Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса по данным интегральной топографии

Полный текст

Среди нарушений проводимости наиболее часто встречаются блокады в системе Гиса—Пуркинье [7, 8, 9]. Они обнаруживаются примерно у 1-2% взрослых людей, как у практических здоровых (идиопатические блокады), так и при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС). Особенно распространена (1—4,9%) блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса [4, 12].

В настоящем исследовании изучены особенности электрического ПОЛЯ сердца (ЭПС) при блокаде передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВВ) методом интегральной топографии (ИТ) по Р.З. Амирову [1—3]. В работах ряда авторов [6, 10] были описаны качественные изменения ЭПС при данной патологии, но подробного количественного анализа ранее не проводилось.

Обследованы практически здоровые пациенты (42 чел.) в качестве контрольной группы и больные БПВВ на фоне различных заболеваний ССС (47 чел.). Электрокардиографическое исследование в 12 классических отведениях (ЭКГ-12) и регистрацию ИТ осуществляли на аппарате “Mingograf-720” фирмы “Siemens” (скорость движения ленты — 50 мм/с и 1 мВ= 10 мм). Для анализа ЭКГ-12 использовали общепринятые критерии оценки. Для построения интегральных топограмм пользовались монополярными отведениями по Вильсону с записью электрокардиограмм со 104 точек поверхности грудной клетки, располагающихся на 6 горизонтальных уровнях по основным 18 вертикальным анатомическим линиям. При анализе данных ИТ оценивали характер ЭПС, величину и локализацию максимумов электропозитивности (ЭП) и электронегативности (ЭН), площадь нулевых зон, соотношение зон I и II половин кругового движения диполя, амплитуды зубцов Q, R, S, Т и количественные критерии оценки метода ИТ (134 показателя) [2, 5, 11].

Для построения ИТ и подсчета количественных показателей использовали программу АГ-1, для статистического анализа — критерии Стьюдента с определением уровня значимости (Р) на программе “Fwstat”, разработанной Н.А. Авдреичевым и А.А. Галеевым на базе программы “ Framework”-3, “Surfer”-4.06 и “К-robot” [5].

42 человека контрольной группы были разделены на подгруппы в зависимости от положения электрической оси сердца (ЭОС). В 1-ю подгруппу вошли лица с нормальным положением ЭОС (18 чел.), во 2-ю — с вертикальным (20) и в 3-ю — с горизонтальным (4). Больные с БПВВ были разделены на две подгруппы: IA— с углом от —30° до —60° (42 чел.), IB — с углом от —60° до —90° (5).

В норме рельеф ЭПС имеет дипсилярный тип распределения потенций лов. Наибольшее значение максимума ЭП при горизонтальном положении ЭОС составляет 21,63±0,69. В группе с нормальным положением ЭОС его значение было на 1,9% меньше (20,6± 1,29), в группе с вертикальным положением ЭОС — 15,98± 1,15. Баланс максимумов ЭП и ЭН во всех группах был больше 1 (см. табл.).

 

Таблица. Показатели ЭПС в норме и у больных с БПВВ

Показатели	Контрольная группа			Больные с БПВВ
	a=30°—70° (n=18)	a=70°—90° (n=20)	a=0°—30° (n=4)	a= от -30° до -60° (n=42)	а=от -60° до 90° (n=5)
Мах ЕР	20,61±1,29	15,98±1,15	21,63±0,69	15,5±0,73****	12,60±2,74****
Max EN	16,22±1,41	15,25±0,78	17,50±1,65	15,85±0,82	17,80±2,63
Max EP/max EN	1,44±0,15	1,06±0,06	l,27±0,13	1,13±0,11	0,76±0,16*
Gradient R	11,89±1,19	9,43±1,04	13,00±1,90	9,85±0,72	7,90±1,85
n rsr’	17,56±2,19	10,45±2,39	10,75±0,63	9,12±1,24	6,00±3,48
n qrs	9,56±1,23	5,30±0,76	6,25±1,25	8,10±0,86	3,60±2,66
nEN-I/nEN-Il	0,81±0,05	0,87±0,05	0,83±0,03	0,98±0,04***	1,02±0,07*
Sum R-12	21,78±2,10	12,12±1,52	30,15±4,73	52,74±3,41	48,60±6,94
Sum Q-I (2-8)	3,25±2,12	0,55±0,38	0,00±0,00	9,02±1,35*	8,60±4,32
S£pÀQ-II (2-8)	0,78±0,44	0,00±0,00	0,00±0,00	4,51±1,18	6,54±3,92
S$fS-I (2-8)	43,28±5,50	45,05±3,41	36,58±6,20	7,25±1,37*	1,96±1,10*
Sum S-II (2-8)	51,00±5,81	50,66±3,59	41,63±4,43	17,12±2,07*	15,60±4,23
Sum EP-I	205,00±14,8	166,21±14,49	244,48±33,75	184,39±10,12*	172,04±33,42
SumR (QR)/EP	0,26±0,02	0,34±0,03	0,25±0,04	0,35±0,02	0,41±0,04*
Sum S VI,5-11	28,63±4,41	19,51±2,84	29,00±10,90	59,90±4,23***	66,00±11,33
Sum S IV,5-11	51,79±6,07	52,81±3,35	53,25±6,98	54,30±3,13	64,14±9,59

Примечание. 1. Условные обозначения: Мах ЕР — максимум по ЭП, Max EN — максимум по ЭН, Max R/max EN — отношение максимума ЭП к максимуму ЭН, Gradient R — максимальная разность потенциалов между рядом расположенных зубцов R, и rsr’ — число точек зоны перекрытия по ЭП, n qrs — число точек зоны перекрытия по ЭН, nEN-І/nEN-II — отношение числа точек I половины КДД ко II половине КДД, Sum R-12 — сумма амплитуд зубцов R по I-ІІІ уровням регистрации по 12—15 линии, Sum Q-I (2—8) — сумма амплитуд зубцов Q по I уровню регистрации по 2—8 линии, Sum Q-II (2—8) — сумма амплитуд зубцов Q по II уровню регистрации по 2—8 линии, Sum S-I (2— 8) — сумма амплитуд зубцов S по I уровню регистрации по 2—8 линии, Sum S-II (2—8) — сумма амплитуд зубцов S по II уровню регистрации по 2—8 линии, Sum ЕР-1 — сумма потенциалов зубцов Rh R’ I половины КДД по ЭП, SumR (QR)/EP — отношение суммы потенциалов зубца R в зоне QR Kjywe потенциалов по ЭП, Sum S VI,5-11 — сумма амплитуд зубца S по VI уровню регистрации с 1 линию, Sum S IV, 5-11— сумма амплитуд зубца S по VI уровню регистрации с 5 по 11 линию.

2. Различия достоверны при сравнении данных по каждой из подгрупп с БПВВ и данных при горизонтальном положении ЭОС. * Р<0,05, ** Р<0,02, *** Р<0,01, **** Р<0,001.

 

Максимум ЭП преобладает над максимумом ЭН и расположен в точке V-9 (соответствует отведению V4) независимо от положения ЭОС. Максимум ЭН при нормальном положении ЭОС находится в точке IV-7 (отведение V2); при горизонтальном и вертикальном ЭОС он смещается правее в точку IV-6. Площадь зон перекрытия (зон с зубцами r и r’ или q и s) как по ЭП, так и по ЭН максимальна при нормальном положении ЭОС и составляет по ЭП 17,56±2,19, а по ЭН — 9,56±1,23 отведений. При вертикальном и горизонтальном положении ЭОС зона перекрытия по ЭП уменьшается и смещается вверх на I-ІІ уровни регистрации. Зона перекрытия по ЭН также уменьшается по площади и при

вертикальном положении ЭОС занимает нижние уровни регистрации (IV- VI), а при горизонтальном положении ЭОС — более высокие уровни (II-IV).

При горизонтальном положении ЭОС возрастает суммарный потенциал зубца R, который составляет 408,95±43,41 против 381,15±23,65 в нормальном и 316,98±22,10 в вертикальном положении ЭОС. При горизонтальном положении ЭОС увеличивается амплитуда зубца Q по задней поверхности грудной клетки, особенно в верхнеправом ее отделе. Зубец Q в виде зоны qr появляется при этом спереди в левом верхнем отделе, что не наблюдается в нормальном и вертикальном положениях ЭОС.

Нулевые зоны на усредненных то- пограммах отсутствуют, а на индивидуальных топограммах занимают не более 1-2 отведений и соответствуют полюсам вращения.

На карте зубца Т преобладает по площади зона отрицательного Т. Баланс площадей пТ+/пТ— меньше 1 (от 0,71 до 0,94). По сумме потенциалов, наоборот, преобладает положительный потенциал (отношение sum Т+/sum Т— составляет 2,31—2,45). Положение ЭОС существенного влияния на распределение зон положительного и отрицательного зубца Т не оказывает.

При БПВВ рельеф ЭПС меняется: с увеличением степени блокады возрастает частота мультиполярности ЭПС по ЭП. Добавочный максимум ЭП регистрируется в 22% случаев в подгруппе IA и в 100% в подгруппе IB и располагается в верхнелевой части грудной клетки сзади. Уменьшается амплитуда зубцов R и R’, особенно по передней поверхности грудной клетки, возрастая в то же время сзади в верхнелевой части. Сумма амплитуд зубцов R по I-Ш уровням по 12-15 линиям (R12) увеличивается на 74,7% в подгруппе IA и на 61% — в подгруппе IB по сравнению с ЭПС при горизонтальном положении ЭОС. Наблюдается снижение суммы амплитуд зубца R I половины кругового движения диполя (КДД). Sum ЭП-I (зоны rs, rsr’, r) равна 184,39±10,12 в группе IA, что на 32% меньше, чем при горизонтальном положении ЭОС, а в группе IB она уменьшается до 172,04±33,42 (42,11%). Характерно увеличение баланса sum R (QR)/ЭП (сумма амплитуд зубца К в зоне QR ко всей ЭП), более выраженное при большей степени увеличения отклонения ЭОС влево, составляющее 0,35±0,02 в IA группе, что на 27,6% больше, чем в норме, а в IB группе — соответственно 0,41±0,04 (55,17%).

Снижается амплитуда максимума ЭП: в IA группе — на 37,5%, в группе IB — на 45,5% (по сравнению с горизонтальным положением ЭОС), соответственно уменьшается баланс максимумов R и S. Уменьшается также и градиент зубца R (максимальная разность потенциалов между соседними отведениями) с увеличением блокады. В IA он равен 9,85±0,72, а в IB группе — 7,90± 1,95, что на 41% и 51,3% меньше, чем в контрольной группе. Максимум ЭН смещается вниз и влево в точку V-7 в обеих подгруппах с БПВВ.

Происходит перераспределение зон I и II половины КДД, что наиболее ярко выражается в изменении значения n EN-I/ п EN-II — оно увеличивается с возрастанием степени блокады. На передней поверхности грудной клетки по верхним уровням регистрации появляется зона qr или Qr, особенно характерно ее возникновение справа. При этом значительно возрастает сумма амплитуд зубца Q по I и II уровням регистрации со второй по восьмую линию, в то время как сумма амплитуд зубцов S здесь резко падает.

С увеличением степени блокады происходит уменьшение площадей зон перекрытия как по ЭП, так и по ЭН вплоть до полного их исчезновения, то есть движение диполя совершается в пределах целого круга без перекрытия, в отличие от КДД в норме, где оно больше целого круга.

Площадь нулевых зон по ЭП на индивидуальных топограммах возрастает с увеличением степени блокады до 3-5 отведений против 1-2 в норме, что согласуется с данными литературы об органическом генезе БПВВ. Площадь нулевых зон по ЭН также несколько увеличивается (до 2-3 отведений) по сравнению с контрольной группой, но при этом не выявляется взаимосвязи с увеличением отклонения ЭОС.

При БПВВ происходит увеличение амплитуды зубца S по нижним уровням регистирации на передней поверхности грудной клетки, особенно в левой ее половине. Sum S VI, 5-11 в группах IA и IB на 106,55% и 127,6% превышает значение этого показателя при горизонтальном положении ЭОС.

На карте зубца Т происходит снижение его амплитуды параллельно увеличению степени блокады, что также свидетельствует об органическом генезе БПВВ. Сумма положительных потенциалов зубца Т в IA группе уменьшается в 2,2 раза, в IB — в 4,1 раза по сравнению с горизонтальным положением ЭОС. Сумма отрицательных потенциалов зубца Т также снижается соответственно в 2,7 и 4,2 раза.

Выводы

1. При обследовании больных с БПВВ методом ИТ выявлен ряд закономерностей, позволяющих получить более полное представление о характере ЭПС, изменении КДД и объяснить вариабельность электрокардиографической картины в грудных отведениях классической ЭКГ в виде появления в ряде случаев в отведениях V2—V3 комплексов типа qrs, rsr’.
2. Выявленные изменения амплитудных характеристик комплекса QRS при БПВВ подтверждают мнение о преимущественно органическом генезе данной блокады.
3. Для улучшения диагностики БПВВ предложен следующий критерий: sum S VI,5-11/sum S IV,5-11 > 0,9 с чувствительностью до 91,67%, специфичностью до 78,95%, и информативностью до 81,82%.

Об авторах

Е. Н. Андреичева

Казанский государственный медицинский университет; Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Н. А. Андреичев

Казанский государственный медицинский университет; Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы