Current views on the possibility of cervical insufficiency correction

Full Text

Частота преждевременных родов в европейских странах остаётся на высоком уровне — 5,2–10,4% [1, 2]. При анализе причин невынашивания и недонашивания беременности основную роль в самопроизвольном прерывании во II–III триместрах беременности отводят истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), которая инициирует 40–50% родов, наступивших до 28-й недели беременности [3, 4].

Цель исследования — суммировать современные представления о возможности коррекции ИЦН.

Проведён обзор публикаций базы данных Национальной библиотеки медицины PubMed в период с 2013 по 2018 гг. с использованием следующих условий поиска: беременность, коррекция ИЦН.

Для снижения частоты самопроизвольных преждевременных родов при ИЦН и одноплодной беременности предложено несколько направлений, что обусловлено полиэтиологичными и полипатогенетическими вариантами формирования ИЦН.

По данным американских экспертов, постельный режим, приподнятый тазовый конец, ограничение физической деятельности, токолиз, антибактериальная терапия не влияют на пролонгирование беременности и неэффективны для профилактики самопроизвольных родов [5].

Вагинальный прогестерон. Достаточно полно проведён анализ возможности и целесообразности применения прогестерона при укорочении шейки матки, что на сегодняшний день позволяет широко применять его для профилактики преждевременных родов при одноплодной беременности [6–10]. Пациенткам с одноплодной беременностью при наличии в анамнезе привычного выкидыша, прежде­временных родов или выявлении укорочения шейки матки до <25 мм в 16–24 нед беременности необходимо назначить прогестерон в дозе 200 мг вагинально до 34-й недели беременности [6, 7, 9, 10]. Отмечено, что применение этого препарата не влияет на частоту выкидышей, но уменьшает количество преждевременных родов как до 34-й недели, так и до 37-й недели беременности [6, 7, 9, 10].

Применение вагинального прогестерона у женщин с короткой шейкой матки при наличии в анамнезе преждевременных родов по эффективности сопоставимо с серкляжем [8, 10]. Иные данные получены при проведении рандомизированного исследования в 2016 г., при котором не выявлено снижения частоты преждевременных родов при применении прогестерона [11].

Данные об эффективности применения прогестерона при многоплодии противоречивы. Ряд исследователей считают, что вагинальный прогестерон снижает частоту преждевременных родов при многоплодии [12], другие отмечают отсутствие подобного эффекта [13].

Серкляж. Одним из признанных методов коррекции ИЦН служит серкляж, который можно применять и как монотерапию, и в сочетании с назначением прогестерона, что значительно увеличивает шанс на благоприятный исход беременности [14, 15]. Различают цервикальный серкляж с трансвагинальным доступом и истмический трансабдоминальный [16, 17]. Серкляж можно выполнять в плановом порядке в 12–14 нед при одноплодной беременности у пациенток группы высокого риска по реализации ИЦН и в экстренном порядке при выявлении прогрессирования признаков ИЦН у женщин группы низкого риска [16]. Хирургическая коррекция несостоятельности шейки матки имеет как своих сторонников, так и критиков этого метода. Очевидно следующее: этот метод применим при соблюдении очень чётких условий для операции, показаний и противопоказаний [16, 18]. Выживаемость новорождённых после трансвагинального серкляжа составляет 96,3–100% [19].

Условия для операции серкляжа: одноплодная беременность, целые околоплодные воды, срок гестации 12–24 нед беременности, отсутствие признаков инфекции и кровотечения, спонтанной маточной активности [5, 16, 18, 20].

В настоящее время показания к хирургической коррекции несостоятельности шейки матки сужены ввиду нецелесообразности его применения при отсутствии в анамнезе выкидышей или преждевременных родов [5, 16, 18, 20]. Показаниями к проведению серкляжа считают привычный выкидыш в анамнезе, протекавший с клиникой ИЦН, а также длину сомкнутой части шейки матки до <25 мм в 16–24 нед беременности при указании в анамнезе на самопроизвольный выкидыш во II триместре беременности, преждевременные роды и неэффективность терапии гестагенами [5, 16, 18, 20, 21].

Оптимальные сроки проведения хирургической коррекции ИЦН — 16–20 нед, но при поздней диагностике патологии возможно вмешательство и до 24 нед [5, 16, 18, 20, 21]. Эффективность вмешательства после 20 нед беременности и при пролабирующем пузыре значительно снижается [16, 21].

Серкляж не проводят при наличии субклинического хориоамнионита, кольпита, излитии вод, врождённых пороках развития плода, не совместимых с жизнью [5, 16, 20, 21].

Установлено, что при укорочении шейки матки без отягощённого прерыванием беременности во II–III триместрах анамнеза серкляж не снижает частоту преждевременных родов и не улучшает перинатальные исходы [5, 16, 18–21]. И только при длине шейки матки менее 10 мм у женщин без отягощённого анамнеза проведение хирургической коррекции снижает частоту досрочных родов [22]. После эксцизии шейки матки серкляж, проведённый с применением мононити, более эффективен, чем с использованием плетёного шовного материала [23].

Трансвагинальный серкляж имеет две основные техники выполнения: по Макдональду и Широдкару, которые имеют одинаковую эффективность в отношении пролонгирования беременности [5, 16, 20, 24]. Назначение токолитической и антибактериальной терапии в периоперационный период при ИЦН не регламентировано, лечение проводят индивидуально [5].

После проведения серкляжа возможны осложнения. Наиболее часто это самопроизвольный преждевременный разрыв плодных оболочек (15,6%), ятрогенный травматический разрыв оболочек (0,4%), кровотечение (1,4%) [16]. Хирургическая коррекция ИЦН в 2,5 раза повышает риск хориоамнионита [16], несостоятельность серкляжа возникает в 1,4% случаев, на шейке матки возможно формирование фистул и пролежней — в 8,9–25% [17], рубцовая деформация шейки матки развивается у 7,2% женщин [17]. Из крайне тяжёлых осложнений следует отметить разрыв матки (до 6,3%) и послеродовые кровотечения (2,8%) [17]. Частота развития осложнений обусловлена сроками и показаниями для коррекции [5, 16, 20].

Сроки снятия шва с шейки матки — в ­36–37 нед беременности или с началом родовой деятельности — статистически не влияют на частоту травматического повреждения шейки матки [17].

Эффективность вмешательства: потери до 22 нед — 7,8%, преждевременные роды до 28 нед беременности — 3,7%, роды до 37 нед — 23,1% [17].

При возникновении следующей беременности и необходимости в хирургической коррекции состояния шейки матки эффективность вмешательства не снижается, достигая при второй беременности 96,3%, при третьей беременности — 100% выживания новорождённого [19].

Профилактический трансабдоминальный серкляж выполняют только при технической невозможности влагалищного доступа ввиду отсутствия влагалищной части шейки матки или после безуспешных попыток влагалищных серкляжей [5, 16, 20, 25]. Возможно проведение операции при лапароскопии и лапаротомии, как вне беременности, так и на сроке 12–14 нед гестации [5, 16, 20, 25]. Частота осложнений и возможность донашивания беременности не различаются при лапаротомическом и лапароскопическом доступах [16, 25]. Во время операции возможно повреждение мочевого пузыря, кишечника, маточных сосудов [25]. Эффективность операции составляет до 90–100% живорождений [25].

Применение серкляжа при многоплодии дискуссионно. Ряд исследователей считают, что проведение хирургической коррекции целесообразно при выявлении в 16–24 нед расширения цервикального канала более 10 мм [26], другие же сообщают о его неэффективности [5, 16, 18, 20].

Акушерский пессарий. Ведение акушерского пессария с целью коррекции ИЦН не рекомендовано в качестве назначения первой линии [15, 27, 28]. Акушерский пессарий при короткой шейке матки вводят при нецелесообразности серкляжа [15, 27, 28]. Чаще всего применение пессария связано с диагностикой короткой шейки матки при одноплодной беременности на сроках более 24 нед гестации при отсутствии отягощённого анамнеза [27, 29]. Возможно сочетание наложения акушерского пессария с использованием вагинального прогестерона или серкляжем для повышения эффективности терапии [15, 27, 29].

Данные об эффективности применения акушерского пессария при многоплодии противоречивы. Одни исследователи утверждают, что наложение пессария снижает частоту преждевременных родов [29], другие не выявляют лечебного эффекта [30]. По данным M.M. Hita (2018), в настоящее время пессарий относят к средствам с недоказанной эффективностью профилактики самопроизвольных преждевременных родов, как при одноплодной, так и при многоплодной беременности [27] .

Многоплодная беременность. Если при одноплодной беременности существуют средства для профилактики самопроизвольных прежде­временных родов с доказанной базой эффективности применения, то вопрос, как проводить коррекцию ИЦН при многоплодии, остаётся спорным. Следует отметить, что введение специализированной амбулаторной службы, назначение постельного режима, гестагенов, антибактериальной терапии при многоплодии не имеют этиологического и патогенетического обоснования и поэтому признаны неэффективными [13, 31, 32].

Назначение прогестерона при многоплодии не снижает частоту выкидышей, прежде­временных родов и перинатальные исходы [13]. По данным Американского общества акушеров и гинекологов (ACOG — от англ. American College of Obstetricians and Gynecologists), применение профилактического серкляжа или наложение пессария при многоплодии не изменяют заболеваемость и смертность новорождённых [31]. Однако ряд других исследователей при применении сочетанных методов коррекции установили эффективность профилактического наложения акушерского пессария в сочетании с использованием вагинального прогестерона в дозе 200 мг, что позволило снизить количество самопроизвольных преждевременных родов [33, 34].

Метаанализ 2017 г. [35] информации о сочетанном использовании при одноплодной беременности различных средств коррекции ИЦН не выявил различий в частоте преждевременных родов до 34-й недели беременности при сравнении сочетанного применения пессария с прогестероном с наложением только пессария [отношение шансов (ОШ) 1,30; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,70–2,42] или с использованием только прогестерона (ОШ 1,16; 95% ДИ 0,79–1,72) [35]. Не обнаружено повышения эффективности в профилактике преждевременных родов до 37-й недели гестации при использовании сочетания серкляжа с прогестероном или только серкляжа (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,56–1,93) либо только прогестерона (ОШ 0,82; 95% ДИ 0,57–1,19), а также при использовании только акушерского пессария и сочетания пессария с прогестероном (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,62–1,74) [35]. Таким образом, сочетанное применение профилактических средств не снизило риск досрочных родов [35].

Заключение. Широко применяемым средством коррекции ИЦН при одноплодной беременности служит вагинальная форма прогестерона. Использование препарата оправдано у женщин с привычным невынашиванием беременности, преждевременными родами в анамнезе и укорочении шейки матки до <25 мм.

При наличии показаний возможна хирургическая коррекция ИЦН. Показания к серкляжу ограничены пациентками с привычной потерей беременности ввиду несостоятельности шейки матки или с преждевременными родами в анамнезе. При отсутствии отягощённого акушерского анамнеза серкляж не имеет преимуществ перед применением прогестерона или пессария. Оптимальные сроки серкляжа — до 20-й недели беременности. В отличие от прогестерона серкляж вызывает осложнения, частота и тяжесть которых зависят от сроков и показаний для коррекции. Трансабдоминальный серкляж выполняют только при технической невозможности влагалищного доступа ввиду отсутствия влагалищной части шейки матки или после безуспешных попыток влагалищных серкляжей.

Чаще всего применение пессария связано с диагностикой короткой шейки матки при одноплодной беременности на сроках более 24 нед гестации при отсутствии отягощённого анамнеза.

Сочетанное применение гестагенов, пессария и серкляжа не повышает эффективность вынашивания одноплодной беременности. Методы профилактики преждевременных родов при многоплодии, такие как введение специализированной амбулаторной службы, назначение постельного режима, антибактериальной терапии, прогестерона, профилактического серкляжа или наложение пессария, не изменяют заболеваемость и смертность новорождённых.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

O V Yakovleva

Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy

Author for correspondence.
Email: jkovlevaov@yandex.ru
Saratov, Russia

T N Glukhova

Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy

Email: jkovlevaov@yandex.ru
Saratov, Russia

I E Rogozhina

Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy

Email: jkovlevaov@yandex.ru
Saratov, Russia

References

Supplementary files