной области, иррадиирущей в спину. Для синдрома характерны расстройство глотания, рвота, затруднённое дыхание, развитие шока. Впервые описан в 1724 г. голландским врачом Германом Бурхаве (Hermann Boerhaave). Прижизненный диагноз этого синдрома впервые поставил V. Myers в 1858 г.

Своевременная диагностика этого серьёзного заболевания представляет большие трудности из-за его редкости, разнообразия клинических проявлений, часто симулирующих различную патологию со стороны других органов, и неосведомлённости большинства врачей. В мировой медицинской литературе к 1998 г. описано чуть более 300 случаев спонтанного разрыва пищевода. В связи с высокой летальностью и значительной трудностью диагностики верный диагноз часто устанавливают лишь посмертно при аутопсии.

Актуальность проблемы заключается в том, что синдром Бурхаве — хотя и достаточно редкое, но практически всегда приводящее к летальному исходу состояние, которое может развиваться спонтанно или быть исходом СМВ при отсутствии адекватной помощи пациенту, тогда как распространённость СМВ составляет около 15% всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [2].

СМВ впервые был описан ещё в 1929 г. у пациентов, злоупотребляющих алкоголем [3]. Это поверхностные разрывы слизистой оболочки пищевода, происходящие спонтанно, в связи с повышением давления в полости пищевода — на фоне попадания инородного тела, при наличии диафрагмальной грыжи, на фоне сопутствующей патологии либо травматические или ятрогенные [4]. Зачастую данный синдром ассоциирован с циррозом печени.

Как правило, СМВ поддаётся консервативной терапии, может разрешаться спонтанно, а угрозу жизни представляет лишь для больных, имеющих тяжёлые сопутствующие заболевания [5].

Доля ятрогенных случаев развития СМВ составляет 52,1% и связана с проведением эндоскопических манипуляций. Количество процедур, осложнённых перфорацией пищевода, варьирует от 0,007 до 0,49% всех эндоскопических процедур [6–9]. Впервые СМВ после проведения фиброэзофагогастродуоденоскопии был зарегистрирован в 1976 г. На данный момент количество ятрогенных поражений пищевода возросло в связи с использованием нагнетания воздуха в полость желудочно-кишечного тракта и удлинением времени проведения исследования. Более предпочтительна инсуффляция углекислого газа вместо воздуха. Кроме того, исследования показали, что ятрогенное поражение пищевода чаще происходит у пациентов с низким индексом массы тела, чем у людей с нормальным или высоким индексом [10, 11].

Также предпосылками к развитию СМВ становятся наличие атрофических процессов в пищеводе или желудке, повышение давления в системе воротной вены, грыжи диафрагмального отверстия, инфицирование H. pylori [12, 13].

Диагноз устанавливают на основании сочетания клинических признаков и эндоскопической картины, обзорной рентгенограммы органов грудной клетки и данных рентгеновской компьютерной томографии.

Клинические проявления СМВ зависят от степени и глубины разрыва и, как правило, схожи с симптомами желудочно-кишечных кровотечений иной этиологии. Это гематемезис (кровавая рвота), мелена, боли в эпигастральной области, за грудиной, дисфагия, затруднение дыхания, а также симптомы развития геморрагического шока при массивном крово­течении — артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия, угнетение сознания [14]. Гематемезис возникает в 40% случаев развития СМВ, мелена — в 30% случаев.

Синдром Бурхаве гораздо реже проявляется типичными для желудочно-кишечного кровотечения признаками. Как правило, симптомы неспецифичны: это могут быть боли в области грудины или эпигастральной области, тошнота, артериальная гипотензия, тахикардия, тахипноэ, а также подкожная эмфизема. Ввиду отсутствия специфичности клинической картины данного состояния нередко устанавливают ошибочный диагноз — острый инфаркт миокарда, пневмония, острый панкреатит. Запоздалая или неверная постановка диагноза обусловливает высокую смертность: от 10 до 25% пациентов погибают в первые 24 ч после начала лечения, до 40–60% пациентов — в течение 48 ч [15].

При сборе анамнеза следует обращать внимание на следующие моменты: повышенный рвотный рефлекс, рецидивирующая рвота, приступообразный кашель, употребление большого количества пищи, пероральная антибактериальная терапия, а также длительное злоупотребление алкоголем. Этиловый спирт воздействует на слизистую оболочку пищевода и желудка, усиливая обратную диффузию ионов водорода, что приводит к снижению её защитных свойств. К тому же алкогольное опьянение способствует снижению двигательной активность пищевода и повышает давление в нижнем пищеводном сфинктере [16].

На рентгенограмме при СМВ можно обнаружить пневмомедиастинум, пневмоторакс, гидроторакс, коллапс лёгкого, затекание контраста при рентгеноконтрастировании. Аналогичные изменения обнаруживают при проведении рентгеновской компьютерной томографии.

Различают три группы разрывов при СМВ:
– 1-я группа — разрыв локализован только в пищеводе;
– 2-я группа — разрыв расположен в желудке;
– 3-я группа — разрыв начинается в пищеводе и продолжается в желудок.

Эндоскопически при СМВ, как правило, выявляют разрыв в области правой заднебоковой стенки пищевода. Это связано с тем, что задняя и боковая стенки пищевода фиксированы связками, в результате чего менее эластичны и растяжимы, чем левые отделы пищевода. Таким образом, разрыв при резком повышении внутрижелудочного давления происходит в менее подвижной части пищевода — заднебоковой области справа. У 2-й и 3-й групп пациентов с СМВ разрыв слизистой оболочки продолжается на малую кривизну желудка [17–19].

СМВ и синдром Бурхаве — критические состояния, требующие неотложных мероприятий и срочной диагностики. Лечение необходимо начать в течение первых 24 ч, что значительно повышает выживаемость пациентов. Первоначально необходимо исключить поступление жидкости и пищи перорально, начать инфузионную терапию и купировать болевой синдром, контролировать сатурацию крови и при необходимости начать оксигенотерапию. Разрыв слизистой оболочки пищевода либо трансмуральный его разрыв — показание к назначению антибиотиков широкого спектра действия с целью предотвращения развития таких осложнений, как медиастинит и сепсис [20].

Стабильным пациентам проводят консервативную терапию, при необходимости — дренирование средостения. В случае выявления медиастинита, сепсиса, ухудшения состояния пациента, при развитии синдрома Бурхаве показано оперативное лечение: торакотомия, резекция пищевода в тяжёлых случаях бактериальной контаминации и при большой площади поражения, ушивание дефекта, при необходимости — стентирование пищевода Т-образной трубкой. Впоследствии накладывают еюностому для кормления пациентов [19, 20].

Консервативная терапия заключается в прекращении введения жидкостей и пищи перорально, декомпрессии с помощью назогастрального зонда. Назначают внутривенные антибиотики широкого спектра действия и ингибиторы протонной помпы внутривенно. Питание проводят либо при помощи назогастрального зонда, либо полностью парентерально. Пациенты проходят лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в 1-е сутки до стабилизации состояния, так как очень часто необходимы возмещение кровопотери и респираторная поддержка.

Антибактериальную терапию назначают в зависимости от тяжести состояния пациента, длительности заболевания, наличия перфорации пищевода. Стартовой терапией, как правило, служат ингибиторозащищённые пенициллины, цефалоспорины II–III поколения. В случае развития тяжёлой инфекции может потребоваться назначение антибиотиков резерва: цефалоспоринов III поколения, карбапенемов, аминогликозидов II–III поколения. Альтернативным выбором служат фторхинолоны, метронидазол. При инфицировании H. pylori проводят эрадикационную терапию. Дозы рассчитывают в соответствии с возрастом и наличием сопутствующих заболеваний у пациента [21, 22].

Ингибиторы протонной помпы назначают в дозе 40–50 мг каждые 12 ч. Необходимость назначения октреотида и терлипрессина при разрывах слизистой оболочки пищевода считают спорным моментом. Учитывая связь алкоголизма, портальной гипертензии и развития СМВ, оно может быть оправданным. Согласно проведённым исследованиям, назначение октреотида в дозе 25 мкг/ч в виде пролонгированной внутривенной инфузии в сочетании с ингибиторами протонной помпы привело к достижению гемостаза у 91,67% пациентов, тогда как в группе, получавшей только ингибиторы протонной помпы, показатели составили 73,91% [23].

При необходимости проводят трансфузию компонентов крови — эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, в зависимости от степени кровопотери и тяжести состояния, уровня гемоглобина (менее 70–80 г/л).

При кровотечениях основным методом остановки кровотечения служат эндоскопические методы гемостаза. По мнению специалистов, согласно клиническим рекомендациям, лечебная эндоскопия у пациентов с СМВ — наиболее оправданный и эффективный метод. Варианты эндоскопического лечения СМВ подразделяют на термальные, инъекционные и аппликационные [24].

Термальные методы включают моно- и биполярную электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию и криокоагуляцию. Согласно исследованиям, эффективность термальных методов составила около 75%: приблизительно в 25% случаев кровотечение развивалось повторно. Более высокую эффективность показала вторая методика — введение аминокапроновой кислоты и эпинефрина. Эффективность составила 80–90%, однако в 14–24% случаев развивалось повторное кровотечение [14].

Совершенно иную методику создал Е.Ф. Чередников: он использовал гелевин — порошок химически сшитого поливинилового спирта. Это дренирующий сорбент, производное поливинилового спирта. При помощи пневмоинсуффляции гелевина Е.Ф. Чередников и А.Р. Баткаев добились эффективного гемо­стаза у 354 пациентов с СМВ. Гелевин выполняет функции матрицы, на которой происходят процессы адсорбции и абсорбции таких плазменных белков, как фибриноген, γ-глобулины и другие, к которым адгезируются клеточные компоненты гемостаза, причём впоследствии гелевин проявляет эндопротективные свойства, способствуя восстановлению эпителия раневой поверхности [25].

Таким образом, при своевременной диагностике и правильном лечении СМВ и синдрома Бурхаве выживаемость пациентов может оказаться достаточно высокой, и основным направлением работы в данном случае должны быть повышение эффективности диагностических методов и увеличение их доступности для населения.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

A Zh Bayalieva

Kazan State Medical University; Republic Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: bayalieva1@yandex.ru
SPIN-code: 3098-0228
Russian Federation, Kazan, Russia; Kazan, Russia

R A Zefirov

Republic Clinical Hospital

Email: bayalieva1@yandex.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

Yu N Yankovich

City Clinical Hospital №7

Email: bayalieva1@yandex.ru
SPIN-code: 3772-9199
Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files