Родовая травма шейного отдела позвоночника как причина острого этмоидита у детей

Полный текст

Острый этмоидит — частое воспалительное заболевание у детей раннего возраста ввиду того, что к моменту рождения наиболее сформированной пазухой бывает решетчатый лабиринт [1–4].

По мере роста ребёнка из решетчатых клеток в трёх взаимно перпендикулярных направлениях формируются остальные крупные придаточные пазухи носа (верхнечелюстная, лобная и основная) [5].

Одной из причин возникновения этмоидита может стать родовая травма шейного отдела позвоночника. Травма позвоночно-двигательного сегмента может отразиться на органах, находящихся в зоне его иннервации. В результате формируется симптомокомплекс миофиксации, имеющий саногенетический характер. Органы, охваченные зоной патологической импульсации, дают адекватный ответ в виде изменения конфигурации, взаиморасположения с соседними органами, что сопровождается патологическим усилением сокращения мышц, связок, нарушением основных выполняемых функций [6, 7].

При повреждении шейного отдела позвоночника результатом возникновения вышеуказанного симптомокомплекса миофиксации может стать дискинезия слизистой оболочки полости носа и носоглотки, что вызывает застой слизи с последующим её нагноением [6, 7].

Большое значение в комплексном обследовании детей с натальными спинальными повреждениями, особенно в случае нарушения функций других органов, имеют электрофизиологические методы исследования. Если грубые родовые травмы нервной системы, приводящие к парезам и параличам, нарушениям координации и задержке в психическом развитии, распознаются достаточно своевременно, то лёгкие натально обусловленные неврологические синдромы, которые встречаются существенно чаще, могут быть упущены. Без своевременно применённых параклинических методов обследования нервной системы у детей невозможны ни ранняя диагностика, ни точная локализация поражения [8, 9].

Вместе с тем, электромиографические исследования в педиатрии имеют ряд особенностей, связанных с неспособностью детей самого младшего возраста к кооперации и болезненностью большинства электромиографических исследований. По этой причине именно в педиатрии метод суммарной электромиографии с использованием накожных электродов может оставаться актуальным, так как является безболезненным, но может помочь только в проведении дифференциальной диагностики между нейрональным и первично-мышечным уровнями поражения [10, 11].

Таким образом, вопрос оценки диагностической эффективности электромиографического исследования мышц лица в проекции решетчатой пазухи для уточнения связи острого этмоидита у детей с родовой травмой шейного отдела позвоночника, применяемого наряду с клиническими и рентгенологическими методами обследования, актуален [12].

Исследуемую совокупность составили 82 пациента в возрасте от 3 до 10 лет, средний возраст 4,73±1,99 года, в том числе 39 (47,6%) мальчиков и 43 (52,4%) девочки. Дети были разделены на три группы. Первую группу «этмоидиты» составили 20 человек; вторую группу «другие заболевания ЛОР-органов» — 31 пациент; третью группу «относительно здоровые пациенты» — также 31 ребёнок.

При внешнем осмотре больных, относящихся к группе «этмоидиты», бросаются в глаза вынужденное положение головы с наклоном вперёд, вправо или влево, сутулость, усиление напряжения, болезненность мышц шейно-­воротниковой зоны, асимметрия стояния плечевого пояса, гипотрофия над- и подостных мышц, крыловидное отстояние лопаток. Отсюда и основные жалобы детей: головная боль, в основном имеющая шейно-затылочную локализацию, нарастающая при движениях головой, чувство давления на глазные яблоки, заложенность носа, шум в ушах, головокружение, ощущение болезненного напряжения, стягивания в шее.

Лёгкая осторожная пальпация верхних отделов шеи определяла напряжение мышц, их болезненность и смещение органов шеи по всем трём направлениям: смещение кверху с прижатием к корню языка, смещение и прижатие к позвоночнику и самое заметное — смещение в сторону от средней линии шеи (вправо или влево).

Подъязычная кость — самый достоверный показатель вышеуказанного смещения. Она вместе с прикрепляемыми к ней мышцами смещается во всех трёх плоскостях, увлекая за собой и органы шеи, имеющие связь с ней. Смещение органов шеи от их привычного места вызывает нарушение их функций, дискомфорт в виде «кома» в горле, першения, саднения, навязчивого покашливания, затруднения дыхания. Дети более старшего возраста могут жаловаться на дискомфорт с указанием локализации патологического очага, у детей раннего возраста это выражается беспокойством, сухим кашлем и плачем. От внимательности родителей и врачей, к которым они обращаются с детьми с вышеуказанными жалобами, зависят своевременная постановка диагноза и назначение адекватного лечения.

При оториноларингологическом осмотре детей важными диагностическими критериями были следующие:
– при передней риноскопии — наличие слизистого или слизисто-гнойного секрета в полости носа, в среднем носовом ходе;
– при фарингоскопии — отклонение язычка в сторону наибольшего напряжения мышц шеи, стекание слизисто-гнойного секрета по задней стенке глотки.

Кроме общего осмотра оториноларингологом, педиатром, неврологом и другими специалистами, проведения рентгеновского и рентгеноконтрастного исследования придаточных пазух носа, в план обследования больных мы включили электромиографию мышц лица в проекции решетчатой пазухи.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы IBMS PSS Statistics 23. Количественные показатели оценивали на предмет нормальности распределения с помощью критерия Шапиро–Уилка, значений эксцесса и асимметрии.

В случае подтверждённого нормального распределения показателей их описывали с помощью средних значений (M) и стандартных отклонений (σ). Для сравнения применяли методы параметрического ­анализа — однофакторный дисперсионный анализ с апостериорными сравнениями по методу Тьюки, t-критерий Стьюдента.

Количественные данные, распределение которых отличалось от нормального, представляли в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁; Q₃). Для сравнения показателей между группами применяли непараметрический критерий Краскела–Уоллиса.

Номинальные данные представляли в виде абсолютных значений и процентных долей, сравнение выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона.

Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента r_xy Пирсона, тесноту связи оценивали по шкале Чеддока. Для описания зависимости одного показателя от другого применяли метод парной линейной ­регрессии.

Данная работа одобрена этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета 22.11.2016 (протокол №9).

С целью выявления взаимосвязи этмоидита у детей с патологией шейного отдела позвоночника мы исследовали мышцу нижнего века и жевательную мышцу и сравнили их тонус с вероятно интактной мышцей — передней перстнещитовидной. Исследование проводили на электромиографе Нейро-МВП-4 компании MBN. Стимуляцию и регистрацию ответа осуществляли с помощью поверхностных электродов. При обоих исследованиях М-ответа использовали биполярный способ отведения: один электрод был активным, второй — референтным.

Исследовали мышцы проекции решетчатой пазухи (круговую мышцу глаза, жевательную мышцу справа/слева), где активный регистрирующий электрод располагали в области двигательной точки мышцы (вековая часть круговой мышцы глаза — нижнее веко справа/слева, жевательная мышца). Референтный электрод помещали на область передней перстнещитовидной мышцы.

Распределение исследуемых пациентов по полу представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Сравнение структуры исследуемых групп по полу

Группа исследуемых	Пол				p
	Мужской		Женский
	Абс.	%	Абс.	%
1. Первая (этмоидит)	8	40,0	12	60,0	p1–2–3=0,715 p1–2=0,557 p1–3=0,417 p2–3=0,799
2. Вторая (другие заболевания ЛОР-органов)	15	48,4	16	51,6
3. Третья (относительно здоровые пациенты)	16	51,6	15	48,4
Итого	39	47,6	43	52,4

 

Сравниваемые группы были сопоставимы по половому составу (p=0,715). Доля мальчиков варьировала от 40,0% в первой группе до 51,6% в третьей.

Медиана возраста исследуемых, имеющего распределение, отличное от нормального, составила в первой группе 4 года (Q₁–Q₃: ­3,5–6 лет), во второй — также 4 года (Q₁–Q₃: 3,5–6 лет), в третьей — 3 года (Q₁–Q₃: 3–5 лет). Различия сравниваемых групп по возрасту не имели статистической значимости (p=0,201). При сравнении возраста исследуемых первой и второй групп уровень значимости различий составлял p=0,929, при сравнении первой и третьей групп — p=0,149, при сравнении второй и третьей групп — p=0,109, что свидетельствовало о сопоставимости всех исследуемых групп по возрасту (рис. 1).

 

Рис. 1. Сравнение исследуемых групп по возрасту

 

Далее было проведено сравнение между исследуемыми группами показателей электро­миографии.

В группе относительно здоровых пациентов в обоих отведениях мы получили значения, укладывающиеся в нормальные референтные цифры (рис. 2): амплитуда негативной фазы М-ответа при стимуляции в дистальной точке 3,72 мВ — норма (>3,50 мВ); порог регистрации М-ответа 4 мА — норма (<10 мА); латентность М-ответа 1,0 мс — норма (<2,5 мс при 50 мм).

 

Рис. 2. Показатели электромиографии среди относительно здоровых пациентов

 

Результаты группы «этмоидиты» в отведении нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца справа (рис. 3): амплитуда негативной фазы М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0,02 мВ — ниже нормы (>3,50 мВ); порог регистрации М-ответа 3 мА — норма (<10 мА); латентность М-ответа 28,8 мс — выше нормы (<2,5 мс при 50 мм).

 

Рис. 3. Показатели электромиографии среди больных острым этмоидитом в отведении нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца справа

 

Отведение нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца слева (рис. 4): амплитуда негативной фазы М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0,01 мВ — ниже нормы (>3,50 мВ); порог регистрации М-ответа 3 мА — норма (<10 мА); латентность М-ответа 28,6 мс — выше нормы (<2,5 мс при 50 мм).

 

Рис. 4. Показатели электромиографии среди больных острым этмоидитом в отведении нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца слева

 

Исследования, представленные на рис. 3 и 4, показали, что тонус мышц в проекции решетчатой пазухи повышен, амплитуда сокращений снижена, что обусловлено спазмом мышц. Латентность М-ответа превышала норму с двух сторон.

В группе пациентов с другими ЛОР-заболеваниями в отведении нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца на стороне наибольшего поражения получены следующие показатели (рис. 5): амплитуда негативной фазы М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0,02 мВ — ниже нормы (>3,50 мВ); порог регистрации М-ответа 3 мА — норма (<10 мА); латентность М-ответа 29,1 мс — выше нормы (<2,5 мс при 50 мм).

 

Рис. 5. Показатели электромиографии среди пациентов с другими ЛОР-заболеваниями в отведении нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца на стороне наибольшего поражения

 

В отведении нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца на стороне, противоположной стороне наибольшего поражения (рис. 6): амплитуда негативной фазы М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0,06 мВ — ниже нормы (>3,50 мВ); порог регистрации М-ответа 3 мА — норма (<10 мА); латентность М-ответа 1,0 мс — норма (<2,5 мс при 50 мм).

 

Рис. 6. Показатели электромиографии среди пациентов с другими ЛОР-заболеваниями в отведении нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца на стороне, противоположной стороне наибольшего поражения

 

Электромиография мышц проекции решетчатого лабиринта у пациентов, относящихся ко второй группе «другие ЛОР-заболевания», показала следующие результаты: тонус мышц в проекции решетчатой пазухи, как и в первой группе пациентов, повышен, амплитуда сокращений снижена, что обусловлено спазмом и напряжённостью мышц; латентность М-ответа превышает норму только с одной стороны — со стороны наибольшего воспалительного ­процесса.

В связи с тем, что результаты электромиографических показателей, полученные в двух разных, но анатомически приближенных (зона решетчатой пазухи, полость носа) отведениях (нижнее веко — передняя перстнещитовидная мышца; жевательная мышца — передняя перстнещитовидная мышца), оказались в пределах одних референтных значений, мы решили проводить исследование только в одном отведении: нижнее веко — передняя перстнещитовидная мышца справа/слева.

Далее было проведено сравнение электромио­графических показателей (амплитуда, площадь, длительность, латентность М-ответа), полученных в отведении нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца» (табл. 2).

Согласно табл. 2, отмечены статистически значимые различия при сравнении исследуемых групп по всем четырём показателям (p <0,001). Однако при парных сравнениях с помощью апостериорного критерия Тьюки были установлены определённые особенности значений показателей в исследуемых группах.

 

 

Так, амплитуда М-ответа у пациентов с острыми этмоидитами не имела существенных различий с показателем пациентов с другой ЛОР-патологией (p=0,933), при этом значение амплитуды в обеих группах оказалось статистически значимо ниже по сравнению с относительно здоровыми детьми (p <0,001).

Похожая ситуация отмечена при сравнении латентности М-ответа, принимавшей сопоставимые значения во второй и третьей группах, то есть при наличии ЛОР-патологии (p=0,831), в то время как в группе относительно здоровых детей значения латентности М-ответа оказались существенно более низкими (p <0,001).

При сравнении площади М-ответа, напротив, были установлены статистически значимые различия между показателями второй и третьей групп (p <0,001), при острых этмоидитах значения площади М-ответа оказались существенно ниже (1,32±0,54 мкВс), чем при другой ЛОР-патологии (7,89±3,22 мкВс). Значения показателя в первой группе не имели статистически значимых различий с группой относительно здоровых детей (p=0,209), в которой площадь М-ответа составляла 0,34±0,13 мкВс.

Длительность М-ответа оказалась статистически значимо ниже у пациентов с острыми этмоидитами (1,08±0,18 мс) при сравнении как с другой ЛОР-патологией (7,85±1,86 мс, p <0,001), так и с относительно здоровыми исследуемыми (2,43±0,67 мс, p=0,001).

Нами была изучена взаимосвязь электромиографических показателей, полученных в отведениях «нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца» и «жевательная мышца — передняя перстнещитовидная мышца», между собой с помощью корреляционного анализа (табл. 3).

 

 

Проведённый анализ показал, что изучаемые отведения имели статистически значимые корреляционные связи только по показателю площади М-ответа у пациентов с острыми этмоидитами (r_xy=0,375, p=0,019) умеренной тесноты. Полученные нами данные свидетельствуют о наблюдаемой в большинстве случаев независимости измерений, выполненных в сопоставляемых отведениях («нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца» и «жевательная мышца + передняя перстнещитовидная мышца»).

С учётом выявленных различий длительности и площади М-ответа у пациентов с острыми этмоидитами и патологией других ЛОР-органов нами была проведена оценка чувствительности и специфичности данных электромиографических показателей для дифференцированной диагностики изучаемых заболеваний с помощью метода ROC-кривых.

В результате установлены критические значения электромиографических показателей, обладающие 100% диагностической эффективностью: площадь М-ответа в отведениях «нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца» и «жевательная мышца + передняя перстнещитовидная мышца», а также длительность М-ответа в отведении «нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца». Полученные данные представлены в табл. 4.

 

 

Исходя из табл. 4, острый этмоидит следует предполагать при значении площади М-ответа в отведении «нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца», равном или ниже 2,015 мкВс, в отведении «жевательная мышца + передняя перстнещитовидная мышца» — равном или ниже 9,155 мкВс. Длительность М-ответа в отведении «нижнее веко + передняя перстнещитовидная мышца» у пациентов с острым этмоидитом была равна или ниже 2,345 мс, а в отведении «жевательная мышца + передняя перстнещитовидная мышца» — равна или ниже 10,045 мс. В последнем случае чувствительность составляла 95,0%, специфичность — 93,5%, в остальных случаях оба показателя составляли 100%. Уровень значимости всех описанных моделей составлял p <0,001.

Вывод

С целью подтверждения взаимосвязи врождённой патологии шейного отдела позвоночника с воспалительным процессом в полости носа и клетках решетчатого лабиринта целесообразно проводить электромиографическое ­исследование.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Диляра Азатовна Шакурова

Поликлиника №3 Детской республиканской клинической больницы

Автор, ответственный за переписку.
Email: ent.doc87@mail.ru
г. Казань, Россия

Халид Аразханович Алиметов

Казанский государственный медицинский университет

Email: ent.doc87@mail.ru
г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы