Кислородный метаболизм полиморфонуклеарных лейкоцитов периферической крови как критерий эффективности лечения гестоза

Полный текст

Показана важная роль полиморфонуклеарных лейкоцитов (ПМНЛ) периферической крови в патогенезе гестоза на фоне системной эндотоксемии [4]. Изменения кислородного метаболизма ПМНЛ, свойственные целому ряду таких патофизиологических звеньев гестоза, как персистирующая инфекция, нарушение кислотно-щелочного состояния, дисбаланс опсонинов плазмы крови, характерны также и для системной эндотоксемии грамотрицательной микрофлоры кишечника, что, как показали исследования Д.В. Добронецкой, имеет место при данной патологии [1, 4]. Исходя из этого, мы предположили, что воздействие на поступление эндотоксина из кишечника в кровоток и стабилизация мембраны фагоцитов и кишечного барьера являются одним из возможных путей некоторой коррекции течения гестоза и найдет свое отражение в изменениях кислородного метаболизма ПМНЛ. Назначая стабилизаторы мембран, мы предполагали модулировать как проницаемость кишечника для эндотоксина, так и выброс цитокинов из фиксированных и циркулирующих фагоцитов, тем самым уменьшая их разрушающее действие на организм матери и плода.

Опираясь на данные литературы [1], которые показали возможность снижения эндотоксемии при гестозе энтеросорбцией образующегося в кишечнике эндотоксина активированным углем, мы ввели в нашу схему лечения этот препарат, хотя в другой дозировке и по другой схеме. Но одна энтеросорбция не может дать существенного клинического эффекта, особенно при гестозе III степени [1]. Одно-двухкратное использование сорбентов может вызвать только транзиторное уменьшение эндотоксемии. Для того чтобы этот эффект стал постоянным, мы решили нормализовать микрофлору кишечника пациентов путем назначения эубиотиков.

Под наблюдением находились 22 женщины с нормально протекавшей беременностью на сроках 34—40 нед. гестации, физиологическими родами и послеродовым периодом и 71 женщина с беременностью, осложнившейся гестозом. В группе женщин с осложненной беременностью 41 пациентку лечили традиционно, а 30 — в сочетании с предложенной нами схемой.

(43,9%) из 41 пациентки был гестоз І степени, у 14 (34,2%) — II, у 9 — ІІІ. В группе беременных, леченных по предложенной нами схеме, у 12 (40%), женщин был гестоз I степени, у 10 (33,3%) - II, у 8 (26,7%) - III. У большинства женщин (64,2%) обеих групп имел место сочетанный токсикоз, в том числе на фоне хронического пиелонефрита (25,6%), ВСД (11,2%). Более чем у половины женщин беременность и роды протекали с осложнениями: угроза прерывания — у 14 (19,6%), анемия — у 8 (14,3%), многоводие — у 5 (7,6%), синдром задержки развития плода — у 7 (9,6%). Роды осложнились преждевременным и ранним отхождение вод (29,6%), первичной и вторичной слабостью родовой деятельности (9,9%); кесарево сечение было выполнено у 13 (18%) женщин, причем чаще всего при тяжелом гестозе (7 случаев).

Схема предлагаемого нами лечения включала в себя использование активированного угля в качестве энтеросорбента по 4 таблетки утром и днем до еды, димефосфона как стабилизатора клеточных мембран по 1 чайной ложке 2 раза в день и эубиотика ацинола по 2 таблетки на ночь после приема молочнокислых продуктов. Время лечения включало период от диагностики гестоза до родов и составляло в различных случаях от 10 до 14 дней, а в двух случаях продолжалось в течение 28 дней, но эта пролонгация не повлекла за собой осложнений со стороны ни матери, ни плода.

Функцию кислородного метаболизма ПМНЛ периферической крови изучали по Дугласу [2]. Определяли спонтанную люминолзависимую хемилюминесценцию (ХЛ) ПМНЛ, которая отражает эндогенную стимуляцию. Экзогенную стимуляцию ХЛ ПМНЛ проводили внесением 2 млн. м. т. St. Aureus в 5 мл инкубационной среды, содержащей 0,4 мл периферической крови, 4,1 мл раствора Хенкса, 25 ед. гепарина. Работу производили на счетчике ß-частиц “СБС-2” [3] в температурном режиме 23-25° С.

ХЛ ответ ПМНЛ оценивали в абсолютном количестве тысяч импульсов на тысячу лейкоцитов периферической крови, а также в процентах по отношению к исходным данным в дородовом периоде. Время наступления пика индуцированной ХЛ оценивали в минутах.

Предложенная схема терапии гестоза отразилась как на субъективном, так и на объективном состоянии пациенток, причем это различие было особенно выражено при гестозе I и II степени и проявлялось снижением отеков, нормализацией диуреза, стабилизацией артериального давления, улучшением субъективного состояния, особенно по утрам. У 2 беременных с гестозом I степени клинические признаки данной патологии исчезли через 2 недели лечения, и они были выписаны из клиники. Изменения кислородного метаболизма фагоцитов периферической крови показаны в табл. 1, 2, 3.

 

Таблица 1. Спонтанная ХЛ ПМНЛ периферической крови при гестозе, нормально протекающей беремености и в послеродовом периоде (тыс. импульсов/тыс. лейкоцитов периферической крови)

Период времени	Гестоз до лечения			Гестоз на фоне лечения			Норма
	I степени	II	ІІІ	I степени	II	ІІІ
До лечения эндотоксемии	12,8±2,4	27,5±5,4	43,3±6,9	11,9±2,3	25,5±6,2	40,4+6,5	1,7+1,2
На фоне лечения эндотоксемии				2,0±1,4	6,1±5,7	18,1±6,9	—
На 2-е сутки после родов	69,5±7,8	81,2±4,7	114,5±11,9	62,6±3,7	73,4±5,5	89,1±13,8	59,2±15,7
На 5-е сутки после родов	5,5±1,1	21,8±3,0	69,3±15,7	12,1±1,2	9,7±2,1	41,6±181,3	1,5±1,2

 

Таблица 2. Индуцированная ХЛ ПМНЛ периферической крови при гестозе, нормально протекающей беременности и в послеродовом периоде (в %)

Период времени	Гестоз до лечения			Гестоз на фоне лечения			Норма
	I степени	II	ІІІ	I степени	ІІ	ІІІ
До лечения эндотоксемии На фоне ле­чения эндоток­семии	100	100	100	100	100	100	100
	—	—	—	76,4±5,1	74,1±4,6	80,6±6,4	—
На 2-е сутки после родов	1182,0± 141,6	1379,0± 145,1	1069,0± ±112,6	950,0± ±141,6	1045,0± ±85,0	1016,0± ±62,5	890,0± ±115
На 5-е сутки после родов	230,6± 12,3	276,9± ±16,7	383,1± ±20,6	186,0± ±21,0	219,0± ±20,0	282,0± ±14,7	148,6± ±22,5

 

Таблица 3. Время наступления пика индуцированной ХЛ ПМНЛ при гестозе, нормально протекающей беременности и в послеродовом периоде (мин)

Период времени	Гестоз до лечения			Гестоз на фоне лечения			Норма
	I степени	ІІ	ІІІ	I степени	ІІ	ІІІ
До лечения эндотоксемии	20,9±2,7	25,1±5,1	29,3±3,6	20,0±4,1	23,4±3,9	28,8±3,4	16,2±4,6
На фоне ле­чения эндоток­семии			—	20,0±5,4	22,5±8,6	28,1±3,2	—
На 2-е сутки после родов	19,4+4,9	24,8±3,5	28,4±4,5	19,0±4,9	21,2±3,9	28,3±3,2	14,5±2,3
На 5-е сутки после родов	19,3±5,7	27,1±6,4	35,5±3,3	19,7±5,8	21,8±4,1	28,7±2,6	17,4±2,0

 

Представленные в табл. 1 результаты свидетельствуют о существенной нормализации кислородного метаболизма фагоцитов периферической крови под влиянием проводимой нами терапии. Так, на фоне традиционного лечения в сочетании с предложенной нами схемой спонтанная ХЛ уменьшилась с 11,9 ± 2,3 до 2,0± 1,4 тыс.имп./тыс. лейкоцитов при гестозе I степени. При гестозе II степени спонтанная ХЛ упала с 25,5±6,2 до 6,1±5,7 тыс. имп./тыс. лейкоцитов. Однако на 2-е сутки после родов существенных различий во всех трех группах не обнаружено. Можно было лишь отметить тенденцию к уменьшению этого показателя. Отсутствие различий на 2-е сутки, по нашему мнению, связано с активным участием фагоцитов в очищении раневой поверхности матки и поступлением в системный кровоток продуктов деградации тканевых элементов плацентарной площадки. Аналогичная картина наблюдалась и на 5-е сутки послеродового периода с достоверной разницей в спонтанной ХЛ между 2 и 5-ми сутками.

Важным показателем состояния фагоцитов является их способность отвечать метаболическим взрывом на дополнительную стимуляцию. Этот показатель свидетельствует, во-первых, об энергетическом потенциале данных клеточных элементов, а во-вторых, об их примировании, или сенсибилизации, какими-либо антигенами (эндотоксины), гормонами, цитокинами или лекарственными препаратами. Предположив, что наша схема лечения должна уменьшить поступление в системный кровоток эндотоксина и стабилизировать мембрану, мы надеялись найти отражение этих эффектов в данном тесте. Полученные данные подтвердили наши ожидания.

Способность ХЛ ПМНЛ отвечать метаболическим взрывом при всех трех степенях гестоза достоверно уменьшилась. На первый взгляд, если не учитывать роль фагоцитов в данной патологии и абсолютно увеличенную ХЛ в тыс. импульсов на тыс. лейкоцитов периферической крови, это может показаться отрицательным моментом в данной схеме лечения. Но если принять во внимание, что при нормализации протекающей беременности этот показатель составляет от 150 до 300 тыс. имп./мин., а при гестозе — от 250 до 600 тыс. имп./мин., то это свидетельствует не об уменьшении энергетического потенциала фагоцитов, а о его нормализации. Мы не приводим в этой таблице результатов в абсолютных цифрах, поскольку они очень индивидуальны и имеют большой разброс. На наш взгляд, имеет значение именно отношение этого показателя на фоне общепринятого лечения и лечения с применением нашей схемы (см. табл. 2). Эти результаты коррелировали с клинической картиной стабилизации течения гестоза, описанной выше, что является положительным еще и потому, что при таком изменении уменьшается выброс лизосом из макрофагов и, очевидно, цитокинов, особенно таких, как ТНФ, которые обладают повреждающим действием на ткани. На 2-е сутки после родов существенных различий между леченными и нелеченными по нашей схеме и здоровыми родильницами не обнаружилось, что связано, по нашему мнению, с мобилизацией всего организма, в том числе и фагоцитарного звена, направленного на репаративный послеродовой процесс. Однако на 5-е сутки выявилось существенное различие в нормализации этого показателя, особенно при гестозе III степени — на 30% (Р<0,05), что свидетельствует о более гладком протекании послеродовой регенерации в результате проведенного нами лечения (см. табл. 2).

Одним из факторов, лимитирующих время наступления пика индуцированной ХЛ, является опсонический потенциал крови [2]. В число данных опсонинов входят антитела в основном класса G и М, система комплемента и фибронектин. Исходя из этиологии и патогенеза гестоза и физиологии родов, эти компоненты могут потребляться и таким образом приводить к увеличению времени наступления пика индуцированной ХЛ цельной крови. Результаты, приведенные в табл. 3, действительно, свидетельствуют об их участии в патологическом процессе и корреляции между тяжестью гестоза и этим показателем. По сравнению с аналогичным показателем при нормально протекающей беременности время максимума индуцированной ХЛ увеличено на 20% (гестоз I степени) — 40% (гестоз III степени). Лечение, проводимое нами, не влияло на опсонический потенциал крови как во время беременности, так и в послеродовом периоде. Очевидно, наблюдаемый факт связан не только с увеличенным потреблением общего пула опсонинов, но и с уменьшением общего белка плазмы крови при гестозе, что является общеизвестным фактом. Возможно, уменьшение отдельных опсонинов, их соотношение между собой по сравнению с показателями при нормально протекающей беременности не сказывается на общем опсоническом потенциале, однако изучение этого вопроса является предметом отдельного исследования.

Полученные результаты показали эффективность предложенной нами схемы лечения, которая выразилась в улучшении как состояния пациенток, так и объективных лабораторных показателей.

Выводы

1. Функция кислородного метаболизма фагоцитов периферической крови является объективным критерием тяжести гестоза и эффективности терапии.
2. Энтеросорбенты, эубиотики и стабилизаторы клеточных мембран при сочетанном применении являются эффективным дополнением к комплексному лечению гестоза.

Об авторах

Д. Ш. Башкирова

Казанский государственный медицинский университет; Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.comhj
Россия, Казань; Казань

Н. А. Сафина

Казанский государственный медицинский университет; Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

О. Д. Зинкевич

Казанский государственный медицинский университет; Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы