Surgeon's tactics for patients with acute cholecystitis

Abstract

The question about the surgeon's tactics in patients with acute cholecystitis is not new. Okinshevich mentioned at the XV Congress of Russian surgeons in 1922, that from 134 patients 65 were operated in cold stage, and 67 patients - in acute stage due to "all kinds of complications". The question about surgery in acute stage of cholecystitis was also raised by I.I. Grekov. However, until recent years, there was great controversy on the issue of indications for surgery in the acute stage of cholecystitis.

Full Text

Вопрос о тактике хирурга в отношении больных с острым холециститом не является новым. Окиншевич еще в 1922 году на XV съезде российских хирургов указывал, что из числа 134 больных 65 были оперированы в холодной стадии, а 67 больных в связи „со всякого рода осложнениями — в острой стадии“. Вопрос об операции в острой стадии холецистита ставился и И. И. Грековым. Однако до последних лет по вопросу о показаниях к операции в острой стадии холецистита существовали большие разногласия.

Если ряд современных хирургов — А. Н. Бакулев, В. Р. Брайцев, Б. А. Петров, Ф. Г. Углов — принципиально считают хирургическое вмешательство при остром приступе холецистита вполне целесообразным, то ряд хирургов держался до последнего времени старых установок Кера (Kehr), С. П. Федорова. Последний в 1934 г. в своей монографии „Желчные камни“ писал: „Мы, хирурги только тогда можем пропагандировать эктомию (желчного пузыря) во время острого приступа, когда статистически будет доказано, что процент смертности при этом будет таким же, как при операции в интервале“.

За последние 25 лет среди хирургов произошел большой сдвиг в сторону расширения показаний к операции в острой стадии. Были даже попытки полностью приравнять показания к операции в острой стадии холецистита к операции при остром аппендиците.

Не подлежит сомнению, что в этиопатогенезе и течении острого аппендицита и острого холецистита очень много сходного.

Но тактика хирургов, равно как и терапевтов, в отношении больных с острым холециститом по существу должна быть динамична.

При постановке диагноза „острый аппендицит“ показано срочное оперативное вмешательство, независимо от характера течения процесса и возраста больного. Исключением являются только больные, течение аппендицита у которых осложнилось инфильтратом без образования абсцесса.

При остром холецистите показания к операции ставятся в зависимость от характера и течения воспалительного процесса, от того, первый или повторный приступ холецистита имеется у больного. При обосновании тактики хирургов в отношении больных с острым холециститом нужно учитывать, что первичный приступ острого холецистита в большинстве случаев разрешается при консервативном лечении, и поэтому такие больные могут в дальнейшем не нуждаться в оперативном лечении. Если катарральные формы аппендицита переходят в деструктивные (гангренозные, перфоративные) приблизительно в 25% случаев, то катарральные формы холецистита переходят в деструктивные и осложняются эмпиемой, перфорацией пузыря или перитонитом.

Вторичный приступ может протекать так же, как и первичный — по типу катаррального холецистита, но чаще переходит в флегмонозно-гангренозные формы с указанными осложнениями.

Нужно помнить, что каждый повторный приступ ведет к тем или иным органическим изменениям стенок желчного пузыря — вплоть до рубцевого его сморщивания, к спайкам с окружающими тканями и органами, что сказывается на сократительной способности пузыря и его функции. А это имеет значение, так как с уменьшением или исчезновением сократительной способности желчного пузыря последний теряет функцию регулирования давления duchtus Choledochus, что создает благоприятные условия для восходящей инфекции из двенадцатиперстной кишки.

При явлениях острого холецистита нужно учитывать и возможность обтурационной желтухи, которая чаще всего бывает связана с закупоркой камнем общего желчного протока.

За последние 15 лет вопрос о показаниях к оперативному вмешательству при остром холецистите подвергся у нас в Союзе пересмотру в сторону их расширения, и передовыми хирургами нашей страны разработаны на практике положения, которые сначала обсуждались в медицинской печати, а затем, в ноябре 1956 г. вынесены на VI Пленум Правления Всесоюзного общества хирургов в Ленинграде, где по вопросу о тактике хирургов при остром холецистите были заслушаны 22 доклада и 20 выступлений в прениях. Горячим пропагандистом оперативного вмешательства в острой стадии холецистита является проф. Б. А. Петров, который еще в 1950 году на страницах журнала „Хирургия“ указывал, что операция при остром холецистите должна войти в обиход как обязательная операция, радикально разрешающая приступ, предупреждающая рецидивы и осложнения и, в абсолютном большинстве случаев, излечивающая основное страдание (желчно-каменную болезнь).

Такой же позиции придерживается и проф. А. Н. Бакулев. Проф. А. Д. Очкин, поддерживая расширение показаний к операциям в острой стадии холецистита, подчеркивал, что больные с легкой формой катаррального холецистита и с дискинезиями операции не подлежат. По его мнению, при остром холецистите требуется неотложная операция только в исключительных случаях. При поступлении больных с острым холециститом следует большей частью держаться выжидательной тактики с целью уточнить диагноз и оперировать больных с острой стадией процесса только при явно выжженном ухудшении.

А. Д. Очкин в защиту этой выжидательной тактики* указывал на трудности диагностики острого холецистита (по сравнению с острым аппендицитом).

Показания к операции при остром холецистите четко сформулировал проф. М. А. Топчибашев. По его мнению, больные с первичным приступом острого холецистита, без явлений обтурации желчных путей, операции не подлежат ни в острой, ни в холодной стадии, так как первый приступ часто бывает единственным. Больные же с повторным острым приступом холецистита подлежат хирургическому лечению, но не в момент приступа, а спустя 5—6 дней после стихания острых явлений. Больные с поздним сроком от начала заболевания, с осложнениями в форме гнойного холецистита, эмпиемы и перфорацией желчного пузыря перитонитом, обтурации общего желчного протока с холангитом, подлежат немедленному оперативному вмешательству.

На VI Пленуме Всесоюзного общества хирургов в ноябре 1956 г. проф. А. Т. Лидский подчеркивал, что во время острого приступа холецистита обязательно исследование мочи на диастазу в целях выяснения степени поражения поджелудочной железы. Он же указал на преувеличенные опасения оперировать в острой стадии лиц преклонного возраста.

Проф. Б. А. Петров в докладе на пленуме привел интересные цифры послеоперационной смертности. Оперированные на сроке 1—3 суток (срочная операция) дали 2,6% послеоперационной смертности. Оперированные по миновании острых явлений на сроке 8—12 дней после начала приступа (ранняя операция) дали 1,1% смертности. Оперированные немедленно при наличии осложнений (вынужденная операция) дали 37,7% послеоперационной смертности.

Как о прогрессивных и новых методах, сообщалось о рентгенологическом исследовании желчных путей на операционном столе по вскрытии брюшной полости (Петров, Антонович), об операционной рентгеноманеметрии (Виноградов, Буянов).

Таким образом, на Пленуме Всесоюзного общества хирургов в Ленинграде старые установки С. П. Федорова (1934 год), возражавшего против операций в острой стадии холецистита, не нашли ни одного защитника. Цифровыми данными, основанными на большом количестве наблюдений, было доказано, что послеоперационная смертность при флегмонозно-гангренозных формах, когда еще нет осложнений, почти не превышает смертности при операциях, производимых в интервалах, и что только операции предупреждают грозные осложнения.

Вопрос о показаниях к операции и тактике хирурга в отношении больных с острым холециститом обсуждался в Казани в 1954 году на совместном заседании обществ терапевтов и хирургов.

Через стационар госпитальной хирургической клиники Казанского медицинского института и ее филиал в 12 городской больнице за период с 1941 по 1956 гг. прошло 635 больных с диагнозом „острый холецистит“.

Из них только 142 больных были подвергнуты хирургическому вмешательству, что составляет 22,5% прошедших через стационар больных с острым холециститом.

Нужно сказать, что до 1951 года клиника стояла на старых позициях в отношении лечения больных с острым холециститом. При остром холецистите оперировались только больные с осложнениями в форме тяжело протекающих эмпием желчного пузыря, с признаками перфорации, при перитонеальных симптомах, что сказывалось на послеоперационной смертности. Так с 1941 по 1950 гг. на 22 операции при остром холецистите умерло 8 больных, что составляет 36,5% послеоперационной смертности.

Начиная с 1951 года, мы придерживались следующей тактики:

Больные с легко разрешающимися первичными приступами не оперировались. Им систематически проводилось консервативное лечение (инъекции пенициллина, атропина, лечение сульфатами, диета, курортное лечение). Больные, поступавшие с явлениями острого холецистита в тяжелом состоянии, но без ясно выраженных осложнений, подвергались наблюдению, консервативному лечению и, в случае ухудшения в течении болезни, оперировались на 2—3 сутки после поступления. Оперированные в такие ранние сроки дали около 3% послеоперационной смертности. Больные, у которых острое, тяжелое течение болезни шло на разрешение, подвергались операции по миновании острых явлений, через 8—12 суток после поступления; при этом неблагоприятный исход наблюдался в 2%. Немедленной операции подвергались больные, поступившие в тяжелом состоянии с выраженными осложнениями, отчего процент смертности был наиболее высок.

Из 635 больных с острым приступом холецистита оперативному вмешательству подверглись 142. Из них только 19 больных поступили с первичным тяжелым приступом. Остальные 123 поступили с рецидивным приступом. Абсолютное большинство больных, подвергшихся консервативному лечению, поступило с первичным приступом— 459 из 493.

Из общего числа больных, леченных консервативно, 11 отнесены к группе флегмонозных холециститов, в связи с первоначальным тяжелым течением. Они не были оперированы немедленно, так как грозных осложнений не было, а по разрешении острого приступа — от операции отказались.

У 25 больных, которым в острой стадии была произведена холецистэктомия, при гистологическом исследовании установлены катарральные изменения стенки желчного пузыря. У большинства этих больных имелся рецидивный холецистит, что при наличии камней в пузыре оправдывало эктомию.

Из всех больных с флегмонозным холециститом операции подверглись 54 больных. Из них 40 больным произведена холецистэктомия с 2 смертельными исходами. 6 больным произведена не только холецистэктомия, но и, в связи с осложнением процесса обтурационной желтухой, — холедохотомия с удалением камня из общего желчного протока. У всех исход благоприятный.

6 больным в связи с возрастом и тяжелым состоянием произведена холецистостомия с 2 смертельными исходами. При этом у одного из этих больных в дальнейшем причиной смерти явился рак печени.

Заслуживает внимания наблюдение над одной больной, которой при картине острофлегмонозного каменного холецистита была произведена холецистогастростомия.

В., 66 лет, поступила в клинику с явлениями острого холецистита и обтурационной желтухи. При вскрытии брюшной полости обнаружен флегмонозно-измененный желчный пузырь с камнями, расширенный желчный проток с обтурацией в самых нижних отделах (у Фатерова сосочка). В связи с тяжелым состоянием больной мы не решились произвести холецистэктомию, холедохотомию и, возможно, дуоденотомию; по удалении камней из желчного пузыря наложено соустье между желчным пузырем и желудком. Больная через 28 дней выписалась в удовлетворительном состоянии с почти исчезнувшей желтухой. Через полгода ночью рецидив припадка острейших болей в правом подреберье. Купирование припадка инъекцией атропина и морфия. В пределах суток при просевании кала обнаружен холестериновый камень.

В данном случае нами была произведена вынужденная холецистогастростомия при остром холецистите, осложненном обтурационной желтухой. Она не может быть рекомендована, как системно-проводимый метод при холециститах, осложненных обтурационной желтухой, и осуждается в литературе (Долиотти и Фольяти; Schakkertord, Cavanagh).

Самые плохие результаты были получены при флегмонозно-гангренозных формах холецистита, осложненных перфорацией пузыря, и при флегмонозных формах с развитием эмпиемы пузыря. При флегмонозно-гангренозной форме с перфорацией пузыря оперировано 20 больных, причем 18 из них произведена холецистэктомия с 7 смертельными исходами. 2 больным, в связи с очень тяжелым состоянием, произведена холецистостомия; оба больных умерли.

Из 11 больных с эмпиемой желчного пузыря у 6 была произведена холецистэктомия с 2 смертельными исходами. 4 больным была произведена холецистостомия с летальным исходом.

Одной больной при флегмонозном каменном холецистите, осложненном эмпиемой пузыря, была произведена холецистостомия и холедохотомия. Приводим краткие сведения о ней, поскольку они представляют интерес для практического врача.

Е. была переведена из терапевтической клиники с диагнозом — «острый калькулезный холецистит; обтурационная желтуха“. Начало желтухи задолго до острого приступа холецистита. На операции — увеличенный, воспаленный желчный пузырь, окутанный спаянным с ним сальником. В пунктате из пузыря обнаружен гной. Холецистотомия с удалением камней. Зондирование общего желчного протока показало полную проходимость его в двенадцатиперстную кишку. При зондировании печеночных ходов — преграда в виде плотной ткани, но не камня. На печени ясных признаков новообразования не обнаружено. Желчный пузырь, как и ductus Choledochus, дренирован. Больная через неделю умерла при явлениях печеночной недостаточности. На секции обнаружена атрезия печеночных ходов и пузырного протока. При дальнейшем исследовании установлен рак, исходящий из печеночных ходов.

Все больные нами оперировались под местной инфильтрационной анестезией. С 1952 года, как правило, в брюшную полость под печень вводилась тонкая резиновая трубка для орошения в течение 4 суток пенициллином. При деструктивных формах холецистита вводилась и марлевая турунда. До 1952 года турунда вводилась перед зашиванием брюшной стенки всем больным.

С 1955 года при тяжелых формах холецистита стали применять заплевральную новокаиновую блокаду чревных нервов с целью профилактики перитонита, а также при наличии симптомов. Применение блокады имеет значение для исхода заболевания, а до операции — способствует, кроме того, большей эффективности местного обезболивания.

На исход заболевания при остром холецистите влияет характер течения процесса, срок доставки больных в хирургическое учреждение. Наибольший процент смертности мы имели в группе больных, доставленных на позднем сроке, особенно при осложнении процесса эмпиемой, перфорацией, перитонитом.

Имеет значение и выбор метода операции. Так, на 116 холецистэктомий умерло 16 больных, а на 17 холецистостомий умерло 8 человек. Правда, нужно оговориться, что холецистостомии подвергались обычно самые тяжелые больные.

Причиной смерти у большинства умерших после операции при остром холецистите был перитонит; у одной больной — сопутствующий процесс — геморрагическая форма острого панкреатита; у двух больных смерть последовала на позднем сроке по случаю рака, исходящего из печеночных ходов.

Наши клинические наблюдения и соображения о тактике хирургов в отношении больных с острым холециститом дают основание сделать следующие выводы:

1. Больные с первичным приступом острого холецистита, при легко разрешающемся течении процесса, операции не подлежат.
2. Больных с рецидивирующим приступом острого холецистита при сравнительно легко разрешающемся течении процесса следует оперировать по разрешении острых явлений, то есть на 10—12 день после начала приступа.
3. Больные с тяжело протекающим приступом острого холецистита, но без явлений перфорации желчного пузыря, подлежат тщательному клиническому наблюдению под контролем динамики изменений белой крови, особенно в течение первых 2 — 3 суток.

При первичных формах острого холецистита и тенденции процесса к разрешению больные должны быть взяты под наблюдение и подвергнуты операции только в случае повторения приступа.

При повторной форме острого холецистита и тенденции процесса к разрешению больные подлежат операции по миновании острых явлений на 8—12 день после начала приступа („ранняя операция“, по Б. А. Петрову).

При неразрешении и прогрессировании процесса больные подлежат операции на 2—3 сутки после поступления („срочная операция“, по Б. А. Петрову).

4. Больные с острым холециститом с явлениями перфорации желчного пузыря, перитонитом — подлежат немедленной операции („вынужденная операция“, по Б. А. Петрову).
5. Больные с острым холециститом, осложненным обтурационной желтухой, при наклонности приступа к разрешению подлежат операции по миновании острых явлений.
6. Больные с острым холециститом, обтурационной желтухой, Осложненным холангитом подлежат „срочной“ операции на 2—3 сутки после поступления.
7. Метод холангиографии на операционном столе необходимо пропагандировать и внедрять в практику.
8. Больные с острым холециститом при их госпитализации должны постоянно подвергаться консультации хирурга, так как ответственность за показания к операции и ее своевременность должна возлагаться не только на терапевта, но и на хирурга.