Дуоденогастральный рефлюкс и особенности его лечения при хроническом гастродуодените у детей

Полный текст

В последнее время внимание исследователей привлекают моторно-эвакуаторные нарушения пилородуоденальной зоны, проявляющиеся в виде дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР). По данным различных авторов, частота ДГР при хроническом гастродуодените (ХГД) варьирует в широких пределах— от 28,1 до 85,7% [1, 16], в то время как у здоровых лиц — от 0,5 до 15,5% [1, 3, 16].

Для диагностики ДГР существует множество лабораторных и инструментальных исследований. Лабораторные методы основаны на обнаружении желчи в желудочном содержимом при проведении фракционного желудочного зондирования [1], рентгенологические — на регистрации заброса контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в желудок [7, 15]. Однако наибольшее значение придается эндоскопической диагностике, при которой наличие ДГР определяют визуально по примесям желчи в желудочном содержимом и по видимому забросу желчи в желудок во время исследования [5, 8].

О значении ДГР при заболеваниях гастродуоденальной зоны до настоящего времени нет однозначного мнения. Одни авторы рассматривают ДГР как физиологическое явление, выполняющее защитную функцию в ответ на поступление в двенадцатиперстную кишку желудочного сока с высокой кислотно-пептической активностью [16]. Однако большинство других считают заброс дуоденального содержимого в желудок причиной повреждения слизистой оболочки желудка [1—3, 6, 10, 11].

В литературе также нет единого мнения и о клинических проявлениях ДГР. Часть исследователей [2] указывают, что патогномоничных симптомов ДГР не существует. Другие [3, 9, 13, 15] считают, что клинически он может проявляться упорными схваткообразными болями в эпигастрии, тошнотой, отрыжкой.

Недостаточно четко представлена в литературе тактика лечения ДГР. Рекомендуют диету с ограничением жиров [4, 9], желчегонные средства [2, 4, 12], препараты, ликвидирующие дискинезию двенадцатиперстной кишки,— метоклопрамид, малые дозы бензогексония [1, 7, 10], метилксантины (теофилин, теобромин), способствующие восстановлению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [1], панангин, глюконат кальция, ликвидирующие дефицит калия и магния в слизистой оболочке желудка и препятствующие обратной диффузии ионов водорода [1, 7, 9], десенсибилизирующие средства [14, 17]. Некоторые авторы [4] пропагандируют хирургическое лечение антирефлюксные операции с целью Ликвидации дуоденальной гипертензии. По мнению других [1], вряд ли хирургический метод лечения получит широкое распространение. В доступной литературе мы не нашли работ по изучению влияния игло- и лазерной рефлексотерапии, а также сочетанных методов лечения на течение и исход ДГР.

Таким образом, несмотря на большое число исследований, многие аспекты этого синдрома нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель работы — исследовать особенности клинического течения ДГР при ХГД у детей и изыскать наиболее оптимальные варианты его лечения.

Под нашим наблюдением находились 244 пациента с ХГД в возрасте от 5 до 15 лет, из них у 88 (36,1%) детей при эндоскопическом исследовании был установлен ДГР. У остальных 156 (63,9%) больных ХГД протекал без ДГР. Больные с ХГД без ДГР и с наличием ДГР не различались существенно по возрасту, полу либо по давности заболевания.

Клиническая картина ХГД с ДГР характеризовалась приступообразными болями, связанными с приемом пищи. В пилородуоденальной области боль локализовалась чаще, чем при ХГД без ДГР (соответственно у 48,8% и 35,2%), а из диспептических симптомов чаще выявлялась тошнота (у 71,5% и 58,7%) и рвота (у 39,7% и 26,1%). При детальном анализе течения болезни была установлена неоднородность клинической симптоматики, что позволило выделить среди 88 больных ХГД с ДГР 2 подгруппы.

К 1-й подгруппе были отнесены 58 больных с ДГР, у которых в жалобах превалировали болевой синдром в сочетании с тошнотой и рвотой. У них, как правило, отмечалось гиперацидное состояние либо нормальная секреторная функция. Электрогастрография показала наличие гиперкинетических форм гастродуоденальной дисмоторики. Частота колебаний в 1 мин составляла 3,6±0,05 (норма—2,7±0,01), средняя амплитуда колебаний — 0,31±0,012 мВ (норма — 0,25±0,015), максимальная амплитуда колебаний — 0,5±0,03 мВ (норма — 0,34±0,04).

Во 2-ю подгруппу вошли 30 больных, у которых в отличие от детей 1-й подгруппы в клинической картине доминировали чувство тяжести в эпигастральной области, распирание, тошнота. При рентгенологическом исследовании у них обнаруживался дуоденостаз, а при эндоскопии заброс желчи отмечался на фоне зияния пилорического сфинктера. При исследовании двигательной функции желудка чаще (61,3%) определялся гипокинетический тип электрогастограммы, при котором частота колебаний в 1 мин составляла 1,8±0,05, средняя амплитуда колебаний — 0,21±0,015 мВ, максимальная амплитуда колебаний — 0,29±0,02 мВ.

При изучении вегетативной нервной системы в обеих подгруппах у всех больных было установлено наличие синдрома вегетативной дистонии. Исследование исходного тонуса вегетативной нервной системы не выявило существенных различий между больными 1 и 2-й подгрупп. Имела место исходная ваготомия (соответственно у 82,7% больных 1-й подгруппы и у 76,6% больных 2-й подгруппы) либо нормотония (соответственно у 17,3% больных 1-й подгруппы и у 23,4% больных 2-й подгруппы). Большинство (72%) больные 1-й подгруппы проявляли гиперсимпатикотоническую реактивность, а у детей 2-й подгруппы чаще (67%) отмечалась асимпатикотоническая реактивность. Изучение соотношения уровней активности вегетативной нервной системы при проведении изадрин-атропиновой пробы позволило установить, что у больных 1-й подгруппы ваготония развивалась за счет повышения активности холинергического отдела на фоне нормальной активности адренергической системы, тогда как у больных 2-й подгруппы ваготония была обусловлена понижением адренергической активности при нормальной либо высокой активности холинергической системы.

Для сравнительной оценки эффективности различных методов лечения ДГР при ХГД у детей больные были разделены на 5 групп. Во всех группах режим и диету назначали в соответствии с основным заболеванием — хроническим гастродуоденитом. Больным рекомендовали спать на 2—3 подушках, под углом не менее 30°. Последний прием пищи осуществляли за 2 ч до сна. В диете ограничивали жиры.

Больные 1-й группы получали медикаментозное лечение метоклопрамидом (синонимы: церукал, реглан). Детям в возрасте от 5 до 7 лет назначали по 1/ таблетки (5 мг) 3 раза в день, от 8 до 15 лет — по 1 таблетке (10 мг), которую больные запивали небольшим количеством воды, 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения длился 14 дней. Поддерживающую терапию проводили каждые 6 мес. Метоклопрамид оказывает стимулирующее действие на дистальный отдел пищевода, в том числе на его сфинктеры, способен усиливать перистальтику желудка, координировать нарушенные соотношения тонуса и кинетики, нормализовать выброс химуса из желудка и его пассаж по двенадцатиперстной кишке.

Больным 2-й группы в отличие от больных 1-й группы вместо медикаментов назначали иглорефлексотерапию иглами отечественного производства в корпоральных и аурикулярных точках с учетом данных клинического обследования. Акупунктурную рецептуру составляли на основе классических законов чжень-цзю-терапии с использованием сегментарного подбора точек и показателей теста Омуры [18, 19].

Больным 3-й группы была предписана лазерная рефлексотерапия, которую осуществляли отечественным гелий-неоновым лазерным аппаратом ЛГ-75 (длина волны — 632,8 нм, выходная мощность — 25 мВт, плотность потока на одну точку — 5 мВт/см²). Время воздействия лазерного луча на одну корпоральную точку составляло 15 с, на аурикулярную — 5 с.

В 4-й группе больных медикаментозную терапию сочетали с иглорефлексотерапией, а в 5-й — с лазерной рефлексотерапией.

Сравнение результатов различных методов лечения ДГР показало наиболее слабое влияние лазерной рефлексотерапии (см. табл.) — через 3 года лечения ДГР сохранялся у 10 больных (частота—0,56). Медикаменты достоверно лучше влияли на течение ДГР у больных 1-й группы. Через один год медикаментозного лечения ДГР исчез у 3 больных (частота выздоровления — 0,18), а через 3 года — у 12 (частота выздоровления — 0,71; Р_1-3<0,05).

 

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения дуоденогастрального рефлюкса у детей с хроническим гастродуоденитом

Группы больных	Число больных	Число выздоровевших
	до лечения	после курса лечения	через один год после лечения	через 3 года после лечения
1-я	17	3 (0,18)	8 (0,47)	12 (0,71)
2-я	17	11 (0,65)	17 (1,0)	16 (0,94)
3-я	18	2 (0,11)	4 (0,22)	8 (0,44)
4-я	18	3 (0,17)	7 (0,39)	12 (0,67)
5-я	18	6 (0,33)	12 (0,67)	14 (0,78)

Примечание. В скобках — частота выздоровления.

 

Наилучший эффект был выявлен у больных, получавших иглорефлексотерапию. После курса лечения ДГР исчез у 11 больных (частота выздоровления— 0,65), что достоверно лучше результатов медикаментозного лечения (Р_2-1<0,05). Через 3 года он был диагностирован лишь у одного (частота выздоровления— 0,94). Результаты лечения больных 4-й группы не отличались от таковых в 1-й группе. Сочетание медикаментозной и лазерной рефлексотерапии (5-я группа) оказалось результативнее только медикаментозного лечения (1-я группа), что свидетельствовало о способности лазерных лучей усиливать действие метоклопрамида.

Таким образом, исследования позволили установить, что частота дуоденогастрального рефлюкса при хроническом гастродуодените у детей не зависит от возраста и пола больных. Не выявлено корреляции и с давностью заболевания. При хроническом гастродуодените у детей можно выделить две формы дуоденогастрального рефлюкса с характерными для них клиническими симптомами и данными лабораторных и инструментальных исследований — гиперкинетическую и гипокинетическую, протекающую с недостаточностью функции привратника. На течение и исход ДГР наибольшее влияние оказывает иглорефлексотерапия, что позволяет рекомендовать более широкое ее применение. При невозможности проведения иглорефлексотерапии целесообразно медикаментозное лечение сочетать с лазерной рефлексотерапией.

Об авторах

А. В. Мазурин

2-ой Московский медицинский институт имени И. И. Пирогова; Тбилисский орден Трудового Красного Знамени медицинского института

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра пропедевтики детских болезней, кафедра детских болезней № 2

Россия, Москва; Тбилиси

Р. Г. Васадзе

2-ой Московский медицинский институт имени И. И. Пирогова; Тбилисский орден Трудового Красного Знамени медицинского института

Email: info@eco-vector.com

Кафедра пропедевтики детских болезней, кафедра детских болезней № 2

Россия, Москва; Тбилиси

Список литературы

Дополнительные файлы