The effect of three-component antihypertensive treatment on the structural and functional state of the heart and daily blood pressure profile in patients with hypertension grade 3

Full Text

В настоящее время в распоряжении врача находится большое количество фармакологических средств, при длительном применении которых можно добиться снижения показателей артериального давления (АД), регресса гипертрофии, уменьшения дилатации сердца [1, 2]. Тем не менее, эффективный контроль артериальной гипертензии (АГ) остаётся актуальной проблемой современной кардиологии, так как наряду со снижением АД лечебная тактика предполагает максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [3, 4].

Как известно, АГ сочетается с рядом метаболических нарушений, неблагоприятно влияющих на прогноз болезни [5, 6]. К ним относятся ожирение, гиперлипидемия, гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе. Поэтому выбор антигипертензивных препаратов требует применения метаболически нейтральных средств. С другой стороны, с учётом улучшения приверженности больных к приёму лекарственных средств в настоящее время возрос интерес к комбинированной терапии, в частности у пациентов с АГ 3-й степени, как правило, нуждающихся в приёме нескольких препаратов. Комбинации двух и более антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах в одной таблетке улучшает приверженность к лечению пациентов с АГ, так как уменьшается количество ежедневно принимаемых таблеток [7, 8].

В связи с тем, что комбинированная терапия стала одним из основных направлений, в лечении пациентов с АГ более широкое распространение получили фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, содержащие в одной таблетке несколько лекарственных средств. В то же время лекарственные средства, которые по данным клинических исследований улучшают качество жизни пациентов, имеют несомненные преимущества [9, 10].

Учитывая всё вышеуказанное, становится очевидным, что АГ тяжёлой степени требует применения лекарственных средств, влияющих на несколько звеньев АГ. Ввиду этого, на наш взгляд, актуален анализ эффективности трёхкомпонентного лечения у пациентов с АГ 3-й степени.

Целью исследования было изучение влияния фиксированной комбинации периндоприла аргинин (10 мг) + индапамид (2,5 мг) + амлодипин (5 мг) на суточный профиль АД и структурно-функциональное состояние сердца у пациентов с АГ 3-й степени.

В проведённую научно-исследовательскую работу были включены 80 пациентов с АГ 3-й степени: 37 мужчин и 43 женщины. Возраст больных составлял 58,4±0,58 года (50–65 лет), длительность АГ — 5–15 лет. Пациенты были разделены на две группы:

– основная — 50 больных, получающих фиксированную комбинацию периндоприла аргинин (10 мг) + индапамид (2,5 мг) + амлодипин (5 мг);

– контрольная — 30 больных, получающих комбинацию лизиноприла с гидрохлоротиазидом (10/12,5–20/25 мг) и амлодипин (5 мг).

Группы были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика клинических групп

Критериями исключения больных из исследования были симптоматическая АГ, сердечная недостаточность III–IV функционального класса (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), сахарный диабет, острый инфаркт миокарда, хронические заболевания лёгких и почек.

Всем больным до включения в исследование отменяли предшествующую антигипертензивную терапию, проводили так называемый «отмывочный период». В течение 2 дней больные не принимали каких-либо гипотензивных препаратов.

Больные основной группы принимали трёхкомпонентный препарат 1 раз в день утром. В контрольной группе пациенты получали комбинированную терапию: лизиноприл с гидрохлоротиазидом по 1 таблетке и амлодипин по 1 таблетке в день утром. Больные находились под наблюдением в течение 6 мес.

Пациенты, включённые в исследование, в течение всего периода наблюдения не принимали других гипотензивных препаратов. Для диагностики АГ использовали рекомендации Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов (2013) [11]. Диагноз АГ был установлен после обследования больных по общепринятым стандартам.

Все пациенты были подвергнуты комплексному обследованию в начале исследования, на 2-й неделе и через 6 мес лечения. Всем больным в общепринятом порядке проводили общий и биохимический анализы крови, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование АД (СМАД) и допплеровскую эхокардиографию (ЭхоКГ).

Проведение СМАД обеспечивало автоматический контроль АД и частоты сердечных сокращений в течение 24 ч. При проведении СМАД анализировали следующие показатели: средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД в дневные и ночные часы, вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, суточный индекс (СИ), скорость утреннего подъёма АД.

В зависимости от типа суточных кривых АД были выделены следующие группы:
– dipper — пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10–22%;
– non-dipper — пациенты с недостаточным ночным снижением АД, у которых СИ меньше 10%;
– over dipper — пациенты с чрезмерным снижением АД ночью, у которых показатели АД в ночное время превышает дневные, а СИ превышает 20%;
– night piker — пациенты, у которых ночные значения АД превышают дневные, а СИ имеет отрицательные значения.

При ЭхоКГ проводили анализ структурно-геометрического состояния сердца с оценкой следующих показателей: толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ), конечный систолический и диастолический размер ЛЖ, фракция выброса ЛЖ, а также рассчитывали массу миокарда ЛЖ.

Согласно цели и задачам исследования, полученные результаты были обработаны статистическими методами. Были определены средние арифметические величины (М) и их стандартные ошибки (m), диапазон изменений рядов (min–max). Качественные признаки в группах характеризовались их абсолютной численностью в группе и её долей, выраженной в процентах. Статистическую значимость между показателями определяли при помощи критерия t Стьюдента. Для сравнения парных изменений применяли критерий χ2. Статистическое различие между группами считали достоверным при значении p <0,05. Статистический анализ результатов, полученных в ходе исследования, проведён на персональном компьютере с использованием современного программного обеспечения — редактора электронных таблиц Microsoft Excel 2013 и компьютерной программы для статистической обработки данных Medcalc.

При изучении офисного (клинического) АД было обнаружено исходно повышение САД и ДАД в обеих группах. В динамике было прослежено влияние проводимой терапии на уровень САД и ДАД, частоту сердечных сокращений через 2 нед, 3 и 6 мес.

В основной группе офисное САД через 2 нед статистически значимо снижалось на 28,1±0,43 мм рт.ст., через 3 мес — на 52,4±0,41 мм рт.ст., через 6 мес — на 62,9±0,29 мм рт.ст. ДАД через 2 нед снижалось на 17,6±0,48 мм рт.ст., через 3 мес — на 37,2±0,40 мм рт.ст., через 6 мес — на 38,0±0,35 мм рт.ст. (p <0,001).

В контрольной группе для САД снижение составило соответственно 11,3±0,08, 30,8±0,27 и 40,1±0,14 мм рт.ст. (p <0,001), для ДАД — 14,0±0,12, 19,8±0,23 и 26,7±0,02 мм рт.ст. (p <0,001).

После 3 мес лечения в основной группе доля пациентов, у которых в результате лечения было отмечено снижение САД на 20 мм рт.ст. и более и/или ДАД на 10 мм рт.ст. составила 86% и сохранялась в течение 6 мес. Целевого уровня АД у этих пациентов удалось достичь уже к 6-му месяцу. В отличие от основной группы в контрольной группе, несмотря на снижение уровня как САД, так и ДАД, целевой уровень после 6 мес терапии был получен лишь у 5 (18%) больных (р <0,01).

По данным СМАД исходно отмечено повышение средних значений САД и ДАД в течение дневного, ночного периодов и за сутки в целом, что отражено в табл. 2. Эти показатели статистически не отличались от показателей контрольной группы.

При анализе параметров, полученных в ходе СМАД, было выявлено, что проводимая терапия позволяет эффективно контролировать АД в течение в суток как в покое, так и при физической активности. Особенно важно отчётливое снижение АД в ночные часы. У 72% больных основной группы и 64% контрольной группы способность к ночному снижению АД исходно была утрачена полностью. Как известно, недостаточное ночное снижение АД и утренний подъём АД способствуют развитию эксцентрической гипертрофии ЛЖ, что прогностически неблагоприятно в плане развития таких осложнений АГ, как сердечная недостаточность и нарушения ритма [6, 4].

Результаты СМАД на фоне лечения препаратом периндоприла аргинин + индапамид + амлодипин показали, что проводимая терапия снижает уровень среднесуточного, дневного и ночного САД и ДАД. На фоне приёма комбинации периндоприла аргинин + индапамид + амлодипин через 6 мес было достигнуто снижение среднесуточных САД и ДАД на 15,9% (p <0,001) и 18,6% (p <0,001) соответственно.

До лечения вариабельность САД и ДАД в ночное и дневное время была изменчивой. После лечения вариабельность АД тоже была подвергнута изменениям, так как через 6 мес средняя вариабельность САД и ДАД снизилась на 4% (p <0,001) и 4,2% (p <0,001) соответственно (см. табл. 2). При анализе данных также отмечены положительные результаты в виде снижения средних САД и ДАД, улучшения вариабельности АД в контрольной группе (см. табл. 2).

В процессе 6-месячного лечения в обеих группах была выявлена положительная динамика суточных профилей. Тем не менее, в основной группе у 70% пациентов отмечен суточный профиль типа dipper (χ2=43,58; р=0,0001), а в контрольной группе больные с суточным профилем dipper составили лишь 50% (χ2=11,7; р=0,0084). Увеличение количества пациентов с суточной кривой типа dipper произошло за счёт уменьшения больных с кривой типа non-dipper и night piker (как для САД, так и для ДАД; табл. 3).

В сравнительном аспекте было прослежено влияние проводимого лечения на конечный систолический размер ЛЖ (снижение с 32,7±0,37 до 29,5±0,15 мм; р <0,001), конечный диастолический размер ЛЖ (с 50,7±0,41 до 47,2±0,33 мм; р <0,001), толщину задней стенки ЛЖ (снижение с 10,4±0,16 до 9,1±0,09 мм; р <0,001), межжелудочковой перегородки (снижение с 12,4±0,12 до 9,6±0,11 мм; р <0,001), фракцию выброса ЛЖ (повышение с 54,4±0,64 до 58,0±0,31%; р <0,001). Выявленная в начале исследования увеличенная масса ­миокарда ЛЖ к 6-му месяцу лечения уменьшилась на 23,4%, снизившись с 278,8±5,24 до 189,7±3,39 г (р <0,001). В основной группе при 6-месячном лечении отмечено улучшение всех показателей, отражающих структурно-функциональное состояние сердца.

Наряду с этим была исследована диастолическая функция ЛЖ в виде определения пиков Е и А, времени изоволюметрического расслабления. При 6-месячном лечении и в основной, и в контрольной группе улучшилась диастолическая функция ЛЖ. Отмечено увеличение пика Е как в основной (с 54,2±0,41 до 67,3±0,55 см/с; р <0,001), так и в контрольной группе (с 53,9±0,61 до 64,2±0,73 см/с; р <0,01), а также уменьшение пика А в обеих группах (соответственно с 73,4±1,08 до 66,2±0,85 см/с; р <0,001 и с 73,2±1,15 до 68,8±0,77 см/с; р <0,01).

Показатель времени изоволюметрического расслабления также уменьшился в обеих группах (соответственно c 108,2±0,26 до 105,7±
±0,16 мс; р <0,001 и с 107,8±0,22 до 104,2±0,16 мс; р <0,001). Несмотря на положительную динамику показателей диастолической функции ЛЖ, результаты, полученные при лечении комбинацией периндоприла аргинин + индапамид + амлодипин, статистически значимо отличались по сравнению с результатами контрольной группы (р <0,001).

Итак, в течение 6-месячного лечения в обеих группах зарегистрировано положительное влияние антигипертензивной терапии как на уровень офисного АД, так и на показатели СМАД. Однако фиксированная комбинация периндоприла аргинин + индапамид + амлодипин в динамике показывала многоплановое корректирующее влияние на показатели суточного профиля АД: адекватно обеспечивался контроль АД в течение суток, произошла нормализация СИ (χ2=43,58; р=0,0001), снизилась исходно повышенная суточная вариабельность САД и ДАД (p <0,001). Также данная комбинация лучше нивелировала повышенное АД в утренние часы. Полученный стойкий гипотензивный эффект можно объяснить влиянием компонентов препарата, направленных на несколько механизмов повышения АД, таких как блокирование ренин-ангиотензиновой системы, устранение вазоконстрикции, стимуляция диуреза. В совокупности это позволяет подавлять механизмы повышения АД [12].

Таким образом, в сравнении с контрольной группой проведённое лечение, проявляя высокую антигипертензивную эффективность, сопровождалось положительным влиянием на структурно-геометрическое состояние сердца.

Выводы

1. Положительный антигипертензивный результат после лечения фиксированной комбинацией периндоприл + индапамид + амлодипин был достигнут в ранние сроки лечения (2 нед) и выражался в стабильном гипотензивном эффекте (6 мес).

2. Лечение комбинацией приводит к восстановлению нормального суточного ритма артериального давления и наиболее оптимальному снижению скорости утреннего подъёма систолического и диастолического артериального давления.

3. Использованное сочетание уменьшает степень гипертрофии и размеров левого желудочка, способствует нормализации его диастолической функции.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

N R Azaeva

Author for correspondence.
Email: nurdoc06@yahoo.com
Azerbaijan, Baku, Azerbaijan

References

Supplementary files