Factors of unfavorable prognosis of endovascular interventions in patients with dysfunctional myocardium and concomitant diabetes mellitus type 2

Full Text

Согласно прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, количество больных сахарным диабетом (СД) в мире неуклонно увеличивается с каждым годом и к 2030 г. составит приблизительно 552 млн человек. При этом основной причиной смерти более чем 50% таких пациентов становятся сердечно-сосудистые осложнения [1].

Эффективность активного подхода в лечении данной категории больных доказана большим количеством рандомизированных и наблюдательных исследований [2–4].

Появление в клинической практике методов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) открыло новые возможности в лечении ишемической болезни сердца у больных СД. Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием во многом позволило улучшить результаты реваскуляризации миокарда у таких больных, что дало возможность добиться снижения частоты рестенозов и повторных реваскуляризаций [5].

Тем не менее, многочисленные исследования показывают, что по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений результаты аортокоронарного шунтирования при многососудистом поражении венечных артерий и СД превосходят результаты ЧКВ, даже при использовании стентов с лекарственным покрытием [6–8].

Кроме того, существует мнение о том, что у пациентов с СД, подвергшихся любому виду реваскуляризации, худший отдалённый прогноз послеоперационного периода — по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена [4, 9–11].

Важно отметить, что результаты влияния реваскуляризации миокарда на прогноз у пациентов с СД были получены на различных этапах усовершенствования фармакотерапии, а также инструментария и технологий выполнения ЧКВ или аортокоронарного шунтирования, что не позволяет проводить прямые сопоставления этих методов у данной когорты пациентов. Более того, у больных СД часто выявляют многососудистое, диффузное поражение коронарного русла, неудовлетворительное дистальное русло, кальциноз, что в реальной клинической практике далеко не всегда позволяет выполнить аортокоронарное шунтирование, вследствие чего единственной альтернативой для них становится эндоваскулярная реваскуляризация миокарда [12].

Указанные факты обосновывают необходимость детального изучения факторов неблагоприятного прогноза различных методов реваскуляризации миокарда, опираясь на которые можно персонифицировано подходить к выбору тактики лечения конкретного пациента.

К настоящему времени изучено достаточное количество коморбидных состояний, которые сами по себе могут отрицательно влиять на прогноз обсуждаемой категории пациентов, направляемых на реваскуляризацию. К ним относятся пожилой возраст, женский пол, ожирение, перенесённые ранее сердечно-сосудистые события и различные реваскуляризирующие процедуры, мультифокальный атеросклероз, выраженная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь лёгких [13, 14].

Детальное изучение данного вопроса показало негативное влияние на развитие сердечно-сосудистых осложнений после ЧКВ не только наличия СД, но и нарушения толерантности к глюкозе — по сравнению с пациентами с нормогликемией: относительный риск 1,40; 95% доверительный интервал (ДИ) ­1,01–1,96 (р=0,045) [15]. Кроме того, к предикторам осложнений ЧКВ в отдалённом периоде относят повышение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA_1c) ≥6,5% при предоперационном обследовании (относительный риск 1,6; 95% ДИ 1,1–2,3; р=0,02) [16]. Однако существуют исследования, в которых указывают, что важнее контроль гликемии в отдалённом периоде после выполнения ЧКВ, чем до проведения процедуры стентирования венечных артерий [8].

Особую группу среди общей когорты больных СД представляют пациенты с хронической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка, количество которых также неуклонно растёт, как и самих больных СД [17].

Несмотря на то обстоятельство, что для таких больных постепенно расширяются показания к выполнению реваскуляризации миокарда, до сих пор отсутствуют убедительные научные данные об эффективности указанных процедур среди такой тяжёлой когорты пациентов [17].

Отсутствие весомой доказательной базы в отношении эффективности ЧКВ у пациентов с дисфункциональным миокардом на фоне хронической сердечной недостаточности и сопутствующего СД обусловливает целесообраз­ность изучения особенностей проведения эндоваскулярного вмешательства, коррекции липидного и углеводного обмена, целесообразности использования методов визуализации миокарда и влияния их на отдалённые результаты лечения, что повышает интерес к данной проблеме и делает её актуальной.

Проведён анализ результатов лечения пациентов с дисфункциональным миокардом и хронической сердечной недостаточностью на фоне сопутствующего СД 2-го типа, находящихся на лечении в клиниках, служащих базами кафедры внутренних болезней №2 Азербайджанского медицинского университета (г. Баку), а также кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов (г. Москва).

Схема диагностики и лечения пациентов, включённых в исследование, независимо от клиники, была одинаковой. Кроме того, в каждом лечебном учреждении подбирали соответствующую группу контроля.

Проведение исследования одобрено этическим комитетом Азербайджанского медицинского университета (протокол №6 от 12.04.2019).

Критерии включения пациентов в исследование:
– инфаркт миокарда в анамнезе;
– стенокардия II–III функционального класса (классификация Канадского кардиологического общества — CCS);
– многососудистое поражение коронарного русла по данным цифровой ангиографии (SYNTAX score I до 32);
– наличие сегментов с нарушенной локальной сократимостью миокарда левого желудочка;
– недостаточность кровообращения ­II–III функционального класса (классификация Нью-­Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA);
– фракция выброса левого желудочка менее 45%;
– СД 2-го типа.

Визуализацию постинфарктных изменений миокарда проводили с помощью магнитно-резонансной томографии сердца, как до операции, так и во время оценки отдалённых результатов.

Магнитно-резонансную томографию выполняли на томографе Siemens Magnetom Essenza с индукцией магнитного поля 1,5 Тл, снабжённом системой синхронизации с электрокардиографией. Для оценки глубины и распространённости кардиального фиброза до выполнения эндоваскулярного вмешательства применяли методику отсроченного контрастирования с использованием полумолярного гадолиниевого парамагнитного контрастного препарата, который вводили ручным способом.

После введения контрастного препарата в дозе 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела через 10–15 мин оценивали накопление контрастного препарата в толще миокарда, как по толщине, так и по объёму относительно миокарда в данном сегменте (соответственно расположению сегментов миокарда левого желудочка при эхокардиографии). Каждый кадр из серии изображений отличался от предыдущего по параметру времени инвертирующего импульса на 10 мс.

С помощью пакета прикладных программ Suite Heart на срезах по короткой оси левого желудочка полуавтоматически оценивали геометрические показатели сердца (массу миокарда, объёмы левого желудочка), а также проводили детальную оценку сократимости миокарда левого желудочка.

Определяли индекс трансмуральности по толщине: максимальная толщина включения парамагнетика / толщина миокарда в данном сегменте и объём контрастируемого миокарда в пределах сегмента (распространённость фиброза, %).

Всем больным выполняли стентирование венечных артерий в зоне жизнеспособного мио­карда стентами с лекарственным покрытием II и III поколений. После ЧКВ назначали медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по лечению ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности (2018).

Для оценки отдалённых результатов пациентов приглашали на визит в центр исследования для сбора информации и обследования. Если пациент не имел возможности посетить центр, собирали всю возможную информацию об отдалённых исходах по телефону (контакт с самим пациентом или его родственником), а также результаты обследований за период наблюдения из амбулаторных карт и выписных эпикризов.

Статистический анализ результатов проведён с использованием пакета программ MS Statistica 10.0. Проверка распределения количественных данных выполнена с помощью критерия Шапиро–Уилка. Ввиду того, что распределение всех количественных признаков отличалось от нормального, они описаны с использованием медианы, указанием верхнего и нижнего квартилей (25-го и 75-го процентилей). Для сравнения групп применяли критерии Манна–Уитни и χ2. При малом количестве наблюдений использовали точный критерий Фишера с поправкой Йейтса. Для выявления факторов риска больших сердечно-сосудистых событий осуществляли логистический регрессионный анализ. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли <0,1. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

В анализе участвовали 112 пациентов с СД, 48 из них находились на лечении в г. Баку, остальные 64 пациента — в г. Москве. В качестве сравнения была отобрана группа из 102 пациентов без СД.

Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

 

 

Статистически значимых различий между группами, участвовавшими в анализе, по базовым клинико-демографическим параметрам не выявлено. Однако у пациентов из основной группы значительно чаще (χ2=13,223; р <0,001) диагностированы безболевая ишемия миокарда (χ2=5,436; р=0,02) и гиперхолестеринемия (χ2=13,433; р <0,001).

Степень тяжести поражения коронарного русла, оценённая по данным коронарографии, а также показатели систолической функции мио­карда, представлены в табл. 2.

 

 

По ангиографическим характеристикам, особенностям выполнения эндоваскулярного вмешательства, показателям систолической функции миокарда статистически значимых различий между группами, участвовавшими в анализе, не выявлено. Тем не менее, в группе больных СД реваскуляризацию миокарда выполняли достоверно позже (χ2=5,231; р <0,02), чем в группе больных без СД. При этом по количеству пациентов, которым реваскуляризацию проводили в сроки до 30 дней или позже, группы достоверно не различались.

Среднее значение индекса трансмуральности по толщине, определяемого с помощью магнитно-резонансной томографии сердца, в основной группе составило 0,39 [0, 2; 0, 6], среднее значение объёма кардиального фиброза — 33,9 [20; 52].

Отдалённые результаты через 18 мес после ЧКВ прослежены у всех пациентов, а через 24 мес ЧКВ — у 92 (82,1%) из основной группы и 87 (85,3%) пациентов из группы сравнения (табл. 3).

 

 

Результаты эндоваскулярного вмешательства у больных СД через 18 мес были сопоставимы в обеих группах. Достоверные различия отмечены по частоте рецидива стенокардии (χ2=5,625; р=0,04), причиной которой были у 2 пациентов стенозы в целевой артерии (de novo), у пациента — рестеноз стента, по поводу чего им выполнено повторное вмешательство. При этом по частоте повторных вмешательств достоверных различий не выявлено.

Результаты наблюдения через 24 мес демонстрируют аналогичную тенденцию. Несмотря на то обстоятельство, что в группе больных СД частота рестеноза стентированного участка и повторных вмешательств были выше, статистически эти показатели не различались в обеих группах.

Анализ выявленных неблагоприятных событий позволил изучить влияние показателей углеводного и липидного обмена на частоту их возникновения. В качестве конечных точек рассматривали смерть, нефатальный инфаркт миокарда, необходимость в проведении повторного вмешательства через 24 мес (табл. 4).

 

 

Среди биохимических показателей углеводного обмена, определяемых до выполнения ЧКВ у больных с дисфункциональным миокардом, сопутствующим СД 2-го типа и хронической сердечной недостаточностью, наиболее значимыми в отношении риска развития отдалённых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий могут быть HbA_1c ≥6,5% и содержание глюкозы в плазме крови натощак ≥6,0 ммоль/л, что указывает на необходимость дооперационной коррекции указанных показателей.

В отношении липидного спектра наиболее значимыми в плане риска отдалённых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после ЧКВ могут быть содержание общего холестерина ≥5,2%, триглицеридов ≥ 1,7 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности ≥2,5 ммоль/л.

При этом особо интересными представляются данные факторного анализа, полученные в отдалённом периоде, когда всем пациентам проводили коррекцию углеводного и липидного обмена. Так, на фоне терапии статинами через 24 мес после ЧКВ целевых значений холестерина липопротеинов низкой плотности и общего холестерина не достигли 37 человек, среди которых были пациенты с развившимися сердечно-сосудистыми событиями, что свидетельствует о необходимости назначения в послеоперационном периоде более активных режимов гиполипидемической терапии.

В отношении углеводного обмена выявлена тенденция, сравнимая с предоперационным периодом, когда уровень HbA_1c ≥6,5% бывает серьёзным неблагоприятным фактором развития сердечно-сосудистых осложнений.

Кроме того, проведён многофакторный анализ клинико-демографических и ангиографических параметров, а также данных, полученных при визуализации миокарда методом магнитно-резонансной томографии сердца (табл. 5).

 

 

Многофакторный анализ клинико-демографических и ангиографических параметров показал, что выполнение ЧКВ больным СД с хронической сердечной недостаточностью позднее 30 дней от момента перенесённого ­инфаркта миокарда, а также неполная реваскуляризация миокарда, SYNTAX score >25, индекс трансмуральности ≥0,45, объём кардиального фиброза ≥45% и наличие самого СД — прогностически неблагоприятные факторы риска сердечно-сосудистых событий в отдалённом периоде. При этом такие показатели, как количество коронарных стентов, а также сниженная фракция выброса левого желудочка, не являются предикторами неблагоприятного прогноза ЧКВ у пациентов с дисфункциональным мио­кардом и сопутствующим СД 2-го типа.

Несмотря на тот факт, что СД — один из основных факторов риска развития неблагоприятных клинических событий после успешно проведённого ЧКВ, современный уровень развития эндоваскулярной хирургии позволяет эффективно осуществлять вмешательства у такой когорты больных [12].

Более того, в некоторых работах отмечена высокая эффективность ЧКВ у особо сложной и прогностически неблагоприятной группы больных СД со сниженной фракцией выброса левого желудочка, которая до настоящего времени остаётся предметом многочисленных дискуссий [17].

Во многом это связано с улучшенным пониманием патофизиологии СД и совершенствованием периоперационного ведения таких больных [11]. Тем не менее, отсутствие жёсткого контроля сердечно-сосудистых факторов риска после успешной реваскуляризации часто становится причиной развития неблагоприятных событий в отдалённом периоде после вмешательства [18].

Удовлетворительный контроль гликемии при СД приводит к улучшению клинических исходов после проведения стентирования венечных артерий. Для улучшения клинических исходов после проведения ЧКВ необходимо достижение компенсации углеводного обмена не только до, но и в первые 6 мес после проведения ЧКВ, однако это не должно быть сопряжено с увеличением риска гипогликемии [19].

Удержание концентрации глюкозы в целевых рамках без гипогликемии и влияние её уровня на прогноз — весьма дискутируемая тема [20, 21].

Несмотря на огромный прогресс в этой области за последние десятилетия, в рекомендациях Американской диабетической ассоциации (2016) отмечено, что доказательная база по применению сахароснижающих средств при оперативных вмешательствах до сих пор недостаточна, ассоциация не даёт однозначных рекомендаций по этому вопросу [22]. В то же время использование интегральных показателей обмена глюкозы, в частности HbA1c, наряду с суточным контролем содержания глюкозы дополняет комплексную оценку риска оперативного вмешательства [23].

Приблизительно у 70% больных СД есть нарушения липидного обмена. При этом они сохраняются и после коррекции уровня глюкозы крови. Эффективность вторичной профилактики для предотвращения коронарного атеросклероза с использованием статинов у данной когорты пациентов не позволяет, с одной стороны, достичь целевых значений холестерина липопротеинов низкой плотности у всех пациентов, а с другой стороны — не исключает развития кардиальных событий даже при достижении целевых значений, что свидетельствует о целесообразности более активных режимов гиполипидемической терапии [17].

Основной целью представленного исследования было изучение факторов риска развития кардиальных осложнений в отдалённом периоде после ЧКВ у пациентов с дисфункциональным миокардом и сниженной фракцией выброса левого желудочка на фоне СД 2-го типа.

В ходе исследования выявлено, что доопе­рационные показатели HbA1c ≥6,5%, глюкозы в плазме крови натощак ≥6,0 ммоль/л, общего холестерина ≥5,2%, триглицеридов ≥1,7 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности ≥2,5 ммоль/л наиболее значимы в отношении риска развития отдалённых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после ЧКВ.

При этом особо интересными представляются данные факторного анализа, которые показали, что на фоне терапии статинами через 24 мес после ЧКВ целевых значений холестерина липопротеинов низкой плотности и общего холестерина не достигли 37 пациентов из 92 человек, среди которых были пациенты с развившимися сердечно-сосудистыми событиями, что свидетельствует о необходимости назначения в послеоперационном периоде более активных режимов гиполипидемической терапии.

В отношении коррекции углеводного обмена, следует отметить, что если показатели HbA1c в послеоперационном периоде сохраняются на уровне ≥6,5%, то это также является серьёзным неблагоприятным фактором развития сердечно-сосудистых осложнений, указывающим на необходимость жёсткого контроля над схемами сахароснижающей терапии.

В представленном исследовании был сделан акцент на влиянии данных визуализации миокарда и особенностей проведения эндоваскулярного вмешательства на прогноз пациентов с СД.

Так, выполнение ЧКВ позднее 30 дней с момента перенесённого инфаркта миокарда, а также неполная реваскуляризация миокарда, SYNTAX score >25, индекс трансмуральности ≥0,45, объём кардиального фиброза ≥45% и наличие самого СД — прогностически неблагоприятные факторы риска развития сердечно-сосудистых событий в отдалённом периоде у пациентов с дисфункциональным миокардом и сниженной фракцией выброса левого желудочка. При этом такие показатели, как количество коронарных стентов, а также сниженная фракция выброса левого желудочка, не являются предикторами неблагоприятного прогноза ЧКВ у таких больных.

В целом продемонстрирована высокая эффективность эндоваскулярного вмешательства у пациентов через 18 и 24 мес. По частоте больших сердечно-сосудистых событий данная группа больных была сопоставима с больными без СД. Несмотря на то обстоятельство, что в группе больных СД частота рестеноза стентированного участка и повторных вмешательств была выше, статистически эти показатели не различались в обеих группах.

Выводы

1. При наблюдении в отдалённые сроки после чрескожных коронарных вмешательств за больными с дисфункциональным миокардом и хронической сердечной недостаточностью на фоне сопутствующего сахарного диабета 2-го типа кардиальная смертность, а также частота больших кардиальных событий были сопоставимы через 24 мес с пациентами без сахарного диабета.

2. Среди факторов, ассоциированных с развитием таких осложнений, были дооперационные показатели гликозилированного гемоглобина ≥6,5%, глюкозы в плазме крови натощак ≥6,0 ммоль/л, общего холестерина ≥5,2%, триглицеридов ≥1,7 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности ≥2,5 ммоль/л.

3. Выполнение чрескожного коронарного вмешательства позднее 30 дней c момента перенесённого инфаркта миокарда, а также неполная реваскуляризация миокарда, SYNTAX score >25, индекс трансмуральности ≥0,45, объём кардиального фиброза ≥45% и наличие самого сахарного диабета были также прогностически неблагоприятными факторами риска развития сердечно-сосудистых событий.

4. При этом такие показатели, как количество коронарных стентов и сниженная фракция выброса левого желудочка, не являются предикторами неблагоприятного прогноза чрескожных коронарных вмешательств у таких больных.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

Ya K Rustamova

Azerbaijan Medical University

Author for correspondence.
Email: yasmin.rst@gmail.com
Azerbaijan, Baku, Azerbaijan

G G Imanov

Azerbaijan Medical University

Email: yasmin.rst@gmail.com
Azerbaijan, Baku, Azerbaijan

V. A Azizov

Azerbaijan Medical University

Email: yasmin.rst@gmail.com
Azerbaijan, Baku, Azerbaijan

T S Dzhakhangirov

D.M. Abdullaev Research Institute of Cardiology

Email: yasmin.rst@gmail.com
Azerbaijan, Baku, Azerbaijan

D A Maksimkin

Peoples' Friendship University of Russia

Email: yasmin.rst@gmail.com
Russian Federation, Moscow, Russia

References

Supplementary files