Long-term results of surgical treatment of thyroid adenomas

Full Text

Среди всех узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) наибольшие трудности в до­операционной дифференциальной диагностике вызывают доброкачественные опухоли — аденомы. Актуальность проблемы обусловлена и тем, что в последнее десятилетие многие авторы отмечают количественное увеличение аденом в структуре узловых образований ЩЖ. Наряду с этим приводят данные и о качественных изменениях: увеличение количества больных с множественными аденомами, а также с сочетанной патологией — аденомы с узловым коллоидным зобом, аутоиммунным тиреоидитом и раком ЩЖ [1–3].

Нами проанализированы пациенты, оперированные с диагнозом «аденома ЩЖ» с 1992 по 2018 гг. по материалам отделения эндокринной хирургии городской клинической больницы №11 г. Рязани. Констатировано увеличение числа прооперированных больных (1992 г. — 88 пациентов, 2018 г. — 408 человек), что, по нашему мнению, обусловлено ростом заболеваемости по причине выброса огромного количества радиоактивного йода в атмосферу, в результате чего радиоактивному загрязнению в России подверглись территории Брянской, Орловской, Калужской, Тульской и Рязанской областей. В Рязанской области 19 из 25 районов, по официальным данным, были поражены радиоактивным загрязнением, уровень которого в нашей области составил 0,5–5,0 мКи/км2 по 137Cs [4].

В литературе приведены разноречивые данные о частоте фолликулярных аденом в структуре общепринятого собирательного понятия «узловой зоб». По данным одних авторов, они составляют до 10% [5], других — до 20% [6, 7] и даже до 30% [8]. По результатам исследований Е.А. Трошина и соавт., среди «непальпируемых» (менее 1 см в диаметре) узловых образований микроаденомы составляют 5,4% [9].

В дооперационной диагностике ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАБ) помогают в постановке диагноза (система Bethesda по оценке цитологии ЩЖ). Выбор объёма хирургического вмешательства находится в прямой зависимости от морфологии узлового образования и его размеров [9]. Однако на текущий момент нет точных диагностических критериев, чтобы дифференцировать злокачественную и доброкачественную фолликулярные опухоли ЩЖ по результатам цитологии [7].

До настоящего времени при обследовании пациентов с аденомой из фолликулярных клеток остаётся высокой онкологическая насторожённость. Современные диагностические исследования, включая ТАБ, не позволяют решить проблему дооперационной дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и фолликулярного рака ЩЖ.

Основной диагностический признак фолликулярной карциномы — инвазия клеток опухоли в капсулу узла и/или окружающие сосуды. Результаты цитологического исследования биоптата, полученного при ТАБ, не позволяют выявить абсолютные признаки фолликулярной карциномы, и даже при оценке гистологических многосерийных срезов операционного материала нередко возникают трудности в её верификации [10–12]. Результаты ТАБ при этом заболевании относят к так называемой «серой зоне диагностики», когда цитологическое заключение о «фолликулярной опухоли» служит лишь предварительным указанием на вероятность наличия доброкачественной, а в части случаев — злокачественной фолликулярной опухоли ЩЖ [13].

Особые трудности возникают в дифференциальной диагностике при плановом гистологическом исследовании фолликулярного рака с минимально выраженным инвазивным ростом. По этой причине нечётко выраженные признаки инфильтрирующего роста опухоли в собственную капсулу становятся основанием для выделения группы «фолликулярных опухолей неопределённого потенциала злокачественности» [14].

Среди оперированных с цитологическим заключением о «фолликулярной опухоли» в 10–25% наблюдений при морфологическом исследовании выявляют признаки злокачественности [13, 15]. Н.В. Северская и соавт. (2004) в 25,5% подобных случаев установили фолликулярный рак ЩЖ. Риск обнаружения рака значительно выше у мужчин, у пациентов моложе 40 лет, а также при определённых УЗИ-характеристиках образования ЩЖ (наличие нечётких неровных контуров, микрокальцинатов) [10].

При хирургическом лечении рекомендовано использование интраоперационного гистологического исследования для определения окончательного объёма операции. У больных, оперированных по поводу аденом ЩЖ, в отдалённом периоде в окружающей ткани определяют лимфоцитарную инфильтрацию — морфологический признак аутоиммунного тиреоидита. У 24,6% больных, оперированных по поводу узлового зоба, в послеоперационном периоде развивается аутоиммунный тиреоидит [4, 16].

В последнее время появились исследования, в которых изучали частоту фолликулярного рака ЩЖ у больных, оперированных с предварительным диагнозом «фолликулярная опухоль» (по системе Bethesda IV класс). Выявлено, что при опухолях более 2 см частота рака значительно выше, чем при опухолях менее 2 см [16]. В связи с этим встаёт вопрос об объёме и времени хирургического вмешательства при одиночных крупных опухолях с цитологическим заключением «фолликулярная опухоль» (Bethesda IV).

Цель исследования — изучить отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с аденомами ЩЖ.

С 2004 по 2006 гг. в хирургическом отделении №2 городской клинической больницы №11 были оперированы 667 больных с фолликулярными аденомами ЩЖ. Среди этих пациентов у 442 верифицирована одиночная аденома ЩЖ — выполнена гемитиреоидэктомия. У 225 человек выявлено две и более аденомы ЩЖ, причём у 58 пациентов они локализовались в одной доле, у остальных — в ­обеих. Пациентам с патологическим процессом в обеих долях выполнена тиреоидэктомия, пациентам с множественными аденомами одной доли — гемитиреоидэктомия.

В раннем послеоперационном периоде у 2 (0,3%) пациентов после тиреоидэктомии диагностировано кровотечение с формированием гематомы — в течение первых часов после операции выполнены ревизии послеоперационной раны и гемостаз.

4 пациента, перенёсших тиреоидэктомию, и 6 пациентов после гемитиреоидэктомии отмечали изменение звучности голоса в раннем послеоперационном периоде (общая частота осложнений 1,5%). При непрямой ларингоскопии выявлен односторонний парез голосовой складки. Пациенты получали консервативную терапию во время нахождения в стационаре, после выписки было рекомендовано лечение у фониатра.

У всех пациентов после тиреоидэктомии на 2-е сутки после операции определяли содержание кальция крови. У 34 (20,4%) пациентов диагностировано снижение уровня менее референсных значений. Причём клиническая картина и симптомы гипокальциемии диагностированы только у 16 пациентов. Всем назначены препараты кальция и активного витамина D с рекомендацией в последующем контролировать уровень кальция и паратгормона.

Больные осмотрены через 14 лет после операции. Учитывали жалобы, данные УЗИ ЩЖ, уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тетрайодтиронина (Т4св.), общего кальция в крови, по показаниям производили ТАБ образований ЩЖ, определение содержания паратгормона.

Статистический анализ выполнен с использованием Microsoft Excel 2010, Statsoft Statistica 10.0. Использованы методы описательной статистики: расчёт средних величин, стандартных отклонений средних (M±δ) с нормальным распределением данных, уровень значимости. При p >0,05 распределение изучаемого признака считали нормальным, если значение одного из этих критериев было меньше 0,05, распределение изучаемого признака считали отличным от нормального. Во всех случаях различия считали статистически значимыми при р <0,05.

Количество больных, оперированных по поводу аденом ЩЖ в отделении эндокринной хирургии городской клинической больницы №11 г. Рязани с 1992 по 2018 гг., представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Количество больных, оперированных по поводу аденом щитовидной железы в отделении эндокринной хирургии городской клинической больницы №11 г. Рязани с 1992 по 2018 гг.

Показатель	1992	1996	2000	2004	2008	2012	2016	2018
Количество оперированных больных с одиночными аденомами	76	106	218	244	210	227	200	211
Количество оперированных больных с множественными аденомами	12	27	41	97	130	142	203	197
Всего	88	133	259	341	340	369	403	408

 

Как видно из табл. 1, пациенты с множественными аденомами составляют почти половину общего числа пациентов с аденомами ЩЖ. В свете этого появляется вопрос об оптимальном дооперационном диагностическом обследовании и объёме хирургического вмешательства при аденомах ЩЖ.

Были сформированы три группы больных: первая группа — оперированные по поводу одиночных аденом ЩЖ, 103 пациента, выполнена гемитиреоидэктомия; вторая группа — оперированные по поводу множественных аденом ЩЖ в обеих долях, 101 пациент, выполнена тиреоидэктомия; третья группа — 32 пациента, оперированные по поводу множественных аденом ЩЖ с локализацией патологического процесса в одной доле, выполнена гемитиреоидэктомия. Группы сопоставимы по полу и возрасту.

 

Все пациенты чувствуют себя хорошо, работоспособны, 12 из них предъявляли жалобы на дискомфорт в области послеоперационного рубца (первая группа — 2 пациента, вторая группа — 4 пациента, третья группа — 6 па­циентов).

При сравнении данных УЗИ ЩЖ пациентов первой и третьей групп существенных различий не выявлено (р=0,38). При сравнении между первой и второй группами, а также второй и третьей обнаружены достоверные различия (р <0,05). У ряда пациентов второй группы по данным УЗИ визуализировалась ткань щитовидной железы в области связки Берри. Клинического значения данные тиреоидные остатки не имеют.

В первой группе 18 пациентов принимают заместительную гормонотерапию левотироксином натрия в связи с развившимся гипотиреозом. Срок наступления гипотирео­за — в течение 1-го года после операции. Доза заместительной гормонотерапии от 50 до 75 мкг/сут. Причина гипотиреоза — аутоиммунный тиреоидит, развившийся в оставшейся доле, что подтверждалось по уровню антител к тиреопероксидазе и данным УЗИ. В третьей группе в оставшейся доле ни у одного пациента не было выявлено признаков аутоиммунного тиреоидита, что, по-видимому, связано с малым количеством наблюдений в данной группе.

Все 34 пациента второй группы, у которых в раннем послеоперационном периоде диагностирована гипокальциемия, осмотрены в отдалённом периоде. 8 пациентов продолжают принимать препараты кальция и активного витамина D. При определении у них уровня паратгормона в плазме крови выявлено снижение уровня менее референсных значений во всех случаях — 10,7±2,1 пмоль/л (референсные значения 16–72 пмоль/л). Таким образом, транзиторный послеоперационный гипопаратиреоз составил 20,4%, постоянный — 8,0%.

Количество стойких односторонних параличей гортани соответствовало данным литературы и составило в первой группе 0,9%, во второй группе — 1,9%. Диагноз подтверждён при непрямой ларингоскопии. В третьей группе нарушений голоса пациенты не отмечали, что связано с малым количеством наблюдений.

В первой группе выявлены 12 (11,7%) пациентов с рецидивом узлового зоба. В контралатеральной доле обнаружены образования более 1 см в диаметре. При выполнении ТАБ у 8 (7,8%) человек верифицированы коллоидные узлы (Bethesda II), у 4 (3,9%) — фолликулярная опухоль (Bethesda IV). Во второй группе рецидивов не было. В третьей группе выявлены 11 пациентов с образованиями в контралатеральной доле более 1 см. При выполнении ТАБ у 1 (3,1%) диагностированы коллоидные узлы (Bethesda II), у 10 (31,3%) — фолликулярная опухоль (Bethesda IV). Обращает на себя внимание отказ большинства больных от повторных операций (12 пациентов из 14). У пациентов с множественными фолликулярными аденомами одной доли риск рецидива заболевания, требующего повторного оперативного вмешательства, — 31,3%. Необходимы дальнейшие исследования на большей группе пациентов для определения оптимальной тактики хирургического лечения данной группы пациентов.

Выводы

1. При одиночных аденомах возможно выполнение органосберегающих операций, что снижает частоту послеоперационных осложнений до 0,9% — против 1,9% при тиреоидэк­томии.

2. При множественных аденомах щитовидной железы оптимальным объёмом операции служит тиреоидэктомия (отсутствие риска рецидива, онкологически обоснованный объём операции в случае выявления фолликулярного рака при плановом гистологическом исследовании).

3. При локализации множественных аденом в одной доле высок риск рецидива заболевания (31,3%), приводящего к повторному оперативному вмешательству.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

Stanislav Olegovich Artyukhin

Ryazan State Medical University n.a. I.P. Pavlov

Email: stason62-90@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9862-3462
SPIN-code: 2426-4958
Russian Federation, Ryazan, Russia

Vladimir Georgievich Aristarhov

Ryazan State Medical University n.a. I.P. Pavlov

Email: aristarhov-vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9592-2048
SPIN-code: 8833-8522
Ryazan, Russia

Denis Anatolyevich Puzin

Ryazan State Medical University n.a. I.P. Pavlov; City Clinical Hospital №11

Author for correspondence.
Email: denpuzin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4511-3458
SPIN-code: 3238-7725
Ryazan, Russia; Ryazan, Russia

References

Supplementary files