Способ гемостаза при аденомэктомии

Аннотация

Предложен метод гемостаза ложа аденомы простаты при аденомэктомии - интраоперационная уретроцистоскопия после энуклеации аденомы при постоянном промывании ложа аденомы с последующей электрокоагуляцией кровоточащих сосудов пуговичным электродом (резектоскопом).

Полный текст

Одной из наиболее важных проблем практической урологии остается выбор метода хирургического лечения аденомы предстательной железы. Наибольшее распространение в нашей стране получили чреспузырный и трансуретральный методы аденомэктомии [5, 8].

Показанием к трансуретральной аденомэктомии является аденома предстательной железы 2 степени, объем которой достигает 40 см³, при наличии остаточной мочи не более 150 мл [9].

При проведении чреспузырной аденомэктомии основной проблемой остается способ остановки кровотечения из ложа удаленной аденомы. От правильного выбора оптимального способа зависит профилактика наиболее распространенных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Предложено множество способов остановки кровотечения после аденомэктомии. Среди них чаще используют наложение узловых или съемных гемостатических лигатур на шейку мочевого пузыря. При ее сшивании в продольном или поперечном направлении узловыми швами развивается воспалительный процесс. Его очагом является оставленная лигатура, которая приводит к развитию рубцово-склеротических процессов в шейке мочевого пузыря и к увеличению опасности возникновения обструктивных осложнений в послеоперационном периоде [7].

Применяются способы гемостаза после аденомэктомии с наложением съемных лигатур на шейку мочевого пузыря, выводимые на промежность [3], по уретре [2, 4]. Наиболее предпочтительна остановка кровотечения путем наложения съемных лигатур на шейку мочевого пузыря и ушивания его наглухо [1, 6]. Именно такой способ позволяет производить идеальную аденомэктомию — надлобковую чреспузырную аденомэктомию с первичным глухим швом мочевого пузыря [3], не оставляя лигатур в его шейке, что приводит к раннему восстановлению самостоятельного мочеиспускания. Но при снятии лигатур из ложа удаленной аденомы предстательной железы может возникнуть вторичное кровотечение, оторваться лигатура и остаться в шейке мочевого пузыря.

Предложен способ окончательной остановки кровотечения после аденомэктомии путем уретроцистоскопии во время операции и трансуретральной электрокоагуляции кровоточащих сосудов ложа предстательной железы под оптическим контролем. Операцию производят под общим обезболиванием. Пациента укладывают на операционный стол в горизонтальном положе» на спину, с разведенными на поделенных подставках ногами для проведения интраоперационной уретроцистоскопии. После обычной надлобковой чреспузырной аденомэктомии в мочевом пузыре оставляют толстую дренажную трубку для оттока промывных вод. Разрез мочевого пузыря стягивают кисетным швом. Хирург проводит уретроцистоскопию под постоянным током промывных вод по направлению к мочевому пузырю. Используемый резектоскоп 23-Sh фирмы “К. Storz” оснащен видеосистемой. При помощи рабочего элемента резектоскопа и пуговчатого электрода производят электрокоагуляцию каждого кровоточащего сосуда ложа аденомы предстательной железы до полной остановки кровотечения. Устанавливают уретральный катетер Фолея, мочевой пузырь ушивают наглухо. В послеоперационном периоде промывают мочевой пузырь раствором фурацилина (1:5000), уретральный катетер удаляют на 4—5-е сутки. Восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.

По описанному выше методу были прооперированы 3 человека. Показанием к операции считали аденому предстательной железы 2 ст., объемом от 60 до 80 см³ и наличием остаточной мочи не более 150 мл. Во время операции полной остановки кровотечения добились через 10-15 минут путем проведения уретроцистоскопии и электрокоагуляции кровоточащих сосудов ложа аденомы предстательной железы. У всех больных кровотечение не возобновлялось, после удаления уретральных катетеров восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Послеоперационный период составил в среднем 11 дней. Дальнейшее лечение проводили амбулаторно под наблюдением уролога.

Приводим наше наблюдение.

К., 63 лет, госпитализирован в урологическое отделение Республиканской клинической больницы с жалобами на затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, учащенное мочеиспускание ночью. Болен около 1,5 лет.

Анализ мочи: щелочная реакция, содержание белка — 0,033 г/л, количество лейкоцитов — 5—6 в поле зрения.

Анализ крови: уровень остаточного азота — 3,3 ммоль/л, мочевины — 4,6 ммоль/л, креатинина — 96 мкмоль/л. При посеве мочи микрофлора не выделена.

Экскреторная урография: выделительная функция почек не нарушена; на нисходящей цистограмме выявлены дефект наполнения за счет аденомы предстательной железы, остаточная моча.

Ультразвуковое сканирование: объем предстательной железы — 65 см³, количество остаточной мочи — 150 мл. 24.11.1995 г. произведена чреспузырная аденомэктомия, трансуретральная электрокоагуляция кровоточащих сосудов ложа аденомы до полной остановки кровотечения, Установлен уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь ушит наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений; уретральный катетер был удален на 4-е сутки. У больного восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Сняты швы, заживление первичное. Послеоперационный период составил 8 дней. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Таким образом, комбинирование чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной электрокоагуляции кровоточащих сосудов ложа аденомы предстательной железы позволяет добиться надежной остановки кровотечения во время операции без применения гемостатических швов. Операцию важно заканчивать наложением глухого шва мочевого пузыря с последующим ранним восстановлением мочеиспускания. Данный метод операции позволяет сократить послеоперационный период. Операция выполнима в любой клинике при наличии обычного резектоскопа.