β2-микроглобулин в диагностике нефротоксического действия аминогликозидов

Аннотация

Широкое внедрение в клиническую практику антибиотиков группы аминогликозидов обусловливает необходимость адекватного динамического контроля за функциональным состоянием почек в плане раннего выявления их возможного нефротоксического действия. По данным литературы, частота поражения почек на фоне лечения гликозидами колеблется от 15 до 35%.

Полный текст

Широкое внедрение в клиническую практику антибиотиков группы аминогликозидов обусловливает необходимость адекватного динамического контроля за функциональным состоянием почек в плане раннего выявления их возможного нефротоксического действия. По данным литературы [1, 3, 4], частота поражения почек на фоне лечения гликозидами колеблется от 15 до 35%.

Для нефротоксического действия аминогликозидов наиболее характерно поражение канальцев почек, сопровождающееся повышением концентрации в моче ряда ферментов и белков [2, 5]. Повышение уровня протеинурии свыше 50 мг/л способствует резкому снижению скорости гломерулярной фильтрации с последующим развитием в ряде случаев острой почечной недостаточности [4]. Увеличение мочевой экскреции ß₂-микpoглoбyлинa при нормальном содержании его в крови рассматривается как избирательное поражение тубулярного отдела нефрона.

Настоящая работа посвящена оценке клинической ценности динамического радиоиммунологического определения уровней ß₂-микpoглoбyлинa в крови и моче у больных, леченных антибиотиками группы аминогликозидов. Под наблюдением находилось 75 больных (46 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 23 до 57 лет, получавших по поводу затяжной пневмонии пролонгированные курсы антибиотикотерапии (гентамицин, канамицин, мономицин, неомицин). У 16 (21,3%) больных течение основного заболевания осложнилось развитием абсцессов. У всех обследованных проводили тщательное клинико-инструментальное изучение состояния ренальных функций, включающее изотопную ренографию со ¹³¹I-гиппураном, радиоиммунологическое определение ß₂-микроглобулина в крови и моче, пробу Реберга, осадочные пробы. ß₂-микроглобулин определяли утром натощак в пробах крови из кубитальной вены. Мочу для исследования забирали из второй порции мочи после утреннего опорожнения мочевого пузыря. Были использованы наборы фирмы «Pharmacia-Diagnostic». Радиометрию проб выполняли на установке «Mini-Gamma» с обработкой результатов на компьютере «Data-Box» фирмы «LKB Wallac».

Как показали результаты изучения функционального состояния почек, у 57 (76%) из 75 больных каких-либо патологических изменений на ренограммах, в пробах Реберга и при анализе мочи не выявлено. У остальных 18 больных (преимущественно с осложненным течением пневмонии) отмечались изменения мочевого осадка (14), изотопных ренограмм (9), умеренная транзиторная протеинурия (8).

Как показали данные динамического определения содержания ß₂-микроглобулина, наличие длительно текущего воспалительного заболевания приводило к увеличению его концентрации в крови до 220,0±42,3 нмоль/л (норма — 152,3±25,4 нмоль/л; Р<0,05), при неизменном уровне мочевой экскреции, равном 16,8±1,8 нмоль/л (норма — 15,9±1,5 нмоль/л; Р>0,05). Для больных с исходно измененными ренальными функциями было характерно увеличение не только сывороточного содержания ß₂-микроглобулина (262,3±59,2 нмоль/л; Р<0,05), но и его концентрации в моче до 20,5±2,2 нмоль/л (Р<0,05).

Курсовой десятидневный прием максимальных и субмаксимальных доз аминогликозидов приводил к улучшению самочувствия больных, к снижению содержания ß₂-микроглобулина в крови (160,8±33,8 нмоль/л). В то же время у 22 (38,6%) больных с исходно интактными почками отмечалось достоверное увеличение его концентрации в моче (26,9±2,1 нмоль/л; Р<0,01). Анализ повторно проведенных ренограмм показал, что у 12 (21%) больных этой группы было увеличено время наступления максимума (Т_тах), характеризующее темп секреции, и время снижения кривой на ¹/₂, отражающее скорость элиминации ¹³¹I-гиппурана.

Аминогликозидная терапия у лиц с осложненным течением основного заболевания наряду с отчетливым клиническим эффектом способствовала прогрессированию ренальных нарушений. Число измененных ренограмм возросло до 14 (78%), протеинурия имела место у 10 (56%) больных. Повышенный уровень экскреции ß₂-микроглобулина с мочой (у всex 18 больных) составил в среднем 52,8±2,9 нмоль/л (Р<0,01). Данное обстоятельство послужило основанием для отмены аминогликозидов. В связи с упорным, затяжным характером течения основного заболевания, наблюдаемого у 17 больных с исходно интактными почками, были назначены повторные курсы аминогликозидов. Данные динамического исследования ß₂-микроглобулина в моче свидетельствовали, что для больных данной категории характерно увеличение частоты (64,7%) и выраженности нефротоксиче ского действия аминогликозидов (Р<0,05). Патологических изменений в гломерулярном сегменте, связанных с аминогликозидной терапией, нами не выявлено. Возможно, они появляются при более пролонгированных курсах антибиотикотерапии.

Современная диагностика нефротоксического действия и отмена аминогликозидов имеют, несомненно, важное значение, поэтому у больных данной категории необходим контроль экскреции ß₂-микроглобулина. При исследовании уровня ß₂-микроглобулина в моче, проведенном у больных спустя 2—3 нед после отмены аминогликозидов, отмечалось отчетливое снижение его содержания в моче, что указывало на абортивный «функциональный» характер их нефротоксического действия. Так, у лиц, не имевших изменений в почках, содержание ß₂-микроглобулина в моче после отмены аминогликозидов практически не отличалось от контрольных значений (17,6±2,0 нмоль/л; Р>0,05), тогда как у лиц с ранее измененными ренальными функциями уровень мочевой экскреции ß₂-микроглобулина оставался повышенным и через 5—6 нед (26,3±3,3 нмоль/л; Р<0,05).

Таким образом, исследования свидетельствуют о высокой диагностической ценности определения концентрации ß₂-микроглобулина в моче для выявления нефротоксического действия аминогликозидов и динамического наблюдения за эволюцией выявляемых тубулярных дисфункций.