Lethality of Patients with Combined Craniocerebral Trauma

Abstract

The aim of the present study was to identify the main errors in diagnosis, peculiarities of localization of injuries, and causes of death of victims with combined craniocerebral trauma depending on their age.

Full Text

Целью настоящего исследования было выявление основных ошибок в диагностике, особенностей локализации повреждений, причин смерти пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в зависимости от возраста.

Проведен клинико-анатомический анализ историй болезни 368 больных, погибших от сочетанной черепно-мозговой травмы. Все пострадавшие были разделены по возрасту на три группы: 1-я — до 15 лет, 2-я — от 15 до 60 лет, 3-я — старше 60 лет. Основной причиной смертности явились механические повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий (в 1-й группе — у 62%, во 2-й — у 47,3%, в 3-й — у 77,5%). Обращала на себя внимание большая частота случаев бытового травматизма у детей (31,6%) и падения с высоты у взрослых (23,0%).

В первые часы после травмы умерли 32% пострадавших. Наиболее высокая летальность в 1—3-и сутки (40,6%) наблюдалась среди лиц 1 и 2-й групп; в 88% случаев она была обусловлена церебральными нарушениями и осложнениями. Среди пострадавших 3-й группы констатирована высокая летальность в поздние сроки — на 3—7-е сутки, что объяснялось развитием серьезных осложнений со стороны витальных органов.

При клинической оценке состояния тяжести больных были выявлены особенности изменений гемодинамических показателей. У 43,8% пострадавших АД колебалось от 10,7 до 13,3 кПа, лишь у 12,0% лиц оно было ниже 10,7 кПа. Частота пульса у 38,6% больных была в пределах 100—120 уд. в 1 мин. Показатель отношения частоты пульса к АД в 1-й группе был меньше или равен 1, во 2 и 3-й группах — значительно больше 1. Несмотря на наличие у больных при поступлении шока (у 77%), повреждений внутренних органов с внутрибрюшным кровотечением (у 27%) у них были отмечены стабильные показатели гемодинамики.

Изучение структуры причин смертности от сочетанной черепно-мозговой травмы по характеру доминирующего повреждения показало, что первое место занимает черепно-мозговая травма (у 84% детей, 92% взрослых и у 72% лиц преклонного возраста). У 50% больных были повреждены кожные покровы головы; у большинства выявлены переломы костей черепа (в 1-й группе — у 81,3%, во 2-й — у 66,4%, в 3-й — у 67,8%). У детей превалировали закрытые проникающие переломы, что обусловлено особенностями строения костей черепа.

Трепанация черепа по поводу удаления интракраниальных гематом и гидром, вдавленных переломов и очагов размозжения головного мозга, отека-набухания головного мозга была произведена у 43,8% детей и у 35,3% лиц преклонного возрасту. У детей были в основном эпидуральные гематомы, у взрослых и лиц преклонного возраста — субдуральные и внутримозговые.

При поступлении в стационар у детей была выражена общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика (психомоторное возбуждение, анизокория, парезы, параличи), несмотря на более редкие, чем у взрослых, случаи обнаружения в ликворе крови. У лиц преклонного возраста при массивных субарахноидальных кровоизлияниях и ушибах головного мозга, наоборот, отмечалась затушеванность общемозговой и очаговой симптоматики, что затрудняло диагностику доминирующего поражения.

У 42,6% больных с сочетанной черепномозговой травмой было выявлено повреждение органов живота, причем с большей частотой у детей (например, разрыв печени и селезенки — в 1,5 раза, образование забрюшинных гематом— в 3 раза). В связи с описанной выше неврологической симптоматикой, клиническая картина этих повреждений была затушевана, поэтому врачи уделяли внимание лишь патологии головного мозга. Диагностических лапароцентезов и лапаротомий производилось меньше (соответственно 1% и 5,6%), чем во 2-й группе (соответственно 25,6% и 15,4%). Отсюда диагностические ошибки при повреждениях органов живота были допущены у 11 % детей.

Повреждения грудной клетки как единственный сочетающийся компонент диагностированы у 33,8% больных с сочетанной черепно-мозговой травмой. У детей превалировали одиночные и односторонние переломы ребер, у взррослых — множественные одно- и двусторонние. Несмотря на это различие, пневмоторакс встречался с одинаковой частотой. У лиц 3-й группы отмечалось увеличение частоты гемоторакса.

Диагностика травм грудной клетки представляла большие трудности. Из общего числа пострадавших множественные переломы ребер своевременно не обнаружены у 18%, одиночные — у 42%, гемопневмоторакс и повреждения легкого — у 6%. Трудности диагностики в первую очередь были связаны с расстройством сознания у пострадавших. Плевро-пульмональный шок на фоне выраженной кровопотери с циркуляторной гипоксией, вследствие которых развивается коматозное состояние (причем нередко с очаговой неврологической симптоматикой) в 18% случаев также воспринимался как проявление тяжелой черепно-мозговой травмы.

Повреждения черепа и грудной клетки в 68% случаев возникали на одной стороне. Вентиляция легких при этом нарушалась как на одноименной, так и на противоположной стороне за счет ушиба головного мозга (центрального генеза).

Перелом конечностей наблюдался у 41,6% больных; у детей превалировали повреждения длинных трубчатых костей, у лиц преклонного возраста — мелких костей. Переломы конечностей не диагностированы. Трудности диагностики переломов костей конечностей возникали в случае их расположения на стороне пареза или паралича и у лиц в глубокой мозговой коме.

Таким образом, у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой имеются различия в локализации, частоте повреждений и клиническом течении заболевания в зависимости от возраста.

Знание этих особенностей позволит врачу избегать диагностических ошибок и намечать правильную тактику лечения этой категории пострадавших.