Чрескожное дренирование почек под ультразвуковым контролем при обструктивном пиелонефрите у больных раком мочевого пузыря

Полный текст

Развитие острого пиелонефрита является частой причиной летальных исходов у больных раком мочевого пузыря. Лечение больных этой категории сопряжено с большими трудностями ввиду их тяжелого состояния, обусловленного сочетанием гнойного и ракового процессов, а также выраженным нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям, что связано с длительным малосимптомным течением рака мочевого пузыря и вследствие этого поздней диагностикой заболевания. В большинстве случаев развитие острого пиелонефрита вызывается обструкцией мочеточников в результате инфильтрирующего роста опухоли, влекущего за собой блокаду интрамуральных отделов и ретенционные изменения в верхних мочевых путях. Причинами развития воспалительных осложнений после оперативного вмешательства по поводу рака мочевого пузыря, как правило, являются операционная травма и дефект выполнения уретероцистоанастомоза.

Под нашим наблюдением находились 14 мужчин в возрасте от 47 до 76 лет с раком мочевого пузыря в стадии Т₂ — Т₄, в том числе 3 пациента после оперативного лечения (2 — после резекции мочевого пузыря с уретероцистонеостомией, один — после цистэктомии с созданием артифициального кишечного мочевого резервуара). Вследствие обструкции верхних мочевыводящих путей основное заболевание у всех больных осложнилось возникновением острого пиелонефрита. С целью восстановления оттока мочи из почки была произведена чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем, в том числе у 2 больных — с обеих сторон, с помощью ультразвукового томографического скеннера модели SAL35A фирмы «Toschiba» (Япония) и пункционного датчика частотой 5 МГц. При необходимости осуществляли рентгенологический контроль за правильностью установки дренажа. Во всех случаях операцию делали под местной анестезией. С помощью ультразвукового сканирования определяли расположение почки, ее подвижность, состояние паренхимы и параренальной клетчатки, а также степень дилатации чашечно-лоханочной системы. Чрескожную пункционную нефростомию выполняли через поясничную область по заднеаксиальной линии в положении больного на животе, придавая фронтальной оси тела наклон в 25—30°, что позволяет создавать прямой трансренальный канал.

Непременным условием для успешного наложения нефростомы является создание интрапаренхиматозного канала через задненаружный отдел нижнего или среднего сегмента почки, благодаря которому можно избежать повреждения сосудов и близлежащих органов и обеспечить стабильность пункционного хода. Глубину вкола предварительно измеряли по координационной сетке ультразвукового изображения после выбора точки пункции и направления движения иглы. С помощью адаптера пункционного датчика производили пункцию чашечно-лоханочной системы иглой, через которую в последующем проводили струну-проводник с гибким концом, контролируя его положение в полостной системе почки при помощи эхографии и рентгенотелескопии.

После расширения пункционного канала бужами возрастающего калибра в лоханку устанавливали дренаж соответствующего диаметра типа «Pigtail», который фиксировали к коже. В послеоперационном периоде больные получали противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию; через нефростому им постоянно промывали чашечно-лоханочную систему раствором антисептика. Срок функционирования чрескожных пункционных нефростом составлял в среднем от 2 нед до 1,5 мес.

Приводим одно из наших наблюдений.

А., 58 лет, поступил в стационар с жалобами на тотальную гематурию со сгустками, дизурию, боли в поясничной области слева, подъемы температуры до 38°.

При поступлении состояние средней тяжести. Язык сухой. Кожные покровы бледные. Частота пульса — 92 уд. в 1 мин. АД — 23,9/13,3 КПа. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень увеличена, край болезненный. Симптом Пастернацкого положительный слева. Предстательная железа без особенностей. Дизурия. Тотальная гематурия. Анализ крови при поступлении: СОЭ —38 мм/ч, л.—12•10⁹/л, Hb — 1,3 ммоль/л, уровень мочевины — 8,6 ммоль/л, креатинина — 220,3 мкмоль/л.

Экскреторная урография: снижение функции слева, выраженная пиелокаликоэктазия. На цистограмме — дефект наполнения в области левой боковой стенки. Ультразвуковое исследование выявило резкое расширение полостной системы левой почки и опухоль, расположенную на левой боковой стенке мочевого пузыря размером 34×47 мм.

Диагноз: опухоль мочевого пузыря с блокадой устья левого мочеточника, острый левосторонний пиелонефрит, ХПН₁ С целью устранения суправезикальной блокады и лечения острого пиелонефрита произведена чрескожная пункционная нефростомия слева под ультразвуковым контролем. В послеоперационном периоде состояние больного улучшилось: нормализовалась картина крови, были купированы явления острого пиелонефрита. По нефростомическому дренажу ежесуточно выделялось около 850 мм мочи. Через 18 сут больному была выполнена резекция мочевого пузыря с уретероцистонеостомией слева.

Послеоперационный период протекал без осложнений, функция нефростомы была удовлетворительной. На 12-е сутки после операции нефростома была удалена, свищ закрылся. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Указанная техника проведения чрескожной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем позволила добиться адекватного дренирования почки и успешно провести лечение острого пиелонефрита у 11 больных. В последующем им была выполнена радикальная операция, при которой наличие функционирующей нефростомы значительно облегчало технику ее выполнения и течение послеоперационного периода. У 2 больных в связи с недостатком опыта на первом этапе освоения метода чрескожной пункционной нефростомии технические ошибки не позволили правильно установить дренаж в полостной системе почки, что потребовало оперативного вмешательства. У одного больного, несмотря на успешное наложение перкутанной нефростомы, наступил летальный исход в результате прогрессирования уросепсиса и наличия отдаленных метастазов.

Таким образом, метод чрескожной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем является надежным и альтернативным методом лечения острого обструктивного пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря. Метод обеспечивает адекватное суправезикальное отведение мочи и дает возможность в последующем выполнять радикальное оперативное лечение (резекцию мочевого пузыря, цистэктомию).

Об авторах

Э. Н. Ситдыков

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

А. Ю. Зубков

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

М. Э. Ситдыкова

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы