Летальность больных с сочетанной черепно-мозговой травмой

Аннотация

Целью настоящего исследования было выявление основных ошибок в диагностике, особенностей локализации повреждений, причин смерти пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в зависимости от возраста.

Полный текст

Проведен клинико-анатомический анализ историй болезни 368 больных, погибших от сочетанной черепно-мозговой травмы. Все пострадавшие были разделены по возрасту на три группы: 1-я — до 15 лет, 2-я — от 15 до 60 лет, 3-я — старше 60 лет. Основной причиной смертности явились механические повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий (в 1-й группе — у 62%, во 2-й — у 47,3%, в 3-й — у 77,5%). Обращала на себя внимание большая частота случаев бытового травматизма у детей (31,6%) и падения с высоты у взрослых (23,0%).

В первые часы после травмы умерли 32% пострадавших. Наиболее высокая летальность в 1—3-и сутки (40,6%) наблюдалась среди лиц 1 и 2-й групп; в 88% случаев она была обусловлена церебральными нарушениями и осложнениями. Среди пострадавших 3-й группы констатирована высокая летальность в поздние сроки — на 3—7-е сутки, что объяснялось развитием серьезных осложнений со стороны витальных органов.

При клинической оценке состояния тяжести больных были выявлены особенности изменений гемодинамических показателей. У 43,8% пострадавших АД колебалось от 10,7 до 13,3 кПа, лишь у 12,0% лиц оно было ниже 10,7 кПа. Частота пульса у 38,6% больных была в пределах 100—120 уд. в 1 мин. Показатель отношения частоты пульса к АД в 1-й группе был меньше или равен 1, во 2 и 3-й группах — значительно больше 1. Несмотря на наличие у больных при поступлении шока (у 77%), повреждений внутренних органов с внутрибрюшным кровотечением (у 27%) у них были отмечены стабильные показатели гемодинамики.

Изучение структуры причин смертности от сочетанной черепно-мозговой травмы по характеру доминирующего повреждения показало, что первое место занимает черепно-мозговая травма (у 84% детей, 92% взрослых и у 72% лиц преклонного возраста). У 50% больных были повреждены кожные покровы головы; у большинства выявлены переломы костей черепа (в 1-й группе — у 81,3%, во 2-й — у 66,4%, в 3-й — у 67,8%). У детей превалировали закрытые проникающие переломы, что обусловлено особенностями строения костей черепа.

Трепанация черепа по поводу удаления интракраниальных гематом и гидром, вдавленных переломов и очагов размозжения головного мозга, отека-набухания головного мозга была произведена у 43,8% детей и у 35,3% лиц преклонного возрасту. У детей были в основном эпидуральные гематомы, у взрослых и лиц преклонного возраста — субдуральные и внутримозговые.

При поступлении в стационар у детей была выражена общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика (психомоторное возбуждение, анизокория, парезы, параличи), несмотря на более редкие, чем у взрослых, случаи обнаружения в ликворе крови. У лиц преклонного возраста при массивных субарахноидальных кровоизлияниях и ушибах головного мозга, наоборот, отмечалась затушеванность общемозговой и очаговой симптоматики, что затрудняло диагностику доминирующего поражения.

У 42,6% больных с сочетанной черепномозговой травмой было выявлено повреждение органов живота, причем с большей частотой у детей (например, разрыв печени и селезенки — в 1,5 раза, образование забрюшинных гематом— в 3 раза). В связи с описанной выше неврологической симптоматикой, клиническая картина этих повреждений была затушевана, поэтому врачи уделяли внимание лишь патологии головного мозга. Диагностических лапароцентезов и лапаротомий производилось меньше (соответственно 1% и 5,6%), чем во 2-й группе (соответственно 25,6% и 15,4%). Отсюда диагностические ошибки при повреждениях органов живота были допущены у 11 % детей.

Повреждения грудной клетки как единственный сочетающийся компонент диагностированы у 33,8% больных с сочетанной черепно-мозговой травмой. У детей превалировали одиночные и односторонние переломы ребер, у взррослых — множественные одно- и двусторонние. Несмотря на это различие, пневмоторакс встречался с одинаковой частотой. У лиц 3-й группы отмечалось увеличение частоты гемоторакса.

Диагностика травм грудной клетки представляла большие трудности. Из общего числа пострадавших множественные переломы ребер своевременно не обнаружены у 18%, одиночные — у 42%, гемопневмоторакс и повреждения легкого — у 6%. Трудности диагностики в первую очередь были связаны с расстройством сознания у пострадавших. Плевро-пульмональный шок на фоне выраженной кровопотери с циркуляторной гипоксией, вследствие которых развивается коматозное состояние (причем нередко с очаговой неврологической симптоматикой) в 18% случаев также воспринимался как проявление тяжелой черепно-мозговой травмы.

Повреждения черепа и грудной клетки в 68% случаев возникали на одной стороне. Вентиляция легких при этом нарушалась как на одноименной, так и на противоположной стороне за счет ушиба головного мозга (центрального генеза).

Перелом конечностей наблюдался у 41,6% больных; у детей превалировали повреждения длинных трубчатых костей, у лиц преклонного возраста — мелких костей. Переломы конечностей не диагностированы. Трудности диагностики переломов костей конечностей возникали в случае их расположения на стороне пареза или паралича и у лиц в глубокой мозговой коме.

Таким образом, у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой имеются различия в локализации, частоте повреждений и клиническом течении заболевания в зависимости от возраста.

Знание этих особенностей позволит врачу избегать диагностических ошибок и намечать правильную тактику лечения этой категории пострадавших.