Легочная гипертензия и показатели функции внешнего дыхания при органосберегающей хирургии рака легкого

Полный текст

Несмотря на современные достижения лекарственных и лучевых методов лечения в онкологии, хирургический метод был и остается ведущей опцией при локализованных формах немелкоклеточного рака легкого. К сожалению, большинство исследований в торакальной онкохирургии посвящены непосредственным и отдаленным результатам хирургического и комбинированного лечения рака легкого, качеству жизни после серьезных хирургических вмешательств уделяется недостаточно внимания. Как показывают исследования, отбор пациентов на большие легочные резекции при раке осуществляется на основе периоперацион­ных результатов [1]. Важность оценки периоперационного риска, отбора пациентов на хирургические вмешательства нельзя переоценить. Существующие хирургические инициативы улучшения качества операций направлены в первую очередь на улучшение периоперационных исходов, методы стандартизации хирургической деятельности и эффективности работы учреждения также ориентированы на интраоперационный и ранний послеоперационный периоды [1–4]. Физиологические параметры, как было показано, влия­ют не только на непосредственный результат, но и на выживаемость, качество жизни. Качество жизни, особенно связанное с состоянием физической функции, подвержено негативному изменению в результате обширных легочных резекций и находится под влиянием параметров ОФВ1 (FEV1 — forsed expiratory volume in 1 sec) и DLCO (оценка диффузионной способности легких по монооксиду углерода) [­5–7]. С другой стороны, кроме предоперационной оценки функциональной операбельности больных раком легкого (в основном опираясь на такие показатели спирографии, как ЖЕЛ и ОФВ1), необходимо также учитывать и степень выраженности легочной гипертензии, ­являющейся основной ­патофизиологической причиной, по которой важно сохранение какой-либо части легкого при выполнении операции по поводу рака [8].

Критериями наличия легочной гипертензии являются систолическое давление в правом желудочке выше 35 мм рт. ст., определяемое при эхокардиографии (ЭхоКГ). Данный критерий основан на рекомендациях американского общества по эхокардиографии [9]. Рядом авторов показано, что пациенты с легочной гипертензией имеют более низкие показатели функции внешнего дыхания (FEV1 и DLCO), чем пациенты без легочной гипертензии [8]. Другим критерием, значимость которого была описана в сравнительно недавно опубликованном исследовании Asakura K. [10], является соотношение диаметров легочной артерии и аорты, измеренное на аксиальных КТ-срезах. Показано, что соотношение диаметров легочной артерии и аорты ≥1, служит независимым предиктором кардиопульмональных осложнений в хирургии рака легкого [10].

Оценка влияния легочной гипертензии на показатели функции внешнего дыхания после хирургического лечения рака легкого является целью нашего исследования.

С 2009 г. по 2016 г. в Бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения Удмуртской республики на базе хирургического отделения № 4 (торакоабдоминальное) по поводу немелкоклеточного рака легкого выполнено 183 последовательных легочных резекции (две группы пациентов) в объеме ангиопластической лобэктомии (АПЛ) и пульмонэктомии (ПЭ). Оценка показателей спирограммы (ОФВ1 — объем форсированного воздуха за секунду, ЖЕЛ — жизненная емкость легких, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких) проведена 43 пациентам в группе АПЛ и 37 пациентам в группе ПЭ до операции и через 12 мес. после операции. У всех пациентов измерялось соотношение диаметров легочной артерии и аорты (РА/А) на аксиальных срезах при проведении компьютерной томографии до операции и через 12 мес. после операции. ­Проведена оценка ­влияния соотношения РА/А на показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1) через год после хирургического лечения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с помощью программы «Statistica 10.0» StatSoft USA.

В объеме различных вариантов ангиопластической лобэктомии (АПЛ) оперированы 92 пациента с диагнозом «немелкоклеточный рак легкого», из них 69 мужчин (75 %) и 23 женщины (25 %), средний возраст составил 57,8 ± 6,7 лет. В объеме пульмонэктомии оперирован 91 пациент, из них 87 мужчин (95,6 %) и 4 женщины (4,4 %), средний возраст составил 59 ± 8,8 лет.

Нами был выполнен сравнительный анализ основных показателей спирограммы (ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ) до операции и через год после операции в группах наблюдения (n = 43) и сравнения (n = 37). Полученные данные представлены в виде табл. 1.

При анализе полученных данных выявлено, что исследованные ключевые показатели спирограммы до операции в группе ангиопластической лобэктомии были несколько выше, чем в группе пульмонэктомии (статистически достоверной разницы не выявлено). При сопоставлении параметров функции внешнего дыхания в каждой группе установлено, что после ангио­пластической лобэктомии ОФВ1 через 1 год после операции снизился на 0,69 л (27 %), ЖЕЛ уменьшилась на 1,17 л (32,9 %), ФЖЕЛ редуцировалась на 0,64 л (20,5 %). После удаления легкого динамика убыли аналогичных показателей составила 1,02 л (42 %); 1,53 л (43,8 %); 1,24 л (40,3 %) соответственно. Данные изменения при оценке достоверности различий достигли статистически значимых показателей (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика показателей функции внешнего дыхания в группах наблюдения и сравнения до и после операции

Параметр	АПЛ (n = 43)		ПЭ (n = 37)
	До операции	После операции	До операции	После операции
ОВФ1	2,56 ± 0,59	1,87 ± 0,68**	2,43 ± 0,62	1,41 ± 0,39* / ##
ЖЕЛ	3,56 ± 0,46	2,39 ± 0,52*	3,49 ± 0,48	1,96 ± 0,42** / ##
ФЖЕЛ	3,12 ± 0,39	2,48 ± 0,43**	3,08 ± 0,54	1,84 ± 0,46** / ##

Примечание: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 — достоверность при сравнении показателей внутри групп наблюдения и сравнения до и после операции. # — р < 0,05; ## — р < 0,01; ### — р < 0,001 — достоверность при сравнении показателей между группами наблюдения и сравнения после операции.

 

Проведен анализ корреляционной связи между показателями соотношения диаметров PA/А (легочная артерия / аорта) и показателями функции внешнего дыхания (ОФВ1) через 12 мес. после операции в группах наблюдения и сравнения (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика ОВФ1 в зависимости от соотношения РА/А

 

При исследовании корреляционной связи между показателями ОВФ1 и соотношением РА/А выявлено наличие отрицательной связи между данными показателями — чем выше соотношение РА/А, тем меньше показатель ОВФ1 через 12 мес. после операции. Так, в группе ангиопластической лобэктомии без исходной легочной гипертензии (РА/А менее 1) установлено, что r = –0,42 (p < 0,01), при наличии легочной гипертензии (РА/А 1 и более) r = –0,4 (p < 0,01). В группе пульмонэктомии без исходной легочной гипертензии показатель корреляции составил –0,38 (p < 0,01), при наличии исходной легочной гипертензии r = –0,33 (p < 0,01).

Выводы

При анализе функциональных показателей легочной системы после операций выявлено очевидное, статистически достоверное пре­имущество органосберегающего лечения.

Выявлена отрицательная корреляционная связь между легочной гипертензией (соотношение РА/А) и показателями функции внешнего дыхания (ОФВ1).

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Александр Александрович Киршин

Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко; Ижевская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: kirshinalex80@mail.ru
г. Ижевск, Россия

Владимир Михайлович Напольских

Ижевская государственная медицинская академия

Email: kirshinalex80@mail.ru
г. Ижевск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы