Some approaches to dispanserization of patients with hypertensive disease at territorial internist's area

Full Text

Сердечно-сосудистые заболевания становятся основной причиной смерти во всём мире. Основные факторы риска преждевременной смерти — артериальная гипертензия, ожирение и гиперлипидемия. По данным некоторых исследований, причинную связь с ожирением имеют инсулиннезависимый сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, дислипидемия, артериальная гипертензия [1].

При сопоставлении результатов многоцентрового наблюдательного исследования ­ЭССЕ-­РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) с эпидемиологическими исследованиями, выполненными ранее, предположили наличие в начале XXI века отрицательной динамики некоторых факторов риска (ожирения, дислипидемии) [2]. Некоторые состояния и заболевания сами становятся факторами риска других болезней. К примеру, артериальная гипертензия — фактор риска ишемической болезни сердца.

Также в литературе обсуждают прогнозирование и связь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний с данными скорости клубочковой фильтрации. Изменение скорости клубочковой фильтрации свидетельствует об ухудшении функционирования почек [3, 4]. Пациенты с хронической болезнью почек, которая признана фактором риска ишемической болезни сердца, недостаточно изучены в клинических исследованиях [5]. Применение опросника Роуза у пациентов с хронической болезнью почек позволит выявить вероятность стенокардии с последующим уточнением особенностей болевого синдрома.

В целях раннего выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития проводят профилактический медицинский осмотр [6]. Установлено, что в формировании ожирения играют роль генетические факторы [7]. Однако рост ожирения увеличивается вне зависимости от наследственности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гены только на 25% управляют нашим здоровьем, а на 55% оно зависит от образа жизни, в первую очередь от питания. Также в развитии ожирения играют роль вкусовая чувствительность и психологический статус [8].

Одной из основных причин роста количества пациентов с диагнозом «ожирение», по мнению экспертов, становится отсутствие системного образования в вопросах здорового питания. По данным ВОЗ, Россия находится на 4-м месте по количеству пациентов с ожирением. В 2017 г. число россиян с диагностированным ожирением достигло 2 млн, или 1,3% населения страны.

Самый большой показатель в Алтайском крае — 5,4% (по данным, опубликованным в ежегодном статистическом сборнике Министерства здравоохранения РФ). Таким образом, Алтайский край стал субъектом Федерации с максимальной долей страдающих от ожирения: на 100 тыс. жителей приходится 975,9 случая заболевания ожирением. В среднем по стране показатель составляет 284,8 случая на 100 тыс. жителей. Таким образом, заболеваемость ожирением в Алтайском крае в 3,4 раза выше, чем в целом по России. Это обусловливает актуальность данного исследования.

В целях укрепления здоровья населения, профилактики неинфекционных заболеваний и состояний, обусловленных недостатком микронутриентов, Минздрав утвердил «Рекомендации по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания» [9].

Анамнестический скрининг служит наиболее приемлемой формой массового обследования населения, а анкетирование — удобным инструментом скрининга. В нашем исследовании использованы распространённые методики эпидемиологических научных и научно-практических исследований (определение клиренса креатинина, индекса массы тела, проведение опроса пациентов по методике Роуза).

Цель исследования: изучить клиренс креатинина, индекс массы тела, провести опрос по методике Роуза у пациентов с гипертонической болезнью в разных возрастных группах для улучшения качества оказания медицинской помощи амбулаторно-поликлиническим звеном.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике при ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России. Протокол №9 от 27.11.2018.

В исследовании участвовали 112 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, находившихся на приёме в поликлиниках г. Барнаула. Они были разделены на две возрастные группы. Первая группа — в возрасте от 40 до 61 года (55 человек, 15 мужчин и 40 женщин, средний возраст 52,6±7,1 года), вторая группа — в возрасте от 62 до 75 лет (57 человек, 15 мужчин и 42 женщины, средний возраст 69,8±4,4 года).

Критериями включения в группы было наличие гипертонической болезни, отсутствие симптоматической артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Больным проводили определение клиренса креатинина по формуле Кокрофта–Гоулта, индекса массы тела и опрос по методике Роуза. Ранняя диагностика нарушений функций почек у больных с гипертонической болезнью проведена с помощью расчёта скорости клубочковой фильтрации (формула CKD-EPI, MDRD) или клиренса креатинина. Опросник Роуза апробирован и рекомендован ВОЗ для применения при массовых обследованиях населения и позволяет выявить людей с высокой степенью вероятности стенокардии. Клиническая интерпретация результатов опроса проведена терапевтом или кардиологом.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования [10, 11]. Для оценки типа распределения признаков использовали критерий Шапиро–Уилка. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M — выборочное среднее арифметическое, m — стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде частот и процентов. Для сравнения количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента, непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали критерий χ2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 использовали метод четырёхпольных таблиц сопряжённости Фишера. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующим р <0,05. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 10 и Excel 2007.

У пациентов первой группы в возрасте от 40 до 61 года по данным формулы Кокрофта–­Гоулта клиренс креатинина <60 мл/мин был у 9% (5 человек), а в возрасте от 62 до 75 лет — у 35% (20 человек; р=0,002; рис. 1). Средний уровень клиренса креатинина по формуле Кокрофта–Гоулта в группе пациентов в возрасте от 40 до 61 года составил 90,69±23,6, а в группе пациентов в возрасте от 62 до 75 лет — 63,15±16,6 (р=0,334).

 

Рис. 1. Процентное соотношение клиренса креатинина по формуле Кокрофта–Гоулта в разных возрастных группах

 

Анализ индекса массы тела в двух группах показал, что в первой группе в возрасте от 40 до 61 года у 15 человек была нормальная масса тела, что составило 27%, избыточная масса тела зарегистрирована у 18 (33%) человек. Ожирением I степени страдали 15 (27%) человек, II степени — 5 (9%), III степени — 2 (4%) человека (рис. 2).

 

Рис. 2. Процентное соотношение индекса массы тела в группе пациентов в возрасте от 40 до 61 года

 

Во второй группе в возрасте от 62 до 75 лет у 5 человек была нормальная масса тела, что составило 9%, избыточная масса тела — у 24 (42%; р=0,407) человек. Ожирение I степени было установлено у 16 (28%; р=0,907) человек, II степени — у 4 (7%; р=0,955), III степени — у 8 (14%; р=0,110) человек (рис. 3).

 

Рис. 3. Процентное соотношение индекса массы тела в группе пациентов в возрасте от 62 до 75 лет

 

Средний уровень индекса массы тела в группе пациентов в возрасте от 40 до 61 года составил 29,65±6,1 кг/м2, в группе пациентов в возрасте от 62 до 75 лет — 31,49±6,1 кг/м2 (р=0,833).

По результатам опросника Роуза, в первой группе от 40 до 61 года признаки стенокардии напряжения выявлены у 7 человек, что составило 13%. Во второй группе в возрасте от 62 до 75 лет признаки стенокардии напряжения были у 17 человек, что составило 30% (р=0,048; рис. 4).

 

Рис. 4. Процентное соотношение выявленных признаков стенокардии по опроснику Роуза в разных возрастных группах

 

Опираясь на полученные данные, в ходе исследования в двух разновозрастных группах более выраженное снижение клиренса креатинина было выявлено в старшей возрастной группе (р=0,002). Доля пациентов с ожирением II степени была выше в младшей возрастной группе, но достоверных различий по этому показателю нет (р=0,955). Достоверных различий по количеству пациентов с избыточной массой тела (р=0,407), ожирением I степени (р=0,907), ожирением III степени (р=0,110) выявлено также не было, хотя это показатели были выше в более старшей возрастной группе. И в этой же группе по результатам опросника Роуза признаки стенокардии напряжения были зарегистрированы у большей доли пациентов (р=0,048).

Раннее обнаружение изменения скорости клубочковой фильтрации позволит своевременно выявить ухудшение функций почек [3]. У пациентов с хронической болезнью почек необходимо как можно раньше выявлять вероятность стенокардии, так как хроническая болезнь почек — фактор риска ишемической болезни сердца [5].

Выводы

1. На территориальном терапевтическом участке у пациентов старшей и младшей возрастных групп с гипертонической болезнью доля случаев избыточной массы тела и ожирения статистически значимо не различалась (p >0,05).

2. У пациентов старшей возрастной группы с гипертонической болезнью клиренс креатинина менее 60 мл/мин был выявлен в 3,9 раза чаще (p=0,002), чем в младшей возрастной группе.

3. У пациентов старшей возрастной группы с гипертонической болезнью вероятность стенокардии по данным опросника Роуза была в 2,3 раза выше (p=0,048), чем в младшей возрастной группе.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

I E Babushkin

Altai State Medical University

Email: olga9113@bk.ru
SPIN-code: 1546-1255
Russian Federation, Barnaul, Russia

O V Gataulina

Altai State Medical University

Author for correspondence.
Email: olga9113@bk.ru
SPIN-code: 4271-1334
Russian Federation, Barnaul, Russia

E I Demina

Altai State Medical University

Email: olga9113@bk.ru
SPIN-code: 8939-1014
Russian Federation, Barnaul, Russia

D S Bublikov

Altai State Medical University

Email: olga9113@bk.ru
SPIN-code: 9337-8651
Russian Federation, Barnaul, Russia

N V Duruda

Altai State Medical University

Email: olga9113@bk.ru
SPIN-code: 4053-8519
Russian Federation, Barnaul, Russia

T V Kudeyarova

Altai State Medical University

Email: olga9113@bk.ru
SPIN-code: 8349-0758
Russian Federation, Barnaul, Russia

References

Supplementary files