Эффективность и безопасность рентгенэндоваскулярного лечения ложных аневризм чревного ствола: клинико-организационные аспекты
- Авторы: Голощапов-Аксёнов Р.С.1,2, Кича Д.И.2, Фролов С.К.1, Гурин А.В.1
-
Учреждения:
- Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги»
- Российский университет дружбы народов, РУДН
- Выпуск: Том 100, № 5 (2019)
- Страницы: 840-843
- Тип: Обмен клиническим опытом
- Статья получена: 11.10.2019
- Статья одобрена: 11.10.2019
- Статья опубликована: 14.10.2019
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/16400
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2019-840
- ID: 16400
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Представить ближайшие результаты оценки эффективности и безопасности применения рентгенэндоваскулярных технологий для лечения геморрагических осложнений ложных аневризм висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, предложить организационные технологии оказания медицинской помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями, связанными с ложными аневризмами висцеральных артерий.
Методы. Рентгенэндоваскулярное лечение выполнили 12 пациенткам с ложными аневризмами ветвей чревного ствола. Средний возраст 54±6,6 года, госпитализированы в экстренном порядке в связи с продолжающимся или рецидивирующим желудочно-кишечным кровотечением, анемией тяжёлой степени, с концентрацией гемоглобина крови ˂80 г/л. Диагноз «ложная аневризма висцеральной артерии» был установлен при компьютерной томографической ангиографии. Размеры ложных аневризм варьировали от 12 до 54 мм в диаметре. Рентгенэндоваскулярную операцию выполняли в 1-е сутки госпитализации. Во всех случаях осуществляли имплантацию стента-графта в желудочно-двенадцатиперстную или селезёночную артерию, в области шейки ложной аневризмы. Средние сроки наблюдения за пациентками составили 35±2,2 сут.
Результаты. Сроки выполнения рентгенэндоваскулярной операции с момента установки диагноза составили 28±6,3 ч, с момента госпитализации в стационар — 2 ч. Эффективность и безопасность рентгенэндоваскулярного лечения составили 100% и заключались в остановке продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и профилактике его рецидивов. Сроки пребывания больных в стационаре составили 5 сут. Эффективность имплантации стентов-графтов подтверждена с помощью контрольной ангиографии. Геморрагических и эмболических осложнений за время наблюдения не было.
Вывод. Рентгенэндоваскулярные лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с ложными аневризмами ветвей чревного ствола служат эффективными и безопасными методами; необходимо дальнейшее совершенствование организации рентгенэндоваскулярной помощи с целью её приближения к населению и своевременного оказания эффективной помощи при развитии опасных для жизни заболеваний и осложнений.
Ключевые слова
Полный текст
Лечение пациентов с ложными аневризмами висцеральных артерий — актуальная проблема медицины и здравоохранения. Частота ложных аневризм ветвей брюшной аорты по данным различных авторов составляет 0,1–2%. Разрывы ложных аневризм артерий органов брюшной полости возникают у 75–90% больных и сопровождаются высокой летальностью, достигающей 90% [1, 2].
Большинство пациентов госпитализируют с признаками продолжающего или рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения. Диагноз ложной аневризмы устанавливают с помощью компьютерной томографической или прямой ангиографии [3].
Для лечения применяют хирургические (аневризмэктомия, спленэктомия) и рентгенэндоваскулярные (эмболизация аневризмы спиралями, окклюдерами или с использованием клея N-бутил-2-цианкрилата; имплантация самораскрывающихся стентов или стентов-графтов) методы [4].
Эффективность рентгенэндоваскулярного лечения описана в работах разных авторов, однако продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение нередко приводит к смерти больных, несмотря на проведённую операцию [1, 2, 4, 5]. Осложнения рентгенэндоваскулярных процедур возникают в 4–6% случаев и заключаются в развитии ишемических поражений органов брюшной полости, разрыве артерий, забрюшинном кровотечении [4].
В статье представлены результаты лечения больных с ложными аневризмами ветвей чревного ствола, эффективность и безопасность применения рентгенэндоваскулярных технологий для лечения геморрагических осложнений ложных аневризм висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, предложены организационные технологии оказания медицинской помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями, связанными с деструктивными поражениями висцеральных артерий.
В исследование вошли 12 пациенток, которые были госпитализированы в экстренном порядке с диагнозом продолжающееся или рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия тяжёлой степени. Концентрация гемоглобина крови у всех пациенток была менее 80 г/л (68±7,4 г/л). Средний возраст больных составил 54±6,6 года. В табл. 1 представлены характеристики пациенток, которые вошли в исследование.
Таблица 1. Характеристики пациенток, вошедших в исследование
Характеристики | Количество пациенток (n=12) |
Пол женский/мужской | 12/0 |
Возраст, годы | 54±6,6 |
Локализация ложной аневризмы: желудочно-двенадцатиперстная артерия/селезёночная артерия | 10/2 |
Продолжающееся/рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение | 11/1 |
Перенесённый в анамнезе деструктивный панкреатит | 12 |
Рентгенэндоваскулярная технология лечения: имплантация стента-графта в зоне дефекта висцеральной артерии | 12 |
Пациентки были переведены в медицинский центр из других медицинских организаций с установленным диагнозом и причиной желудочно-кишечного кровотечения, после дистанционной консультации сердечно-сосудистого хирурга. Состояние при госпитализации у всех пациенток расценено как тяжёлое. Причиной желудочно-кишечного кровотечения была ложная аневризма ветвей чревного ствола. В табл. 1 показано, что у 10 пациенток диагностирована ложная аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии, у 2 — ложная аневризма селезёночной артерии. Диагноз был установлен при компьютерной томографической ангиографии брюшной полости. На рис. 1 представлена компьютерная ангиограмма брюшного отдела аорты, на которой стрелкой указана ложная аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Рис. 1. Компьютерная ангиограмма брюшного отдела аорты. Стрелкой указана ложная аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии
11 пациенток госпитализированы с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением, 1 — с рецидивирующим. Размеры ложных аневризм варьировали от 12 до 54 мм в диаметре. Все пациентки в анамнезе болели острым деструктивным панкреатитом.
Учитывая тяжёлое состояние пациенток, для остановки продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и профилактики рецидивов у всех больных предпринята рентгенэндоваскулярная стратегия лечения. Рентгенэндоваскулярная технология лечения заключалась в имплантации стента-графта в желудочно-двенадцатиперстную или селезёночную артерию, в области шейки аневризмы с целью выключения ложной аневризмы из системного кровотока.
Рентгенэндоваскулярную операцию выполняли в 1-е сутки госпитализации, использовали бедренный доступ по Сельдингеру, анестезия была местная 0,25% раствором прокаина (новокаина), размер инструментов 6 френч.
Критериями эффективности лечения были прекращение контрастирования полости аневризмы при контрольной ангиографии и отсутствие рецидивов желудочно-кишечного кровотечения в течение 30 сут после рентгенэндоваскулярной процедуры, критериями безопасности — отсутствие разрыва аневризмы, окклюзии ветвей общей печёночной артерии стентом-графтом или тромбоза ветвей чревного ствола, смерть. Средние сроки наблюдения за пациентками составили 35±2,2 сут.
Рентгенэндоваскулярное лечение успешно провели всем пациенткам. Сроки выполнения рентгенэндоваскулярной операции с момента установки диагноза составили 28±6,3 ч, с момента госпитализации в наш стационар — 2 ч. Перевод больных из других медицинских организаций в больницу и задержка более 24 ч выполнения эффективного лечения были связаны с отсутствием отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения в клинике, где был установлен диагноз.
Эффективность рентгенэндоваскулярного лечения, заключающаяся в остановке продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и профилактике его рецидивов, составила 100%. Эффективность имплантации стентов-графтов подтверждена с помощью контрольной ангиографии. На рис. 2 и 3 представлены фотографии ангиограмм брюшного отдела аорты и ангиографические результаты имплантации стента-графта в желудочно-двенадцатиперстную артерию в области шейки ложной аневризмы.
Рис. 2. Ангиограмма брюшного отдела аорты. Стрелкой указана ложная аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии
Рис. 3. Ангиограмма желудочно-двенадцатиперстной артерии. Стрелкой указан стент-графт, имплантированный в желудочно-двенадцатиперстную артерию, ложная аневризма не контрастируется, ветви собственной печёночной артерии проходимы
Конечных точек безопасности (разрыва аневризмы, окклюзии ветвей общей собственной печёночной артерии стентом-графтом или тромбоза ветвей чревного ствола, а также смертей больных) не было. Пациенток выписывали на 5-е сутки лечения. В течение 30 сут после стентирования рецидивов желудочно-кишечного кровотечения не было, все пациентки живы.
Рентгенэндоваскулярные лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных с ложными аневризмами ветвей чревного ствола служат эффективными и безопасными методами. Пациенты с геморрагическими осложнениями ложных аневризм висцеральных артерий представляют группу высокого риска летального исхода. При установке диагноза «ложная аневризма висцеральной артерии с развившимся желудочно-кишечным кровотечением» необходимо как можно более быстрое выполнение экстренной рентгенэндоваскулярной операции для «выключения» аневризмы из системного кровотока.
Дальнейшая организация рентгенэндоваскулярной помощи должна быть направлена на её приближение к населению для своевременного оказания эффективной помощи при развитии опасных для жизни заболеваний и осложнений. Дальнейшее наблюдение за пациентами после лечения позволит дать объективную оценку эффективности рентгенэндоваскулярного вмешательства в лечении желудочно-кишечных кровотечений, связанных с ложными аневризмами висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Об авторах
Роман Сергеевич Голощапов-Аксёнов
Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги»; Российский университет дружбы народов, РУДН
Email: kicha_di@pfur.ru
SPIN-код: 7768-7460
Россия, г. Москва, Россия; г. Москва, Россия
Дмитрий Иванович Кича
Российский университет дружбы народов, РУДН
Автор, ответственный за переписку.
Email: kicha_di@pfur.ru
SPIN-код: 5622-0128
Россия, г. Москва, Россия
Сергей Константинович Фролов
Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги»
Email: kicha_di@pfur.ru
Россия, г. Москва, Россия
Александр Васильевич Гурин
Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги»
Email: kicha_di@pfur.ru
Россия, г. Москва, Россия
Список литературы
- Gehlen J.M., Heeren P.A., Verhagen P.F. Visceral artery aneurisms. Vasc. Endovasc. Surg. 2011; 45: 681–687. doi: 10.1177/1538574411418129.
- Tulsyan N., Kashyap V.S., Greenberg R.K. et al. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. An. Vasc. Surg. 2007; 45 (2): 276–283. doi: 10.1016/j.jvs.2006.10.049.
- Awais M., Rehman A., Baloch N.U. Multiplanar computed tomography of vascular etiologies of acute abdomen: A pictorial review. Cureus. 2018; 10 (3): e2393. doi: 10.7759/cureus.2393.
- Цыганков В.И., Францевич А.М., Варава А.Б. Рентгенэндоваскулярные способы лечения пациентов с аневризмами висцеральных артерий. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013; (35): 84.
- Batagini N.C., El-Arousy H., Clair D.G., Kirksey L. Open versus endovascular treatment of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. Ann. Vasc. Surg. 2016; 35: 1–8. doi: 10.1016/j.avsg.2016.01.035.
Дополнительные файлы
