A case of perforative gastric ulcer in a child

Abstract

Kolya K., 4 years 8 months old, fell ill at 10 a.m. on 26/X-56. Suddenly, after a coughing fit, he had severe abdominal pain and vomited food several times. Diagnosed with intestinal obstruction, appendicitis, the patient was referred to a surgical department. On admission, the boy's condition was severe, anxious, complaining of constant severe abdominal pain. There were no stools, gases were not discharged. Consciousness is clear.

Full Text

Коля К., 4 лет 8 месяцев, заболел 26/Х-56 г. в 10 часов утра. Внезапно, после приступа кашля, появились сильные боли в животе и несколько раз была рвота пищей. С диагнозом: «непроходимость кишечника, аппендицит» больной направлен в хирургическое отделение. При поступлении состояние мальчика тяжелое, беспокоен, жалуется на постоянные сильные боли в животе. Стула не было, газы не отходят. Сознание ясное.

Анамнез: Ребенок родился здоровым, развивался нормально. На 4 году жизни перенес корь, коклюш. За 2 недели до настоящего заболевания простудился, появился кашель. С этого же времени стал жаловаться на боли в животе после приема пищи. Объективно: Мальчик рослый, хорошо упитанный. Кожа чистая, бледная Видимые слизистые бледные, с синюшным оттенком. Лимфатические железы не пальпируются. Со стороны органов грудной клетки изменений не определяется. Пульс частый, еле сосчитывается. Язык обложен, суховат. Живот вздут, симметричен, в акте дыхания не участвует. Выраженное напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, по всему животу. Печеночная тупость сохранена.

Предварительный диагноз: «Острый перфоративный аппендицит непроходимость кишечника?». Через 1 час 30 мин. после поступления и спустя 2 часа 40 мин. с момента заболевания больной прооперирован.

Операция (Е. П. Архипов) под общим эфирным наркозом. Срединным разрезом брюшная полость вскрыта. В рану выпирает раздутая газами поперечно-ободочная кишка. Петли тонкого кишечника спавшиеся, имеют обычный вид, перистальтика отсутствует. При ревизии брюшной полости в правой подвздошной области оказалось незначительное количество мутной, беловатой жидкости без запаха. Червеобразный отросток не изменен. В левой подвздошной области изменений также не найдено. При осмотре верхнего этажа брюшной полости на передней стенке пилорического отдела желудка обнаружено перфоративное отверстие диаметром 0,3 см с каллезно-измененными краями. Прободное отверстие ушито и перитонизировано сальником. Брюшная полость осушена, введено 300.000 ед. пенициллина. Рана послойно зашита наглухо. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 8 день, заживание первичным натяжением. Выписан на 11 день в хорошем состоянии. Спустя 8 месяцев после операции мальчик здоров.

Интерес сообщаемого случая — в исключительной редкости подобного заболевания в детском возрасте. Из сборной статистики за период с 1910 г. по 1956 г. в отечественной литературе известны сообщения лишь о 25 случаях прободной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка у детей, возраст которых колебался от 25 дней до 13 лет. Так, И. М. Стельмашонок собрал из отечественной литературы 17 случаев прободных язв у детей; судя по работе И. Е. Майзель «Язвенная болезнь у детей», за период с 1938 г. по 1954 г. было опубликовано 7 случаев прободной язвы в детском возрасте; в 1956 г. М. Ф. Трубицын сообщил о случае прободной язвы у девочки 5 лет 6 месяцев.

Интересно отметить, что в таких случаях, как правило, ставились предварительные диагнозы:

«кишечная непроходимость» или «острый осложненный аппендицит»; правильный диагноз: «прободная язва» ставился лишь на операции или на секции.

Не был поставлен диагноз до операции и в нашем наблюдении. Это можно объяснить следующими причинами:

1. Широкий круг врачей почти не знаком с клиникой, особенностями течения и осложнениями язвенной болезни у детей.
2. Ввиду распространенного ошибочного мнения, что язвенная болезнь, а тем более осложненная, у детей встречается редко и не имеет практического значения, у подавляющей массы врачей отсутствует настороженность в отношении возможности этого заболевания в детском возрасте.
3. Язвенная болезнь в детском возрасте приблизительно у ²/₃ протекает атипично и приблизительно в 2% случаев (И. Е. Майзель) — бессимптомно, что, несомненно, затрудняет правильную и своевременную диагностику.

В нашем случае из анамнеза и объективно имелись некоторые данные, говорившие за прободную язву желудка. Из анамнеза мы знали, что мальчик последние 2 недели жаловался на боли в животе, которые возникали спустя некоторое время после приема пищи; нетерпимо сильные боли появились внезапно; в недавнем прошлом мальчик перенес корь и коклюш — инфекции, далеко не безразличные для детского организма, его нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Объективно мы были свидетелями бурного и быстрого развития перитониальных явлений. В пользу прободной язвы говорили и наши сомнения, когда мы ставили под знаками вопросов предварительные диагнозы острого аппендицита и кишечной непроходимости на почве инвагинации. Нас смущало нехарактерное для острого аппендицита острое возникновение нетерпимых болей, а не постепенное их усиление; боли в покое не уменьшались, как это имеет место при аппендиците. Кишечную непроходимость ставили под сомнение постоянные боли, наличие мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины в первые часы заболевания. Таким образом, несмотря на серьезные затруднения в диагностике, при известной настороженности с нашей стороны можно было заподозрить прободную язву желудка у ребенка.

Возникновение и развитие язвы в нашем случае вероятнее всего можно поставить в связь с перенесением кори и коклюша, при которых отмечаются поражения слизистой желудочно-кишечного тракта, сосудистой и нервной систем. Последние, если следовать концепциям кортико-висцеральной теории К. М. Быкова и И. Т. Курцина, сыграли, по-видимому, решающую роль в развитии болезни в данном случае.