Evaluation of the effectiveness of personality-oriented educational programs for rehabilitation of young patients with chronic non-calculous cholecystitis

Full Text

Личностные особенности молодого человека, пищевые предпочтения, двигательная активность, эмоциональный фон, формирование вредных для здоровья привычек могут играть роль в развитии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и желчевыводящей системы [6]. Особое значение приобретает обучение «поведению здоровья» лиц подросткового и молодого возраста, так как считают, что более эффективны воздействия на поведенческие факторы риска именно в этом возрасте [9]. Создание совместно с пациентом индивидуальной программы, а также обучение основным принципам самоконтроля состояния здоровья при уже развившемся заболевании - неотъемлемая часть тактики ведения пациента в поликлинических условиях [3, 5]. В настоящее время существуют и продолжают развиваться и совершенствоваться различные формы и методы образовательных программ - выездная, индивидуальная, групповая, смешанная [1, 2]. Приняв за основу опыт по организации «Школ здоровья», «Школы больного», накопленный в последние годы в нашей стране, в том числе в Республике Башкортостан, нами была создана образовательная личностно-ориентированная программа для пациентов молодого возраста, страдающих патологией желчевыводящей системы. Целью настоящего исследования стало изучение эффективности метода образовательной личностно-ориентированной программы при реабилитации больных молодого возраста, страдающих хроническим некалькулёзным холециститом. Под наблюдением находились 64 человека в возрасте от 18 до 35 лет с диагнозом «хронический некалькулёзный холецистит (ХНХ) в фазе ремиссии», среди которых мужчин было 23, женщин - 41. Для верификации диагноза было проведено комплексное обследование пациентов с использованием как общеклинических, лабораторных, так и инструментальных методов исследования. Диагноз ХНХ был установлен в соответствии с классификацией хронического холецистита Я.С. Циммермана [10]. Основными ультразвуковыми критериями ХНХ были: (1) утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм) и повышение её эхогенности (за счёт воспалительного отёка и разрастания фиброзной ткани), (2) наличие ультрасонографического симптома Мерфи (болезненности в точке жёлчного пузыря при надавливании ультразвуковым датчиком), (3) увеличение размеров жёлчного пузыря более чем на 5 см по сравнению с верхней границей нормы, (4) наличие ультразвуковой тени от стенок жёлчного пузыря в виде «нимба» вокруг него, бедного эхо-сигналами. За нормальную массу тела принимали значения индекса массы тела [масса тела (кг)/рост2 (м2)] 18,5-24,9 кг/м2, за избыточную массу тела - 25,0-29,9 кг/м2 (согласно рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения). Индекс массы тела у обследуемых был в пределах 18,5-24,9 кг/м2. Кроме того, до начала занятий и после завершения курса «гастро-школы» проводили клинико-психологическое исследование уровней личностной и реактивной тревожности по методике Спилбергера-Ханина (1981), психологическую диагностику типов отношения к болезни (ТОБОЛ), оценку качества жизни с помощью теста «ОСАДА» (Оценка Ситуации Адаптации, ДезАдаптации) [7]. Проведённые исследования выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией (одобрено этическим комитетом учреждения). Была организована образовательная личностно-ориентированная программа на базе дневных стационаров поликлиник г. Уфы. Концепция «школы» заключалась в следующем: повышение мотивации лиц молодого возраста к здоровому образу жизни, уменьшению или нивелированию имеющихся факторов риска и выполнению врачебных рекомендаций, повышение информированности пациентов о своём заболевании, формирование доверительных отношений между врачом и пациентами, оценка психоэмоционального статуса, качества жизни и прогноза заболевания. Обучающая программа для пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы состояла из двух частей (шесть занятий): основной и дополнительной. Для каждого пациента был составлен индивидуальный план реабилитационно-профилактических мероприятий. Занятия проводили вечером с 17:00, продолжительность занятий составляла 45-60 мин - в зависимости от активности группы. Перед началом первого занятия слушатели заполняли анкету для выявления факторов риска развития заболеваний органов пищеварения. Статистический анализ данных осуществляли с использованием программ «Statistica», MS Excel. Сравнение двух независимых выборок осуществляли с применением t-критерия Стьюдента для количественных данных при нормальном распределении величин показателя или U критерия Манна-Уитни для порядковых и количественных данных при отличающемся от нормального распределения величин показателя. Для оценки достоверности различий результатов наблюдения между двумя группами применяли c2-тест и критерий Фишера (абсолютные показатели). С целью оценки эффективности образовательной личностно-ориентированной программы были изучены психологические показатели личности, качества жизни и поведенческие навыки больных под влиянием обучения. В ходе исследования 64 пациентов с ХНХ количество лиц с высоким уровнем реактивной тревожности снизилось с 5 (7,8%) до 2 (3,1%), со средним уровнем - с 27 (42,2%) до 21 (32,8%), а с низким уровнем тревожности увеличилось с 32 (50,0%) до 41 (64,1%). Отмечено значимое снижение доли больных, имеющих высокий уровень личностной тревожности (с 57,8 до 29,7%, р <0,001), и увеличение количества пациентов со средним и низким уровнем тревожности (с 32,8 до 43,8% и с 9,8 до 26,6% соответственно, р <0,001). Результаты представлены в табл. 1. В ходе обучения определяли тип отношения пациентов к болезни (табл. 2). Было выявлено увеличение количества пациентов с ТОБОЛ первого блока, с чёткой тенденцией к увеличению доли больных с эргопатическим ТОБОЛ к концу цикла занятий образовательной личностно-ориентированной программы (с 6,3 до 25,0%, р <0,001), что можно рассматривать как прогностически благоприятный поведенческий фактор. Кроме того, из второго блока ТОБОЛ наибольшая положительная динамика отмечена среди людей с тревожным (с 23,4 до 12,5%) и ипохондрическим (с 43,8 до 29,7%) типами. К концу обучения зарегистрировано увеличение количества пациентов, имеющих смешанный тип реагирования (I-I и I-II). При изучении качества жизни у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы в процессе структурированного обучения выявлено повышение удовлетворённости рядом жизненных позиций: наибольшее по шкалам «удовлетворённость здоровьем» (с 20,3 до 67,2%) и «удовлетворённость собой» (с 57,8 до 76,6%, р <0,001). Результаты представлены в табл. 3. В конце обучения 57 (89,1%) пациентов отмечали уверенность в том, «что они справятся со своей болезнью». Полученные данные подтверждают также психотерапевтическую эффективность групповых занятий. В процессе обучения больных ХНХ было исследовано изменение «поведения здоровья». Так, до обучения придерживались рекомендаций по лечебному питанию лишь 9 (14,1%) человек, соблюдали диету, но нерегулярно, 19 (29,7%) человек; в конце «гастро-школы» стали придерживаться диеты 41 (64,4%) человек, непостоянно - 23 (35,9%). До обучения гимнастику делали регулярно 7 (10,9%) пациентов, нерегулярно - 18 (28,1%); в конце обучения начали делать гимнастику 18 (28,1%) пациентов, а 39 (60,9%) делали её нерегулярно. После обучения по образовательной личностно-ориентированной программе повышение физической активности чаще всего отмечали у пациентов с ТОБОЛ неврастеническим, эргопатическим и гармоничным - доля таких больных составила 93,4%. Умели «бороться со стрессом» до обучения 4 (6,3%) человека, в конце - 34 (53,1%). Были выявлены виды психокоррекционных мер, которым пациенты отдавали предпочтение: применение седативных средств - 51,6% (33 человека), релаксация - 21,9% (14), водные процедуры - 26,6% (17), дыхательная гимнастика - 6,3% (4), другие методы - 10,9% (9 пациентов). Результаты представлены на рис. 1. Мероприятия по улучшению своего психологического состояния до посещения школы в основном предпринимали молодые люди с эргопатическим и неврастеническим типами отношения к болезни (100%). После получения рекомендаций (в конце обучения) количество пациентов, использующих психокоррекцию, значительно возросло среди людей с гармоничным и эргопатическим типами отношения к болезни (100%), однако 9 (60,0%) из 15 пациентов с тревожным типом так и не стали проводить такие мероприятия. ВЫВОДЫ 1. В процессе структурированного обучения у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы происходило улучшение показателей психоэмоциональной сферы, качества ряда сторон жизни, а также вырабатывались положительные навыки по ведению здорового образа жизни. 2. Разработанная образовательная личностно-ориентированная программа для пациентов с заболеваниями жёлчного пузыря и желчевыводящих путей позволяет за короткое время обучить большой контингент аспектам ведения здорового образа жизни, методам профилактики заболеваний и психоэмоционального контроля состояния своего здоровья, а также охватить их квалифицированным врачебным наблюдением. Таблица 1 Уровни тревожности у слушателей образовательной личностно-ориентированной программы в ходе обучения Уровни тревожности Периоды обучения р, ТМФ В начале В конце абс. % абс. % Реактивная тревожность Высокий уровень 5 7,8 2 3,1 0,219 Средний уровень 27 42,2 21 32,8 0,181 Низкий уровень 32 50 41 64,1 0,0764 Личностная тревожность Высокий уровень 37 57,8 19 29,7 0,0011 Средний уровень 21 32,8 28 43,8 0,137 Низкий уровень 6 9,8 17 26,6 0,0099 Примечание: ТМФ - точный метод Фишера. Таблица 2 Изменение типа отношения к болезни пациентов с хроническим некалькулёзным холециститом в процессе обучения Тип отношения к болезни Период обучения р, ТМФ В начале В конце абс. % абс. % Шкалы первого блока Гармоничный 4 6,3 8 12,5 0,182 Эргопатический 4 6,3 16 25 0,0024 Анозогнозический 5 7,8 6 9,4 0,5 Шкалы второго блока Тревожный 15 23,4 8 12,5 0,083 Ипохондрический 28 43,8 19 29,7 0,071 Неврастенический 6 9,4 4 6,5 0,372 Примечание: ТМФ - точный метод Фишера. Таблица 3 Уровни шкал показателей удовлетворённости рядом сторон жизни в ходе обучения пациентов по тесту «ОСАДА» (%) Шкалы Уровни шкал Низкий Средний Высокий В начале В конце В начале В конце В начале В конце Собой 4,7 - 37,5 23,4 57,8 76,6* Ситуацией 4,7 - 43,6 46,9 51,6 53,1 Общением 3,1 - 32,8 21,9 64,1 78,1 Здоровьем 12,5 9,3 67,2 23,4** 20,3 67,2** Работой 6,3 3,1 46,9 45,3 46,9 51,6 Примечание. «ОСАДА» - сокращение образовано от «Оценка Ситуации Адаптации, ДезАдаптации». Статистическая значимость различий показателя в начале и в конце обучения: *p <0,05; **p <0,001 (U-тест Манна-Уитни). хис.tif Рис. 1. Мероприятия по улучшению психологического состояния, предпринимаемые слушателями образовательной личностно-ориентированной программы.

About the authors

G Ya Khismatullina

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

Email: slasg@mail.ru

V V Ulyamaeva

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

L V Volevach

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

E S Bashirova

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

References

Supplementary files