Анализ причин осложнении после лобэктомии с торакопластикой у больных туберкулезом легких

Полный текст

Часть работы выполнялась в Московском НИИ туберкулеза М3 РСФСР (научный руководитель — проф. Д. Д. Асеев).

За последние 15 лет резекционная фтизиохирургия получила признание и широко применяется в комплексном лечении туберкулеза легких. Однако при резекции легких встречаются различные осложнения в послеоперационном и отдаленном периоде. Из них наиболее опасными и тяжелыми являются эмпиемы плевры, бронхиальные свищи, обострения и рецидивы туберкулезного процесса. По данным отечественных и зарубежных авторов частота осложнений составляет от 2 до 30% [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13 и др.]. Профилактика и лечение осложнений являются актуальными проблемами в хирургии легочного туберкулеза.

Мы наблюдали 119 больных (77 мужчин и 42 женщины в возрасте от 16 до 53 лет) после резекции доли легкого в сочетании с одномоментной торакопластикой. С фиброзно-кавернозным туберкулезом было 87 больных, с кавернозным—12, инфильтративно-пневмоническим с распадом— 14. С давностью заболевания до 3 лет было 29 больных, до 5 лет — 56, до 8 лет— 18, до 11 лет—11, до 15 лет — 5. В течение этого времени у многих больных принцип комбинированного, последовательного, длительного лечения нарушался. Нерациональная антибактериальная терапия способствовала возникновению лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у 41 больного. Неблагоприятным моментом в развитии и течении туберкулезного процесса являлась также ранее применявшаяся неэффективная коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс у 36, экстраплевральный — у 11 больных). Все перечисленные факторы явились причиной частых обострений, прогрессирования и распространения процесса. Полости распада локализовались в 1-м сегменте у 7 больных, во 2-м — у 12, в 1 и 2-м—у 86, в 3 и 4-м — у 14. У всех больных в других сегментах пораженной доли определялись очаговые изменения, а у 41 больного очаги выявлялись в нижней доле с преимущественной локализацией в 6-м сегменте. Приведенные данные позволяют сделать вывод о необходимости своевременного хирургического вмешательства как важного этапа в лечении больных деструктивным легочным процессом и нецелесообразности длительной антибактериальной терапии при ее неэффективности.

После 119 лобэктомий с торакопластикой осложнения в виде бронхиального свища с эмпиемой плевры возникли у 5 больных (4,5%). Причинами были: наличие активных специфических воспалительных изменений в подслизистом слое долевых бронхов (подтвержденных патоморфологически) — у 2 больных, вскрытие каверны при выделении легкого из массивных сращений в сочетании с высокой лекарственной устойчивостью БК к основным антибактериальным препаратам — у 3. Эта закономерность статистически достоверна и подтверждена материалами ряда клиник [1, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 12 и др.].

Обострение туберкулезного процесса было у 3 больных (2,5%). У 2 больных, оперированных в фазе инфильтрации, оно возникло при распространенном фибрознокавернозном туберкулезе легких, у 1 — из-за наличия лекарственной устойчивости БК к стрептомицину и тубазиду (100 γ /мл) и короткого курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде (1 месяц).

Обтурационный ателектаз развился у 16 чел. (15,4%). У 7 больных причиной послужил большой объем торакопластики (шестиреберная), у 11—понижение эластичности легочной ткани вследствие пневмосклеротических, фиброзных и очаговых изменений в оставшейся части легкого. При ликвидации бронхиальных свищей с эмпиемой плевры у 4 больных, несмотря на последующие дополнительные операции (вскрытие полости, дренирование ее и торакопластика с мышечной пластикой), эффекта не было, лишь у 1 больного наступило улучшение после многоэтапной торакопластики.

Обострение туберкулезного процесса на стороне операции было излечено у 2 больных (антибактериальными препаратами в сочетании с пневмоперитонеумом), а у 1 больного, несмотря на активную комплексную патогенетическую терапию, процесс прогрессировал и распространился на второе легкое.

Обтурационный ателектаз был у всех 16 больных ликвидирован интратрахеальными вливаниями протеолитического фермента трипсина и аспирацией мокроты.

Анализ наших клинических наблюдений дает основание считать, что в этиологии указанных осложнений играют роль следующие факторы; 1) распространенность специфического процесса и его сочетание с туберкулезом бронхов; 2) преждевременное оперативное вмешательство (резекция в фазе инфильтрации); 3) инфицирование плевральной полости во время операции (разрыв каверны в сочетании с лекарственной устойчивостью БК), 4) кратковременная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде; 5) большой объем торакопластики и наличие пневмосклеротических, фиброзных и очаговых изменений в оставшейся части легкого.

Предотвращению осложнений способствует правильный подбор больных для операции (фиброзно-кавернозный, кавернозный, инфильтративно-пневмонический туберкулез легких, туберкулома в неактивной фазе), улучшение оперативной техники, длительная комплексная последовательная антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периодах с учетом лекарственной чувствительности БК, своевременное диагностирование и лечение туберкулеза бронхов и уменьшение объема торакопластики (3—4-реберная).

Об авторах

Ю. А. Земсков

Калининский областной противотуберкулезный диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Калинин

А. И. Одинцов

Калининский областной противотуберкулезный диспансер

Email: info@eco-vector.com
Россия, Калинин

В. Ф. Петюшкин

Калининский областной противотуберкулезный диспансер

Email: info@eco-vector.com
Россия, Калинин

Список литературы

Дополнительные файлы