The functional state of the endothelium in patients with viral hepatitis and liver cirrhosis

Full Text

В последнее десятилетие во всём мире отмечают значительное увеличение распространённости хронических вирусных гепатитов (ХВГ) с прогрессированием заболевания и развитием цирроза печени (ЦП) [1, 2, 4, 5]. В патогенезе ХВГ и вирусного ЦП большое значение имеет нарушение внутрипечёночной гемодинамики [5], что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки синусоидов и дисфункцией эндотелия [1, 3, 6, 7]. В настоящее время интенсивно изучают особенности и характер поражения сердца при данной патологии: ремоделирование миокарда левого желудочка [2, 6], нарушение диастолической функции [8], развитие лёгочной гипертензии и др. [4, 5]. Между тем, в литературе недостаточно представлены вопросы классификации и механизмов развития дисфункции эндотелия, влияния диастолической дисфункции желудочков сердца на состояние эндотелия. В связи с этим целью нашего исследования было изучение функционального состояния эндотелия у пациентов с ХВГ и ЦП, а также влияния нарушения диастолической функции желудочков сердца и наличия лёгочной гипертензии на эндотелиальные функции. В нашей работе проанализированы результаты обследования 74 пациентов с ХВГ (первая группа) и 62 пациентов с ЦП (вторая группа), проходивших лечение в городской инфекционной больнице г. Читы. Средний возраст больных составил 35,6 (28; 40) года, длительность заболевания - 4,5 (1,2; 6,4) года. Все больные дали письменное согласие на добровольное участие в исследовании. Диагноз ЦП подтверждали морфологичес­ки (лапароскопия с прицельной биопсией) у 7 человек, у остальных он выставлен на основании клинико-лабароторных и инструментальных данных. Вирусный генез поражения печени подтверждали наличием в сыворотке крови маркёров вирусного гепатита В [поверхностный антиген (HBSAg), антитела (AT) классов M и G к сердцевинному, или ядерному, антигену (HbСAg), дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) вируса гепатита В (HBV)] и маркёров вирусного гепатита С [АТ классов М и G к вирусу гепатита С (HCV), рибонуклеиновая кислота (РНК) вируса]. Чаще диагностировали поражение, вызванное НСV: ХВГ - 43 (58%) случая, ЦП - 35 (56%). Реже выявляли НВV: ХВГ - 25 (33%) пациентов, ЦП - 19 (30%), микст-инфекция НВV + НСV - ХВГ - 6 (9%), ЦП - 9 (14%). В зависимости от выраженности лёгочной гипертензии были выделены следующие группы: - первая группа - больные без лёгочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии <25 мм рт.ст.): с ХВГ - 60 (81,4%) пациентов, с ЦП - 43 (69,3%); - вторая группа - пациенты с лёгочной гипертензией (систолическое давление в лёгочной артерии 31-39 мм рт.ст.): с ХВГ - 14 (18,6%) больных, с ЦП - 19 (30,7%). Контрольная группа состояла из 17 здоровых добровольцев соответствующего возраста без признаков патологии печени и с отрицательными результатами анализов крови на маркёры HBV- и HCV-инфекции. В исследование не включали пациентов старше 52 лет, с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией, заболеваниями сердца, алкоголизмом и тяжёлой сопутствующей патологией. Исследование эндотелия проводили с помощью ультразвуковой допплерографии плечевой артерии в покое. Использовали пробу с реактивной гиперемией. Наличие дисфункции эндотелия регистрировали при значении эндотелий-зависимой вазодилатации менее 10%. Выполняли допплеровскую эхокадиографию по стандартной методике на аппарате «VIVID-5S» (Япония) в положении больного на левом боку. Диастолическую функцию левого и правого желудочков определяли по скорости трансмитрального и транстрикус­пидального потоков: определяли пики Е (см/с), А (см/с), Е/А (усл.ед.); время изоволюметрического расслабления миокарда (IVRT, см) и время замедления первого потока (DT, мс). Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета статистичес­ких программ «Statistica 6,0». Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в анализе применяли методы непараметрической статистики. Различия между группами оценивали с помощью непарамет­рического критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнен с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при значениях р <0,05. У всех включённых в исследование пациентов было получено качественное изображение плечевой артерии, что позволило оценить диаметр сосуда, рассчитать эндотелий-зависимую вазодилатацию. Установлено, что исходный диаметр плечевой артерии у пациентов с вирусным ЦП и ХВГ отличался по сравнению с контролем в сторону развития умеренной дилатации на 10 и 6% соответственно (табл. 1), р <0,05. Возможно, это происходит в результате развития компенсаторного механизма при формировании хронического воспалительного процесса в печени. При проведении пробы с реактивной гиперемией выявлена реакция сосуда в виде увеличения его диаметра по отношению к исходному: в группе с ХВГ оно составило 6%, с ЦП - 2%, в контрольной группе - 13% (р <0,05). Показатель эндотелий-зависимой вазодилатации был снижен у пациентов с ХВГ (6,2%) и больных с ЦП (2,2%) в отличие от здоровых (13,8%, р <0,05). В большей степени был изменён коэффициент, характеризующий чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии. Эта величина определяет, насколько идеальна регуляция радиуса/диаметра артерии по напряжению сдвига, и зависит в основном от релаксирующих свойств сосуда (чем выше указанный коэффициент, тем лучше регуляция тонуса артерии). Данный коэффициент у пациентов с ХВГ составил 0,31 (0,19; 0,35), у больных с ЦП - 0,25 (0,09; 0,35), в контрольной группе - 1,27 (0,72; 1,29), что свидетельствует об утрате регуляции диаметра артерии по напряжению сдвига, то есть о выраженной эндотелиальной дисфункции у пациентов первой и второй групп (р <0,05). Вероятно, это происходит в результате воздействия вирусной инфекции на эндотелий с нарушением его структуры и функций. При сопоставлении состояния функций эндотелия у больных с ЦП в зависимости от наличия у них лёгочной гипертензии (табл. 2) в пробе с реактивной гиперемией реакция сосуда была несоразмерной: в группе пациентов с ЦП без лёгочной гипертензии показатель эндотелий-зависимой вазодилатации составил 3,1%, в контрольной группе - 13,8%, а во второй группе наблюдалась парадоксальная реакция - вместо вазодилатации возникала вазоконстрикция (8%) по сравнению с изначальным диаметром сосуда, что свидетельствует о более выраженном нарушении функций эндотелия (р <0,05). У пациентов с ХВГ без лёгочной гипертензии величина эндотелий-зависимой вазодилатации составила 8,2%, у пациентов с умеренной лёгочной гипертензией - 1%, в отличие от показателя группы контроля - 13,8% (табл. 3), р <0,05. Соответственно изменялся и коэффициент чувствительности плечевой артерии у больных с умеренной лёгочной гипертензией. Величина указанного коэффициента у пациентов с ЦП имела отрицательное значение, а у больных с ХВГ - нулевое, что свидетельствует о максимально выраженной дисфункции эндотелия (р <0,05). Диастолическая дисфункция левого и правого желудочков встречалась у 28 (44,8%) и 21 (33%) больного с ЦП соответственно. У пациентов с ХВГ диастолическая дисфункция левого и правого желудочков встречалась у 14 (18,7%) и 5 (6,2%) пациентов соответственно (достоверных различий по частоте выявления эндотелиальной дисфункции не обнаружено). В группе пациентов с ЦП в 43 (69%) случаях установлена диастолическая дисфункция левого желудочка, в 40 (64%) - диастолическая дисфункция правого желудочка. У больных ХВГ диастолическая дисфункция левого и правого желудочков выявлена в 45 (62%) и 50 (67%) случаях соответственно. При этом нарушение функций эндотелия, проявляющееся парадоксальной пробой, всегда сопровождалось нарушением диастолической функции обоих желудочков. У пациентов с нормальными функциями эндотелия диастолической дисфункции не отмечено. В группе пациентов с ХВГ дисфункция эндотелия встречалась реже: в 45 (62%) случаях против 53 (85%) случаев в группе пациентов с ЦП (р=0,002). ВЫВОДЫ 1. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени установлено нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации, зависящее от выраженности патологического процесса 2. Наличие умеренной лёгочной гипертензии сопровождается более выраженным нарушением сосудодвигательной функции эндотелия. 3. Нарушение диастолической функции левого и правого желудочков существенно не влияет на функции эндотелия.

About the authors

M V Chistyakova

Chita State Medical Academy, Chita, Russia

Email: m.44444@yandex.ru

A V Govorin

Chita State Medical Academy, Chita, Russia

E V Radaeva

Chita State Medical Academy, Chita, Russia

References

Supplementary files