Carbohydrate metabolism in diabetic patients with hypertension treatment

Abstract

For the purpose of rational therapy of diabetes mellitus, it is important to consider the effect of medications on carbohydrate metabolism, which may change ambiguously in diabetic patients compared to healthy individuals under the influence of drug treatment. In recent years, interest in this issue has undoubtedly increased and has prompted numerous publications containing disparate, unsystematized data on various drugs, mainly on the results of studies of insulin content and glucose levels.

Full Text

В целях рациональной терапии сахарного диабета важно учитывать влияние лекарственных препаратов на углеводный обмен, который под влиянием медикаментозного лечения может изменяться у больных диабетом неоднозначно по сравнению со здоровыми. В последние годы интерес к этому вопросу, несомненно, возрос и вызвал множество публикаций, содержащих разноречивые, несистематизированные данные о различных препаратах, в основном о результатах исследований содержания инсулина и уровня глюкозы.

Одним из частых осложнений и сопутствующих заболеваний при сахарном диабете является патология сердечно-сосудистой системы, которая требует соответствующего лечения. Поэтому в предлагаемом обзоре сделана попытка обобщить данные литературы о влиянии лекарственных препаратов, применяемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, на углеводный обмен при сахарном диабете.

У больных диабетом гипертоническая болезнь встречается чаще, чем у лиц без диабета [6], этим оправдан интерес к влиянию антигипертензивной терапии на состояние углеводного обмена у больных диабетом. Большое число исследований при указанной патологии посвящено изучению влияния на углеводный обмен широко используемых в настоящее время ß-адреноблокаторов. Имеются указания на угнетение ими гликогенолиза [12], глюконеогенеза [9], изменение эффекта глюкагона [21], повышение уровня СТГ [1], усиление секреции инсулина [31], повышение чувствительности к нему [15]. Однако экспериментальные данные и результаты изучения влияния ß-адреноблокаторов на углеводный обмен как у здоровых, так и у больных диабетом весьма противоречивы.

При отсутствии существенной патологии углеводного обмена пропранолол не вызывает изменений в содержании глюкозы и инсулина [16], но на фоне инсулинозависимого диабета возможно развитие выраженной гипогликемии [30]. У больных с пониженной толерантностью к глюкозе анаприлин снижает ее уровень [7].

Усиление ß-адреноблокаторами инсулиновой гипогликемии как у здоровых [18], так и у больных диабетом отмечают ряд авторов [2, 14]. Мйого сообщений о гипогликемических эффектах ß-адреноблокаторов в педиатрической практике.

Характер влияния ß-адреноблокаторов на уровень глюкозы и инсулина в крови зависит также от типа диабета. Так, у больных инсулинозависимым диабетом ß-адреноблокаторы вызывают гипогликемию и усиливают гипогликемическое действие инсулина, а при инсулинонезависимом — часто гипергликемию. Кроме того, характер сдвигов уровня инсулина и глюкозы, обусловленных адреноблокаторами, определяется их исходным уровнем и причинами, изменившими его [27]. Так, у здоровых ß-адреноблокаторы снижали уровень инсулина, если его повышение было результатом действия изопротеренола, но были неэффективны при гиперинсулинемии в ответ на введение глюкозы [27]; блокада ß-рецепторов ликвидирует адреналиновую гипергликемию [10].

Неоднотипное действие на углеводный обмен неселективных и кардиоселективных ß -адреноблокаторов позволило рекомендовать для лечения артериальной гипертонии и других заболеваний у больных диабетом селективные ß-антагонисты [2, 13, 23]. При лечении больных гипертонией с инсулинозависимым диабетом ß-адреноблокаторы могут усиливать гипертензию за счет блокады α₂-АР, поэтому их назначение при этой форме диабета нежелательно; менее опасно применять в таких случаях селективные ß-адреноблокаторы.

Тесная связь углеводного и жирового обмена, а также значение адренергической иннервации в регуляции этих видов обмена через систему аденилатциклазы вызвали интерес к изучению влияния ß-адреноблокаторов на жировой обмен, особенно при сахарном диабете. Считают, что при сахарном диабете неизбирательные адреноблокаторы снижают концентрацию свободных жирных кислот (СЖК). Однако не все препараты действуют однотипно: пропранолол замедляет нормализацию уровня СЖК при введении инсулина, а атенолол на это не влияет [24].

При длительном лечении пропранололом и селективными ß-адреноблокаторами больных эссенциальной гипертензией наблюдаются уменьшение содержания липопротеидов высокой плотности и увеличение концентрации триглицеридов [26, 29].

Значительный интерес представляют особенности действия при сахарном диабете мочегонных препаратов. Диуретики (фуросемид, производные тиазидов, этакриновая кислота) могут вызвать у больных сахарным диабетом развитие ацидоза и гиперосмолярной комы [32]. Наибольшее количество исследований посвящено изучению влияния на углеводный обмен тиазидовых диуретиков. В литературе описаны случаи развития сахарного диабета после приема гипотиазида [4]. Течение сахарного диабета при длительном применении салуретиков осложнилось в 75% случаев [8]. Применение бесконтрольно больших доз салуретиков больными с наследственной отягощенностью гипертонической болезнью, ожирением, атеросклерозом может способствовать возникновению латентного диабета. Так, среди 334 больных сахарным диабетом, выявленных за последние 2 года, 44 (13,2%) пациента получали тиазидовые диуретики [20]. Наблюдения, проведенные в Швеции за 1462 женщинами, показали, что частота диабета заметно увеличивается у лиц, принимавших в качестве гипотензивной терапии тиазиды, ß-адреноблокаторы или комбинации этих препаратов.

Как известно, тиазиды повышают калийурез, что может в ряде случаев привести к гипокалиемии. При снижении же уровня калия в крови нарушается толерантность к глюкозе, что обусловлено уменьшением секреции инсулина. Гипокалиемии как причине ухудшения состояния больных сахарным диабетом в результате применения диуретиков (производные тиазидов, фуросемид, этакриновая кислота) ряд авторов придают весьма важное значение [19]. Лечение гипокалиемии улучшает толерантность к глюкозе [22].

Один из механизмов нарушения углеводного обмена под влиянием диуретиков — уменьшение активности инсулина в плазме [33]. Не все авторы связывают диабетогенное действие препарата, с угнетением эндогенного инсулина, так как суммарная секреция инсулина не меняется: за ее снижением в ответ на гипергликемию всегда наблюдается увеличение секреции.

Тенденция к повышению уровня глюкозы в крови при введении тиазидов прослеживается у больных, леченных не только инсулином или сульфаниламидами, но и одной диетой, поэтому можно полагать, что гипергликемия, вызываемая тиазидами, не связана с усилением выведения глюкозоснижающих средств [5].

Таким образом, продолжительное применение диуретиков у больных сахарным диабетом требует контроля не только за уровнем глюкозы и инсулина, но и за электролитным балансом, особенно за содержанием калия. Несмотря на это считается, что диуретики являются средствами выбора при лечении гипертонической болезни, так как дают мало побочных явлений и уменьшают летальность больных [11].

В последние годы внимание правлекли антагонисты кальция как средства для лечения гипертонической болезни, аритмии и ИБС. Характер их влияния на уровень глюкозы, инсулина и глюкагона изучен как у здоровых лиц, так и у больных сахарным диабетом, и хотя данные различных авторов довольно противоречивы, следует считать установленным, что многие антагонисты кальция угнетают высвобождение инсулина. Указанный эффект выявляется при применении антагонистов кальция в больших дозах и подтверждается усилением высвобождения инсулина [25].

Таким образом, некоторые группы лекарственных средств (ß-адреноблокаторы, диуретики, средства центрального действия) мало пригодны для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом из-за развития метаболических побочных реакций и их плохой переносимости. Тем не менее, несмотря на риск, ряд авторов считают ß-адреноблокаторы и диуретики препаратами выбора при лечении гипертонии у больных сахарным диабетом [17], поскольку использование этих средств снижает летальность больных. Бесспорно прогрессивным методом лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом признано применение антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензии — конвертирующего фермента [28].