Углеводный обмен у больных сахарным диабетом при лечении гипертонической болезни

Аннотация

В целях рациональной терапии сахарного диабета важно учитывать влияние лекарственных препаратов на углеводный обмен, который под влиянием медикаментозного лечения может изменяться у больных диабетом неоднозначно по сравнению со здоровыми. В последние годы интерес к этому вопросу, несомненно, возрос и вызвал множество публикаций, содержащих разноречивые, несистематизированные данные о различных препаратах, в основном о результатах исследований содержания инсулина и уровня глюкозы.

Полный текст

Одним из частых осложнений и сопутствующих заболеваний при сахарном диабете является патология сердечно-сосудистой системы, которая требует соответствующего лечения. Поэтому в предлагаемом обзоре сделана попытка обобщить данные литературы о влиянии лекарственных препаратов, применяемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, на углеводный обмен при сахарном диабете.

У больных диабетом гипертоническая болезнь встречается чаще, чем у лиц без диабета [6], этим оправдан интерес к влиянию антигипертензивной терапии на состояние углеводного обмена у больных диабетом. Большое число исследований при указанной патологии посвящено изучению влияния на углеводный обмен широко используемых в настоящее время ß-адреноблокаторов. Имеются указания на угнетение ими гликогенолиза [12], глюконеогенеза [9], изменение эффекта глюкагона [21], повышение уровня СТГ [1], усиление секреции инсулина [31], повышение чувствительности к нему [15]. Однако экспериментальные данные и результаты изучения влияния ß-адреноблокаторов на углеводный обмен как у здоровых, так и у больных диабетом весьма противоречивы.

При отсутствии существенной патологии углеводного обмена пропранолол не вызывает изменений в содержании глюкозы и инсулина [16], но на фоне инсулинозависимого диабета возможно развитие выраженной гипогликемии [30]. У больных с пониженной толерантностью к глюкозе анаприлин снижает ее уровень [7].

Усиление ß-адреноблокаторами инсулиновой гипогликемии как у здоровых [18], так и у больных диабетом отмечают ряд авторов [2, 14]. Мйого сообщений о гипогликемических эффектах ß-адреноблокаторов в педиатрической практике.

Характер влияния ß-адреноблокаторов на уровень глюкозы и инсулина в крови зависит также от типа диабета. Так, у больных инсулинозависимым диабетом ß-адреноблокаторы вызывают гипогликемию и усиливают гипогликемическое действие инсулина, а при инсулинонезависимом — часто гипергликемию. Кроме того, характер сдвигов уровня инсулина и глюкозы, обусловленных адреноблокаторами, определяется их исходным уровнем и причинами, изменившими его [27]. Так, у здоровых ß-адреноблокаторы снижали уровень инсулина, если его повышение было результатом действия изопротеренола, но были неэффективны при гиперинсулинемии в ответ на введение глюкозы [27]; блокада ß-рецепторов ликвидирует адреналиновую гипергликемию [10].

Неоднотипное действие на углеводный обмен неселективных и кардиоселективных ß -адреноблокаторов позволило рекомендовать для лечения артериальной гипертонии и других заболеваний у больных диабетом селективные ß-антагонисты [2, 13, 23]. При лечении больных гипертонией с инсулинозависимым диабетом ß-адреноблокаторы могут усиливать гипертензию за счет блокады α₂-АР, поэтому их назначение при этой форме диабета нежелательно; менее опасно применять в таких случаях селективные ß-адреноблокаторы.

Тесная связь углеводного и жирового обмена, а также значение адренергической иннервации в регуляции этих видов обмена через систему аденилатциклазы вызвали интерес к изучению влияния ß-адреноблокаторов на жировой обмен, особенно при сахарном диабете. Считают, что при сахарном диабете неизбирательные адреноблокаторы снижают концентрацию свободных жирных кислот (СЖК). Однако не все препараты действуют однотипно: пропранолол замедляет нормализацию уровня СЖК при введении инсулина, а атенолол на это не влияет [24].

При длительном лечении пропранололом и селективными ß-адреноблокаторами больных эссенциальной гипертензией наблюдаются уменьшение содержания липопротеидов высокой плотности и увеличение концентрации триглицеридов [26, 29].

Значительный интерес представляют особенности действия при сахарном диабете мочегонных препаратов. Диуретики (фуросемид, производные тиазидов, этакриновая кислота) могут вызвать у больных сахарным диабетом развитие ацидоза и гиперосмолярной комы [32]. Наибольшее количество исследований посвящено изучению влияния на углеводный обмен тиазидовых диуретиков. В литературе описаны случаи развития сахарного диабета после приема гипотиазида [4]. Течение сахарного диабета при длительном применении салуретиков осложнилось в 75% случаев [8]. Применение бесконтрольно больших доз салуретиков больными с наследственной отягощенностью гипертонической болезнью, ожирением, атеросклерозом может способствовать возникновению латентного диабета. Так, среди 334 больных сахарным диабетом, выявленных за последние 2 года, 44 (13,2%) пациента получали тиазидовые диуретики [20]. Наблюдения, проведенные в Швеции за 1462 женщинами, показали, что частота диабета заметно увеличивается у лиц, принимавших в качестве гипотензивной терапии тиазиды, ß-адреноблокаторы или комбинации этих препаратов.

Как известно, тиазиды повышают калийурез, что может в ряде случаев привести к гипокалиемии. При снижении же уровня калия в крови нарушается толерантность к глюкозе, что обусловлено уменьшением секреции инсулина. Гипокалиемии как причине ухудшения состояния больных сахарным диабетом в результате применения диуретиков (производные тиазидов, фуросемид, этакриновая кислота) ряд авторов придают весьма важное значение [19]. Лечение гипокалиемии улучшает толерантность к глюкозе [22].

Один из механизмов нарушения углеводного обмена под влиянием диуретиков — уменьшение активности инсулина в плазме [33]. Не все авторы связывают диабетогенное действие препарата, с угнетением эндогенного инсулина, так как суммарная секреция инсулина не меняется: за ее снижением в ответ на гипергликемию всегда наблюдается увеличение секреции.

Тенденция к повышению уровня глюкозы в крови при введении тиазидов прослеживается у больных, леченных не только инсулином или сульфаниламидами, но и одной диетой, поэтому можно полагать, что гипергликемия, вызываемая тиазидами, не связана с усилением выведения глюкозоснижающих средств [5].

Таким образом, продолжительное применение диуретиков у больных сахарным диабетом требует контроля не только за уровнем глюкозы и инсулина, но и за электролитным балансом, особенно за содержанием калия. Несмотря на это считается, что диуретики являются средствами выбора при лечении гипертонической болезни, так как дают мало побочных явлений и уменьшают летальность больных [11].

В последние годы внимание правлекли антагонисты кальция как средства для лечения гипертонической болезни, аритмии и ИБС. Характер их влияния на уровень глюкозы, инсулина и глюкагона изучен как у здоровых лиц, так и у больных сахарным диабетом, и хотя данные различных авторов довольно противоречивы, следует считать установленным, что многие антагонисты кальция угнетают высвобождение инсулина. Указанный эффект выявляется при применении антагонистов кальция в больших дозах и подтверждается усилением высвобождения инсулина [25].

Таким образом, некоторые группы лекарственных средств (ß-адреноблокаторы, диуретики, средства центрального действия) мало пригодны для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом из-за развития метаболических побочных реакций и их плохой переносимости. Тем не менее, несмотря на риск, ряд авторов считают ß-адреноблокаторы и диуретики препаратами выбора при лечении гипертонии у больных сахарным диабетом [17], поскольку использование этих средств снижает летальность больных. Бесспорно прогрессивным методом лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом признано применение антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензии — конвертирующего фермента [28].