Analysis and prognosis of the epidemic status of the combined HIV/tuberculosis infection in ­correctional facilities

Full Text

В настоящее время эпидемическую обстановку по туберкулёзу (ТБ) в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации (РФ) оценивают как имеющую тенденцию к улучшению, контролируемую и стабильную [1–3]. Однако распространённость ТБ в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) в среднем до 30 раз превышает аналогичный общероссийский показатель [4]. Кроме того, на фоне общего уменьшения численности лиц, содержащихся в местах лишения свободы, и снижения заболеваемости ТБ происходит рост количества инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Распространённость ВИЧ-инфекции среди лиц, содержащихся в местах лишения свободы, превышает аналогичный общероссийский показатель более чем в 40 раз [5].

Одна из клинических особенностей ТБ у лиц, содержащихся в учреждениях УИС, — широкая распространённость микобактерий ТБ с высоким уровнем лекарственной устойчивости к основным противотуберкулёзным препаратам: множественной и широкой лекарственной устойчивостью [6]. В связи с этим особую насторожённость вызывает увеличение доли лекарственно-резистентных форм ТБ среди пациентов, страдающих ВИЧ-ассоциированным ТБ (коинфекция ТБ/ВИЧ).

Исследования показывают, что уровень первичной множественной и широкой лекарственной устойчивости превышает 50% общего количества пациентов, страдающих коинфекцией ТБ/ВИЧ. При этом частота множественной и широкой лекарственной устойчивости к основным противотуберкулёзным препаратам среди бактериовыделителей микобактерии ТБ (МБТ+) с коинфекцией ТБ/ВИЧ выше приблизительно в 2,5 раза, чем среди МБТ+ на фоне ТБ без ВИЧ-инфекции [7].

Необходимо отметить, что в специализированных противотуберкулёзных учреждениях УИС в структуре летальности ежегодно снижается доля случаев соматической патологии. В большинстве своём летальные исходы обусловлены инфекционной патологией с преобладающим количеством случаев коинфекции ТБ/ВИЧ. Кроме того, снижается доля остро прогрессирующих и «запущенных» хронических форм ТБ у лиц без ВИЧ-инфекции [8].

Цель исследования — изучение современного состояния эпидемической ситуации по ТБ/ВИЧ-коинфекции в учреждениях УИС и прогнозирование её дальнейшего развития.

В ходе исследования осуществлён анализ медицинских статистических форм отчётности №1-мед (ФСИН-6), ТУБ-4, ФСН №8, ФСН №33 за период с 2005 по 2018 гг. с использованием аналитического метода. Расчёт показателей проведён по РФ. Для статистической обработки показателей с целью прогнозирования развития эпидемической ситуации использован коэффициент детерминации R2, отражающий долю дисперсии (в нашем случае эпидемиологического показателя) от его среднего значения в заданной модели с течением времени. Количественная мера R2 отражает зависимость изменения эпидемиологического показателя с течением времени и оценивается в соответствии со шкалой Чеддока (табл. 1).

 

Таблица 1. Шкала Чеддока

Количественная мера тесноты связи	Качественная характеристика силы связи
0,1–0,3	Слабая
0,3–0,5	Умеренная
0,5–0,7	Заметная
0,7–0,9	Высокая
0,9–0,99	Очень высокая

 

Наиболее значимый показатель, отражающий успешность работы по противодействию распространению ТБ в пенитенциарных учреждениях, — показатель смертности. Динамика смертности от ТБ в учреждениях УИС за период с 2005 по 2018 гг. в сравнении с аналогичным общероссийским показателем представлена на рис. 1. Так, показатель смертности от ТБ в пенитенциарных учреждениях снизился на 91,5% и в 2018 г. составил 7,4 на 100 тыс. человек. Общероссийский показатель снизился на 71,7%, составив в 2018 г. 5,8 на 100 тыс. человек. В течение исследуемого периода показатель смертности от ТБ в учреждениях УИС стал соизмерим с общероссийским. В учреждениях УИС за исследуемый период наблюдается заметная связь с нисходящей линией тренда как в УИС (R2=0,6975), так и в РФ (R2=0,91), что прогнозирует снижение смертности от ТБ в ­будущем.

 

Рис. 1. Динамика показателя смертности от туберкулёза в учреждениях уголовно-­исполни­тельной системы (УИС) в сравнении с общероссийским (РФ) за 2005–2018 гг.

 

Однако рост количества ВИЧ-инфицированных обусловливает увеличение распространённости коинфекции ТБ/ВИЧ — одной из основных проблем современной фтизиатрии.

В 2018 г. медицинской службой УИС выявлены 8880 человек, которым впервые был установлен диагноз ВИЧ-инфекции. Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2018 г. составил 1513,4 на 100 тыс. человек, что ниже значения 2017 г. на 12,7%. При этом за период с 2005 по 2018 гг. заболеваемость ВИЧ-инфекцией увеличилась в 2,2 раза. Показатель распространённости ВИЧ-инфекции среди лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, также растёт. Всего в учреждениях УИС в 2018 г. содержались 61 417 ВИЧ-инфицированных. Показатель распространённости ВИЧ-инфекции составил 10 467,3 на 100 тыс. человек, что на 0,4% выше значения 2017 г.

Отрицательная динамика показателей первичной и общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией обусловливает высокий уровень смертности от этого заболевания. В 2018 г. от ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях умерли 696 человек — 25,5% всех случаев летального исхода в учреждениях УИС, что, однако, на 14,7% ниже доли умерших от ВИЧ-инфекции в 2017 г. (29,9%).

В настоящее время антиретровирусная терапия (АРВТ) позволяет существенно продлить жизнь ВИЧ-инфицированных. Среди пациентов пенитенциарных учреждений отмечают недостаточную приверженность к АРВТ. Несмотря на наличие возможности АРВТ, у лиц, содержащихся в учреждениях УИС, отмечена низкая медицинская активность, выражающаяся в нежелании приёма медикаментов. Причинами могут быть непонимание значимости заболевания пациентом, обусловленное отсутствием клинических симптомов или стёртой клинической картиной, привычным образом жизни и нежеланием его менять, наличием побочных эффектов АРВТ. Также существует фактор стремления к усугублению тяжести имеющихся заболеваний для извлечения материальных выгод и ослабления режима условий отбываний наказания [4]. Однако показатель охвата АРВТ среди ВИЧ-инфицированных, содержащихся в местах лишения свободы, имеет положительную динамику. Охват АРВТ в 2018 г. составил 52% всех ВИЧ-инфицированных, что на 18,5% выше, чем в 2017 г.

С 2016–2017 гг. среди лиц, отбывающих наказание, отмечена положительная динамика в эпидемической обстановке по ВИЧ-инфекции, что свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий по борьбе с распространением ВИЧ в учреждениях УИС. Кроме того, это находит отражение в динамике показателей заболеваемости (рис. 2) и распространённости (рис. 3) коинфекции ТБ/ВИЧ среди подозреваемых, обвиняемых и осуждённых.

 

Рис. 2. Динамика показателя заболеваемости коинфекцией «туберкулёз + ВИЧ-­инфекция» (ТБ/ВИЧ) в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) за период с 2005 по 2018 гг.

 

Рис. 3. Динамика показателя распространённости коинфекции «туберкулёз + ВИЧ-­инфекция» (ТБ/ВИЧ) за период с 2005 по 2018 гг. в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС)

 

Как следует из рис. 2, за период с 2005 по 2018 гг. заболеваемость ТБ/ВИЧ-коинфекцией в пенитенциарных учреждениях увеличилась в 3,9 раза, составив в 2018 г. 290,9 на 100 тыс. человек. При этом отмечена заметная связь с восходящей линией тренда [R2(УИС)=0,91], что прогнозирует дальнейший рост показателя.

Аналогичная ситуация отмечена с показателем распространённости коинфекции ТБ/ВИЧ в пенитенциарных учреждениях (см. рис. 3). За период с 2005 г. показатель увеличился более чем в 2,5 раза и в 2018 г. составил 844,8 на 100 тыс. человек. Вновь прослеживается высокая связь с линией тренда [R2(УИС)=0,83], что свидетельствует о вероятном возрастании показателя в дальнейшем.

Большую насторожённость вызывает анализ структуры заболеваемости ТБ: показателя доли инфицированных ВИЧ среди лиц, взятых на диспансерный учёт с активным ТБ (рис. 4).

На рис. 4 видно, что за исследуемый период и в учреждениях УИС, и в организациях Минздрава отмечено практически 10-кратное увеличение доли ВИЧ-инфицированных среди пациентов, взятых на диспансерный учёт по ТБ (в 9,35 раза в УИС и в 9,65 раза в РФ). В 2018 г. более чем каждый третий (34,4%) среди пациентов пенитенциарных учреждений и более чем каждый пятый (22,2%) в РФ пациент, взятый на диспансерный учёт с активным ТБ, был инфицирован ВИЧ. Высокая связь с восходящими линиями тренда в УИС [R2(УИС)=0,88] и в РФ [R2(РФ)=0,79] позволяет сделать прогноз о дальнейшем росте доли ВИЧ-инфицированных в структуре первичной заболеваемости ТБ.

 

Рис. 4. Доля ВИЧ-инфицированных среди лиц, взятых на диспансерный учёт с активным туберкулёзом в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС), в сравнении с аналогичными общероссийскими (РФ) значениями показателя за период с 2005 по 2018 гг.

 

Значительная проблема — увеличение распространённости случаев множественной и широкой лекарственной устойчивости ТБ, которые в сочетании с ВИЧ-инфекцией обусловливают особую сложность в комплексной терапии и неблагоприятный клинический исход заболевания.

На рис. 5 представлена динамика показателя доли множественной лекарственной устойчивости среди лиц с МБТ+. За период с 2005 по 2018 гг. показатель в учреждениях УИС увеличился на 44,1%, а в 2018 г. составил 51,0%. Доля пациентов с множественной лекарственной устойчивостью среди МБТ+ в РФ увеличилась почти в 3 раза и в 2018 г. составила 55,3%.

 

Рис. 5. Динамика показателя доли больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) среди выделителей микобактерии туберкулёза в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) в сравнении с общероссийским (РФ) за 2005–2018 гг.

 

Таким образом, показатель по РФ практически сравнялся с показателем среди лиц, содержащихся в местах лишения свободы. Причиной меньших темпов роста показателя в учреждениях УИС может быть наличие жёсткой системы раздельного бытового содержания небациллярных пациентов, бактериовыделителей и бактериовыделителей с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в специализированных лечебных учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний. В учреждениях УИС есть заметная связь с восходящей линией тренда [R2(УИС)=0,63] и высокая в РФ [R2(РФ)=0,83], что прогнозирует возрастание показателей в будущем.

В ходе исследования установлено, что эпидемическая обстановка по ТБ в учреждениях УИС улучшается, что отражает снижение уровня смертности за изучаемый период более чем на 90%. Однако увеличение количества ВИЧ-инфицированных, что в свою очередь ­обусловливает рост числа лиц с коинфекцией ТБ/ВИЧ, а также множественной и широкой лекарственной устойчивостью форм ТБ, вызывает сомнения в отношении дальнейшего благоприятного прогноза развития эпидемической ситуации по ТБ.

За исследуемый период заболеваемость ТБ/ВИЧ-коинфекцией в пенитенциарных учреждениях увеличилась в 3,9 раза, распространённость — более чем в 2,5 раза. Доля ВИЧ-инфицированных среди лиц, взятых на диспансерный учёт с активным ТБ, увеличилась почти в 10 раз, и в настоящее время более чем каждый третий впервые выявленный пациент с ТБ инфицирован ВИЧ. В связи с этим, несмотря на предпринимаемые мероприятия по борьбе с распространением ТБ/ВИЧ-коинфекции, в пенитенциарных учреждениях прогнозируется ухудшение эпидемической обстановки.

Учитывая рост доли случаев множественной и широкой лекарственной устойчивости к основным противотуберкулёзным препаратам, было бы целесообразным введение в формы статистической отчётности графы, отражающей количество лиц, страдающих ВИЧ-ассоциированным ТБ с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Данная форма патологии приобретает всё большую актуальность в связи с особой сложностью в лечении и высоким отрицательным влиянием на эпидемическую ситуацию. Указанная проблема требует новых подходов к лечению, взаимодействию работы фтизиатрической службы и центров синдрома приобретённого иммунодефицита человека, пенитенциарного и государственного секторов здравоохранения.

Вывод

Рост количества лиц с коинфекцией «ВИЧ и туберкулёз» и лекарственно-резистентными формами туберкулёза вызывает сомнения в отношении дальнейшего благоприятного прогноза развития эпидемической ситуации по туберкулёзу как в пенитенциарных учреждениях, так и в Российской Федерации в целом. Формируется эпидемический потенциал для ещё более сложной проблемы — ВИЧ-ассоциированного туберкулёза с лекарственной резистентностью.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

S B Ponomarev

Scientific Research Institute of the Federal Penitentiary Service

Email: 89128762926@yandex.ru
SPIN-code: 4646-6870
Russian Federation, Moscow, Russia

M E Vostroknutov

Scientific Research Institute of the Federal Penitentiary Service

Author for correspondence.
Email: 89128762926@yandex.ru
SPIN-code: 8375-8998
Russian Federation, Moscow, Russia

E L Аверьянова

Pskov State University

Email: 89128762926@yandex.ru
SPIN-code: 7224-2171
Russian Federation, Pskov, Russia

References

Supplementary files