Оценка и прогноз развития эпидемической обстановки по сочетанной инфекции «ВИЧ-инфекция и туберкулёз» в учреждениях уголовно-исполнительной системы
- Авторы: Пономарёв С.Б.1, Вострокнутов М.Е.1, Аверьянова Е.Л.2
-
Учреждения:
- Научно-исследовательский институт Федеральной службы исполнения наказаний
- Псковский государственный университет
- Выпуск: Том 100, № 5 (2019)
- Страницы: 816-822
- Тип: Социальная гигиена и организация здравоохранения
- Статья получена: 10.10.2019
- Статья одобрена: 10.10.2019
- Статья опубликована: 14.10.2019
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/16386
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2019-816
- ID: 16386
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Изучение современного состояния эпидемической ситуации по сочетанию инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и туберкулёза (коинфекции) в пенитенциарных учреждениях и прогноз её дальнейшего развития.
Методы. Материалом для исследования послужили данные ведомственных форм медицинской статистической отчётности за 2005–2018 гг.
Результаты. Установлено: эпидемическая обстановка по туберкулёзу в учреждениях уголовно-исполнительной системы улучшается, что отражает снижение уровня смертности за изучаемый период более чем на 90%. Однако за исследуемый период показатель заболеваемости коинфекцией «ВИЧ и туберкулёз» в пенитенциарных учреждениях увеличился в 3,9 раза, распространённость — более чем в 2,5 раза. Данная тенденция во многом обусловлена ростом эпидемиологических показателей по ВИЧ-инфекции. Это подтверждает установленный факт, что доля ВИЧ-инфицированных среди лиц, взятых под диспансерное наблюдение с активным туберкулёзом, увеличилась почти в 10 раз. В настоящее время более чем каждый третий впервые выявленный пациент с активным туберкулёзом инфицирован ВИЧ. На этом фоне среди бациллярных пациентов с активным туберкулёзом растёт доля случаев с лекарственной резистентностью.
Вывод. Рост количества лиц с коинфекцией «ВИЧ и туберкулёз» и лекарственно-резистентными формами туберкулёза вызывает сомнения в отношении дальнейшего благоприятного прогноза развития эпидемической ситуации по туберкулёзу как в пенитенциарных учреждениях, так и в Российской Федерации в целом; формируется эпидемический потенциал для ещё более сложной проблемы — ВИЧ-ассоциированного туберкулёза с лекарственной резистентностью.
Ключевые слова
Полный текст
В настоящее время эпидемическую обстановку по туберкулёзу (ТБ) в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации (РФ) оценивают как имеющую тенденцию к улучшению, контролируемую и стабильную [1–3]. Однако распространённость ТБ в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) в среднем до 30 раз превышает аналогичный общероссийский показатель [4]. Кроме того, на фоне общего уменьшения численности лиц, содержащихся в местах лишения свободы, и снижения заболеваемости ТБ происходит рост количества инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Распространённость ВИЧ-инфекции среди лиц, содержащихся в местах лишения свободы, превышает аналогичный общероссийский показатель более чем в 40 раз [5].
Одна из клинических особенностей ТБ у лиц, содержащихся в учреждениях УИС, — широкая распространённость микобактерий ТБ с высоким уровнем лекарственной устойчивости к основным противотуберкулёзным препаратам: множественной и широкой лекарственной устойчивостью [6]. В связи с этим особую насторожённость вызывает увеличение доли лекарственно-резистентных форм ТБ среди пациентов, страдающих ВИЧ-ассоциированным ТБ (коинфекция ТБ/ВИЧ).
Исследования показывают, что уровень первичной множественной и широкой лекарственной устойчивости превышает 50% общего количества пациентов, страдающих коинфекцией ТБ/ВИЧ. При этом частота множественной и широкой лекарственной устойчивости к основным противотуберкулёзным препаратам среди бактериовыделителей микобактерии ТБ (МБТ+) с коинфекцией ТБ/ВИЧ выше приблизительно в 2,5 раза, чем среди МБТ+ на фоне ТБ без ВИЧ-инфекции [7].
Необходимо отметить, что в специализированных противотуберкулёзных учреждениях УИС в структуре летальности ежегодно снижается доля случаев соматической патологии. В большинстве своём летальные исходы обусловлены инфекционной патологией с преобладающим количеством случаев коинфекции ТБ/ВИЧ. Кроме того, снижается доля остро прогрессирующих и «запущенных» хронических форм ТБ у лиц без ВИЧ-инфекции [8].
Цель исследования — изучение современного состояния эпидемической ситуации по ТБ/ВИЧ-коинфекции в учреждениях УИС и прогнозирование её дальнейшего развития.
В ходе исследования осуществлён анализ медицинских статистических форм отчётности №1-мед (ФСИН-6), ТУБ-4, ФСН №8, ФСН №33 за период с 2005 по 2018 гг. с использованием аналитического метода. Расчёт показателей проведён по РФ. Для статистической обработки показателей с целью прогнозирования развития эпидемической ситуации использован коэффициент детерминации R2, отражающий долю дисперсии (в нашем случае эпидемиологического показателя) от его среднего значения в заданной модели с течением времени. Количественная мера R2 отражает зависимость изменения эпидемиологического показателя с течением времени и оценивается в соответствии со шкалой Чеддока (табл. 1).
Таблица 1. Шкала Чеддока
Количественная мера тесноты связи | Качественная характеристика силы связи |
0,1–0,3 | Слабая |
0,3–0,5 | Умеренная |
0,5–0,7 | Заметная |
0,7–0,9 | Высокая |
0,9–0,99 | Очень высокая |
Наиболее значимый показатель, отражающий успешность работы по противодействию распространению ТБ в пенитенциарных учреждениях, — показатель смертности. Динамика смертности от ТБ в учреждениях УИС за период с 2005 по 2018 гг. в сравнении с аналогичным общероссийским показателем представлена на рис. 1. Так, показатель смертности от ТБ в пенитенциарных учреждениях снизился на 91,5% и в 2018 г. составил 7,4 на 100 тыс. человек. Общероссийский показатель снизился на 71,7%, составив в 2018 г. 5,8 на 100 тыс. человек. В течение исследуемого периода показатель смертности от ТБ в учреждениях УИС стал соизмерим с общероссийским. В учреждениях УИС за исследуемый период наблюдается заметная связь с нисходящей линией тренда как в УИС (R2=0,6975), так и в РФ (R2=0,91), что прогнозирует снижение смертности от ТБ в будущем.
Рис. 1. Динамика показателя смертности от туберкулёза в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) в сравнении с общероссийским (РФ) за 2005–2018 гг.
Однако рост количества ВИЧ-инфицированных обусловливает увеличение распространённости коинфекции ТБ/ВИЧ — одной из основных проблем современной фтизиатрии.
В 2018 г. медицинской службой УИС выявлены 8880 человек, которым впервые был установлен диагноз ВИЧ-инфекции. Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2018 г. составил 1513,4 на 100 тыс. человек, что ниже значения 2017 г. на 12,7%. При этом за период с 2005 по 2018 гг. заболеваемость ВИЧ-инфекцией увеличилась в 2,2 раза. Показатель распространённости ВИЧ-инфекции среди лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, также растёт. Всего в учреждениях УИС в 2018 г. содержались 61 417 ВИЧ-инфицированных. Показатель распространённости ВИЧ-инфекции составил 10 467,3 на 100 тыс. человек, что на 0,4% выше значения 2017 г.
Отрицательная динамика показателей первичной и общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией обусловливает высокий уровень смертности от этого заболевания. В 2018 г. от ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях умерли 696 человек — 25,5% всех случаев летального исхода в учреждениях УИС, что, однако, на 14,7% ниже доли умерших от ВИЧ-инфекции в 2017 г. (29,9%).
В настоящее время антиретровирусная терапия (АРВТ) позволяет существенно продлить жизнь ВИЧ-инфицированных. Среди пациентов пенитенциарных учреждений отмечают недостаточную приверженность к АРВТ. Несмотря на наличие возможности АРВТ, у лиц, содержащихся в учреждениях УИС, отмечена низкая медицинская активность, выражающаяся в нежелании приёма медикаментов. Причинами могут быть непонимание значимости заболевания пациентом, обусловленное отсутствием клинических симптомов или стёртой клинической картиной, привычным образом жизни и нежеланием его менять, наличием побочных эффектов АРВТ. Также существует фактор стремления к усугублению тяжести имеющихся заболеваний для извлечения материальных выгод и ослабления режима условий отбываний наказания [4]. Однако показатель охвата АРВТ среди ВИЧ-инфицированных, содержащихся в местах лишения свободы, имеет положительную динамику. Охват АРВТ в 2018 г. составил 52% всех ВИЧ-инфицированных, что на 18,5% выше, чем в 2017 г.
С 2016–2017 гг. среди лиц, отбывающих наказание, отмечена положительная динамика в эпидемической обстановке по ВИЧ-инфекции, что свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий по борьбе с распространением ВИЧ в учреждениях УИС. Кроме того, это находит отражение в динамике показателей заболеваемости (рис. 2) и распространённости (рис. 3) коинфекции ТБ/ВИЧ среди подозреваемых, обвиняемых и осуждённых.
Рис. 2. Динамика показателя заболеваемости коинфекцией «туберкулёз + ВИЧ-инфекция» (ТБ/ВИЧ) в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) за период с 2005 по 2018 гг.
Рис. 3. Динамика показателя распространённости коинфекции «туберкулёз + ВИЧ-инфекция» (ТБ/ВИЧ) за период с 2005 по 2018 гг. в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС)
Как следует из рис. 2, за период с 2005 по 2018 гг. заболеваемость ТБ/ВИЧ-коинфекцией в пенитенциарных учреждениях увеличилась в 3,9 раза, составив в 2018 г. 290,9 на 100 тыс. человек. При этом отмечена заметная связь с восходящей линией тренда [R2(УИС)=0,91], что прогнозирует дальнейший рост показателя.
Аналогичная ситуация отмечена с показателем распространённости коинфекции ТБ/ВИЧ в пенитенциарных учреждениях (см. рис. 3). За период с 2005 г. показатель увеличился более чем в 2,5 раза и в 2018 г. составил 844,8 на 100 тыс. человек. Вновь прослеживается высокая связь с линией тренда [R2(УИС)=0,83], что свидетельствует о вероятном возрастании показателя в дальнейшем.
Большую насторожённость вызывает анализ структуры заболеваемости ТБ: показателя доли инфицированных ВИЧ среди лиц, взятых на диспансерный учёт с активным ТБ (рис. 4).
На рис. 4 видно, что за исследуемый период и в учреждениях УИС, и в организациях Минздрава отмечено практически 10-кратное увеличение доли ВИЧ-инфицированных среди пациентов, взятых на диспансерный учёт по ТБ (в 9,35 раза в УИС и в 9,65 раза в РФ). В 2018 г. более чем каждый третий (34,4%) среди пациентов пенитенциарных учреждений и более чем каждый пятый (22,2%) в РФ пациент, взятый на диспансерный учёт с активным ТБ, был инфицирован ВИЧ. Высокая связь с восходящими линиями тренда в УИС [R2(УИС)=0,88] и в РФ [R2(РФ)=0,79] позволяет сделать прогноз о дальнейшем росте доли ВИЧ-инфицированных в структуре первичной заболеваемости ТБ.
Рис. 4. Доля ВИЧ-инфицированных среди лиц, взятых на диспансерный учёт с активным туберкулёзом в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС), в сравнении с аналогичными общероссийскими (РФ) значениями показателя за период с 2005 по 2018 гг.
Значительная проблема — увеличение распространённости случаев множественной и широкой лекарственной устойчивости ТБ, которые в сочетании с ВИЧ-инфекцией обусловливают особую сложность в комплексной терапии и неблагоприятный клинический исход заболевания.
На рис. 5 представлена динамика показателя доли множественной лекарственной устойчивости среди лиц с МБТ+. За период с 2005 по 2018 гг. показатель в учреждениях УИС увеличился на 44,1%, а в 2018 г. составил 51,0%. Доля пациентов с множественной лекарственной устойчивостью среди МБТ+ в РФ увеличилась почти в 3 раза и в 2018 г. составила 55,3%.
Рис. 5. Динамика показателя доли больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) среди выделителей микобактерии туберкулёза в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) в сравнении с общероссийским (РФ) за 2005–2018 гг.
Таким образом, показатель по РФ практически сравнялся с показателем среди лиц, содержащихся в местах лишения свободы. Причиной меньших темпов роста показателя в учреждениях УИС может быть наличие жёсткой системы раздельного бытового содержания небациллярных пациентов, бактериовыделителей и бактериовыделителей с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в специализированных лечебных учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний. В учреждениях УИС есть заметная связь с восходящей линией тренда [R2(УИС)=0,63] и высокая в РФ [R2(РФ)=0,83], что прогнозирует возрастание показателей в будущем.
В ходе исследования установлено, что эпидемическая обстановка по ТБ в учреждениях УИС улучшается, что отражает снижение уровня смертности за изучаемый период более чем на 90%. Однако увеличение количества ВИЧ-инфицированных, что в свою очередь обусловливает рост числа лиц с коинфекцией ТБ/ВИЧ, а также множественной и широкой лекарственной устойчивостью форм ТБ, вызывает сомнения в отношении дальнейшего благоприятного прогноза развития эпидемической ситуации по ТБ.
За исследуемый период заболеваемость ТБ/ВИЧ-коинфекцией в пенитенциарных учреждениях увеличилась в 3,9 раза, распространённость — более чем в 2,5 раза. Доля ВИЧ-инфицированных среди лиц, взятых на диспансерный учёт с активным ТБ, увеличилась почти в 10 раз, и в настоящее время более чем каждый третий впервые выявленный пациент с ТБ инфицирован ВИЧ. В связи с этим, несмотря на предпринимаемые мероприятия по борьбе с распространением ТБ/ВИЧ-коинфекции, в пенитенциарных учреждениях прогнозируется ухудшение эпидемической обстановки.
Учитывая рост доли случаев множественной и широкой лекарственной устойчивости к основным противотуберкулёзным препаратам, было бы целесообразным введение в формы статистической отчётности графы, отражающей количество лиц, страдающих ВИЧ-ассоциированным ТБ с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Данная форма патологии приобретает всё большую актуальность в связи с особой сложностью в лечении и высоким отрицательным влиянием на эпидемическую ситуацию. Указанная проблема требует новых подходов к лечению, взаимодействию работы фтизиатрической службы и центров синдрома приобретённого иммунодефицита человека, пенитенциарного и государственного секторов здравоохранения.
Вывод
Рост количества лиц с коинфекцией «ВИЧ и туберкулёз» и лекарственно-резистентными формами туберкулёза вызывает сомнения в отношении дальнейшего благоприятного прогноза развития эпидемической ситуации по туберкулёзу как в пенитенциарных учреждениях, так и в Российской Федерации в целом. Формируется эпидемический потенциал для ещё более сложной проблемы — ВИЧ-ассоциированного туберкулёза с лекарственной резистентностью.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Об авторах
Сергей Борисович Пономарёв
Научно-исследовательский институт Федеральной службыисполнения наказаний
Email: 89128762926@yandex.ru
SPIN-код: 4646-6870
Россия, г. Москва, Россия
Михаил Евгеньевич Вострокнутов
Научно-исследовательский институт Федеральной службыисполнения наказаний
Автор, ответственный за переписку.
Email: 89128762926@yandex.ru
SPIN-код: 8375-8998
Россия, г. Москва, Россия
Елена Леонидовна Аверьянова
Псковский государственный университет
Email: 89128762926@yandex.ru
SPIN-код: 7224-2171
Россия, г. Псков, Россия
Список литературы
- Васильева И.А., Стерликов С.А., Белиловский Е.М. и др. Туберкулёз в учреждениях уголовно-исполнительной системы в странах Европы и в Российской Федерации. Туберкулёз и болезни лёгких. 2018; (5): 6–13. doi: 10.21292/2075-1230-2018-96-5-6-13.
- Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу среди лиц с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Туберкулёз и болезни лёгких. 2017; (3): 13–19. doi: 10.21292/2075-1230-2017-95-3-13-19.
- Нечаева О.Б., Одинцов В.Е. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Туберкулёз и болезни лёгких. 2015; (3): 36–41. doi: 10.21292/2075-1230-2015-0-3-36-41.
- Аверьянова Е.Л., Горохов М.М., Пономарёв С.Б. Проблемы информационного мониторинга социально значимых заболеваний (на примере ВИЧ-инфекции в уголовно-исполнительной системе). Монография. Псков: Печатный Двор «Стерх». 2016; 116 с.
- Стерликов С.А., Пономарёв С.Б., Аверьянова Е.Л. Эпидемическая ситуация по коинфекции ВИЧ-туберкулёз в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации. Уральский мед. ж. 2018; (8): 95–97. doi: 10.25694/URMJ.2018.05.60.
- Салина Т.Ю., Морозова Т.И. Клинические проявления и эффективность лечения больных коинфекцией туберкулёз/ВИЧ-инфекция и гепатитом. Туберкулёз и болезни лёгких. 2017; (9): 25–29. doi: 10.21292/2075-1230-2017-95-9-25-29.
- Зимина В.Н., Васильева И.А., Батыров Ф.А. и др. Эффективность химиотерапии у больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Туберкулёз и болезни лёгких. 2013; (3): 15–21.
- Пшеничникова-Пеленёва И.М., Цгоева Е.А. Динамика летальности от туберкулёза среди осуждённых в специализированной больнице ФСИН. Уральский мед. ж. 2018; (8): 101–106. doi: 10.25694/URMJ.2018.05.65.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)