Traumatic dislocation of extensor II and V fingers at the level of the metacarpophalangeal joint and its treatment

Abstract

The extensor tendons of fingers II and V on the back of the hand have intertendinous connections (connectors) that prevent their displacement during flexion-extension movements of the finger in the metacarpophalangeal joints. According to anatomical studies, the main phalanx is covered by spiral aponeurotic fibers from the back to the level of the metacarpophalangeal joint. However, the functional significance of this anatomical formation is not fully elucidated. As our clinical observations have shown, this formation carries a great functional load, especially for the II and V fingers of the hand.

Full Text

На тыле кисти сухожилия разгибателей II, V пальцев имеют межсухожильные соединения (коннексы), препятствующие смещению их при сгибательно-разгибательных движениях пальца в пястно-фаланговых суставах. По данным анатомических исследований, основную фалангу с тыла до уровня пястно-фалангового сочленения покрывают спиральные апоневротические волокна. Однако функциональное значение этого анатомического образования до конца не выяснены. Как показали наши клинические наблюдения, это образование несет большую функциональную нагрузку, особенно для II и V пальцев кисти.

Над пястно-фаланговыми суставами II—V пальцев находится апоневротическое растяжение в виде спирально идущих волокон, которые образуют так называемый апоневротический паннус над разгибателем пальца на уровне пястно- фалангового сочленения. Этот паннус состоит из двух слоев (оболочек), муфтообразно охватывает разгибатель на указанном уровне и препятствует боковому смещению разгибателя при функционировании пальца. В то же время паннус не мешает свободному возвратно-поступательному движению разгибателя при движении пальца.

Наличие межсухожильных соединений (коннексов), расположенных с обеих сторон разгибателей III—IV пальцев, исключает боковое смещение указанных пальцев при их сгибательно-разгибательных движениях. Для разгибателей II и V пальцев, межсухожильные коннексы которых находятся только с одной стороны (на II пальце — с локтевой, на V — с лучевой), а II и V лучи кисти расположены по отношению друг к другу веерообразно, функциональное значение паннуса как анатомического образования, препятствующего дислокации (смещения) разгибателя, возлегает.

По нашим наблюдениям (3 случая), при тупой закрытой скользящей травме тыла кисти с резким плоскостным смещением кожно-фасциального аппарата кисти по отношению к ее скелету, например при падении на сжатую в кулак кисть, при сильном касательном ударе по тылу кисти и других необычных по механизму травмах, нередко повреждается только апоневротический паннус разгибателей пальцев. Повреждение паннуса при этом может быть изолированным даже и при целостности разгибательного аппарата и межсухожильных соединений.

Повреждение паннуса на II или V пальцах в силу описанных выше анатомических особенностей кисти приводит к посттравматической дислокации разгибателя при функционировании указанных пальцев, которая, по нашим наблюдениям, наступает при определенном положении травмированных пальцев, нередко имитируя то или иное заболевание кисти и затрудняя тем самым диагностику указанного повреждения.

При повреждении паннуса на II пальце в посттравматическом периоде при попытке щипкового или плоскостного захвата I и II пальцами какого-либо предмета происходит смещение (дислокация) разгибателя в локтевую сторону от второго пястно-фалангового сустава. При повреждении паннуса на V пальце аналогичные действия I и V пальцами ведут к дислокации разгибателя V пальца в лучевую сторону от пятого пястно-фалангового сустава. При попытке щипкового или плоскостного захвата предметов травмированный палец как бы застревает в согнутом положении, имитируя порой клинику (Умного) стенозирующего лигаментита сгибателя данного пальца. Это застревание пальца объясняется тем, что смещенный с тыльной на боковую поверхность пястно-фалангового сочленения разгибатель нарушает нормальную биомеханику пальца. За счет перемещения точки опоры разгибателя с головки пястной кости на боковую поверхность пястно-фалангового сустава смещенный разгибатель функционально удлиняется и создает указанную клинику “застревания” пальца. Если при подобной ситуации пассивно подтолкнуть основную фалангу травмированного пальца в тыльную сторону, то смещенный разгибатель тут же переместится на свое прежнее ложе (ляжет над головкой пястной кости) и активная функция разгибателя пальца вновь восстановится до следующей попытки воссоздания щипкового или плоскостного захвата кистью.

Такие посттравматические дислокации разгибателей II и V пальцев на уровне пястно-фалангового сустава можно восстановить только оперативным путем. Консервативные методы не дают желаемого эффекта без восстановления поврежденной анатомической структуры.

При свежих случаях достаточно переместить разгибатель на свое ложе и ушить поврежденную наружную оболочку паннуса над разгибателем пальца с последующей гипсовой фиксацией в функциональном положении травмированного пальца в течение 3 недель. При застарелых повреждениях (свыше 3 нед после травмы) требуется пластическая операция для восстановления анатомической целостности паннуса. При травме паннуса II пальца выполняют пластику наружной его оболочки путем выкраивания поперечного языкообразного лоскута с основанием по лучевой стороне второго пястно-фалангового сустава, а при травме паннуса V пальца кисти выкраивают аналогичный лоскут с основанием по локтевой стороне пятого пястно-фалангового сочленения. Лоскуты выкраивают из проксимальной части наружной оболочки паннуса. В дистальной части последнего разгибатель только мобилизуют без рассечения целостности паннуса. Далее мобилизованный языкообразный лоскут проводят под разгибателем и в виде петли заворачивают обратно над сухожилием, одновременно переместив последний на свое ложе. Свободный край лоскута подшивают к сухожильно-апоневротическому растяжению. Пястно-фаланговый сустав в функциональном положении на 3 недели фиксируют трансартикулярно спицей. После удаления спицы проводят физиомеханолечение.

По описанному методу прооперированы трое больных с травматическими дислокациями разгибателей II и V пальцев со сроками повреждений от нескольких дней до 3 месяцев. Свежая травма была у 2 больных, застарелая — у одного. На сроках наблюдения до года после операции во всех случаях получены хорошие функциональные результаты.

Изложенное можно проиллюстрировать следующим клиническим примером. К., 38 лет, поступил в отделение хирургии кисти НИЦТ “ВТО” 24.04.1995 г. с диагнозом “травматическая дислокация разгибателя II пальца левой кисти на уровне пястно-фалангового сустава 3-месячной давности”. Травма бытовая — по тылу сжатой в кулак кисти случайно ударило дверью. У основания по тыльной поверхности II пальца возникла большая припухлость. За медицинской помощью пострадавший не обращался. Через месяц больной стал замечать, что при щипковом захвате предметов I, II, III пальцами II палец неожиданно устанавливается в положении вынужденного сгибания, палец как бы застревает и только при дальнейшем напряжении II пальца или при его пассивном шевелении другой рукой он рывком “выходит” из этой позиции. Вначале диагностировали “ стенозирующий” лигаментит сгибателя II пальца левой кисти. Только тщательное обследование позволило поставить правильный диагноз.

28.04.1995 г. выполнена операция по описанному выше методу. Произведена трансартикулярная фиксация пястно-фалангового сустава II пальца спицей на 3 недели с последующим физиомеханолечением. Осмотрен через 6 месяцев — функция II пальца полностью восстановлена.

Закрытое повреждение небольшого анатомического образования (апоневротического паннуса) на тыле II и V пястно-фалангового сочленения может серьезно нарушить функцию указанных пальцев. Только сопоставление анатомо-топографических повреждений сухожильно-связочного аппарата кисти с клиническими их проявлениями с учетом биомеханики сухожильного аппарата пальца позволяет своевременно диагностировать эти повреждения и провести адекватное хирургическое лечение.