Assessment of the clinical use of endovascular laser irradiation of blood in patients with ischemic heart disease

L. A. Leshchitisky; Лещинский Л. А.; I. I. Odnopozov; Однопозов И. И.; R. M. Valeeva; Валеева Р. М.; O. V. Kochubeeva; Кочубеева О. В.; L. B. Samartsev; Самарцев Л. Б.; N. A. Tubylova; Тубылова Н. А.; B. L. Multanovsky; Мультановский Б. Л.

doi:10.17816/kazmj100077

Оценка клинического применения эндоваскулярного лазерного облучения крови у больных ишемической болезнью сердца

Авторы: Лещинский Л.А.¹^,2, Однопозов И.И.¹^,2, Валеева Р.М.¹^,2, Кочубеева О.В.¹^,2, Самарцев Л.Б.¹^,2, Тубылова Н.А.¹^,2, Мультановский Б.Л.¹^,2
Учреждения:
1. Ижевский медицинский институт
2. клинический кардиологический диспансер Удмуртской республики
Выпуск: Том 75, № 6 (1994)
Страницы: 424-430
Тип: Теоретическая и клиническая медицина
Статья получена: 02.02.2022
Статья одобрена: 02.02.2022
Статья опубликована: 15.11.1994
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/100077
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj100077
ID: 100077

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Эффективности применения эндоваскулярного облучения крови (ЭВЛОК) в терапии больных ИБС, в том числе стенокардией, посвящены исследования целого ряда биофизических, экспериментальных и научно-клинических центров [1, 3, 5]. Одним из ключевых и, возможно, первичных механизмов действия света гелий-неонового лазера (ГНЛ) является, как считается в настоящее время, эффект, реализующийся на молекулярном и клеточном уровнях. Он выражается в виде повышения активности окислительно-восстановительных ферментов порфиринового ряда и медь-содержащей группы (каталаза, церулоплазмин, цитохромоксидаза) и последующего в связи с этим антиоксидантного действия. Вместе с тем лазерное излучение ведет к поглощению квантов молекулой О₂ непосредственно в плазме и к образованию синглентного («активного», «агрессивного») кислорода, который оказывает повреждающее действие на биологические мембраны и одновременно дает прооксидантный эффект с увеличением липоперекисей [2, 3]. Действие света ГНЛ на «энзимный акцептор» в организме имеет выраженный дозозависимый характер, причем увеличение экспозиции или мощности ГНЛ-облучения давало, по экспериментальным данным и результатам клинических наблюдений, прямо противоположный эффект.

Ключевые слова

Казанский медицинский архив

Полный текст

Одной из общих современных биофизических концепций действия ГНЛ-облучения является представление об отсутствии какого-либо специфического «акцептора» и существовании широкого воздействия света ГНЛ на биополимерные структуры — белки (в том числе ферменты), липопротеиды, построенные, как правило, на их основе биологические мембраны, а также на коллоидные и другие компоненты биологических жидкостей — крови, лимфы, плазмы, возможно, также воды и электролиты. С таким представлением связан имеющий прямые экспериментальные подтверждения взгляд на «мембранное» или мембраностабилизирующее действие ГНЛ как на одно из наиболее глубинных, первичных и пусковых для ряда биологических цепных реакций [3]. С мембранным действием ГНЛ могут быть связаны последующий антиоксидантный эффект низкоэнергетического лазерного облучения, нормализация повышенной агрегации тромбоцитов у больных ИБС и другие благоприятные в клиническом смысле сдвиги.

Интересный аспект действия ГНЛ подчеркнули Н. Ф. Гамалея [1], Б. В. Радионов и соавт. [6] — это одновременное ускорение под влиянием ГНЛ скорости синтеза белка и РНК, то есть активация анаболических процессов, что отчетливо подтверждается в клинике при использовании прямого облучения ГНЛ больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами. Таковы же клинические данные о «репаративном» действии света ГНЛ у больных инфарктом миокарда и стенокардией с очаговыми дистрофическими изменениями в миокарде. И. М. Корочкин и Е. В. Бабенко [3] указывают, что низкоэнергетическое лазерное излучение является «инструментом общей стимуляции организма, применимым при многих патологических состояниях».

Согласно наблюдениям в ряде отечественных кардиологических клиник, в последние годы основными благоприятными при применении ГНЛ у больных ИБС могут считаться следующие эффекты: антиагрегационный, гипокоагуляционный, анальгетический, антиаритмический, определенное положительное инотропное действие и упоминавшееся выше «репарационное» (за счет белковоанаболического и антикатаболического действия).

Один из важнейших клинических аспектов действия ГНЛ-облучения — это снижение исходных повышенных уровней агрегации эритроцитов и тромбоцитов, а также вязкости крови и, как следствие, улучшение циркуляции в микрососудах (положительный реологический эффект).

Лазеротерапия (гелий-неоновый, «красный», низкоэнергетический лазер) с интравенозным введением световодов используется в нашем диспансере в виде курсовой терапии у 550—580 больных ИБС в год. Таким образом, мы располагаем суммарным опытом использования интравенозной лазеротерапии в комплексном лечении более чем 2500 больных ИБС (в основном с разными клиническими формами стенокардии, а также ОИМ).

В соответствии с опытом и рекомендациями [3, 4], мы применяли интравенозное лазерное излучение с длиной волны до 632,8 нм, мощностью (Р) от 1,5 до 2,0 мВт и различной экспозицией: у больных ОИМ — от 40 до 45 минут (при ОИМ без осложнений), стенокардией и в других случаях хронической ИБС — 30 минут. При ОИМ курс лечения варьировал от 2 до 6—10 сеансов. Первую процедуру выполняли при поступлении больного, последующие — один раз в сутки ежедневно, иногда 2 раза в день (при затяжном течении болевого синдрома и аритмическом синдроме). При хронической ИБС (стенокардии) проводили 6 ежедневных процедур (с последующим циклом наружных лазерных облучений по зонам Захарьина—Геда — до 10 процедур).

Методически у больных ОИМ или НС с упорным, некупируемым пароксизмом аритмии (частые политопные экстрасистолы, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, пароксизмы тахиаритмии) возможны 2 пути интенсификации лазеротерапии: а) увеличение Р до 55—57 мВт при сохранении той же экспозиции; б) при той же Р (1,5—2,0 мВт) увеличение экспозиции вплоть до 1—1,5 часов. Опыт, полученный нами, подтвердил преимущество первого из этих путей. Однако и второй путь на этапе научно-клинического исследования и анализа самого феномена антиаритмического эффекта ГНЛ имеет ряд достоинств при развертывании клинических феноменов в более протяженном масштабе времени. Так, по нашим мониторным наблюдениям, урежение частоты экстрасистол нередко начиналось лишь через 30—40 минут в ходе процедуры; эта тенденция нарастала в ближайшие 5—10 минут, а через 40— 45 минут экстрасистолы полностью прекращались. Некоторые специалисты опасаются, что такие «суперэкспонированные» процедуры способны вызвать инвертированные эффекты ГНЛ-облучения (например, гиперкоагуляционный сдвиг вместо ожидаемого гипокоагуляционного действия или прооксидантный эффект вместо желательного антиоксидантного). Однако в ряде конкретных ситуаций, когда некупируемая аритмия является прогностически опасной и представляет собой отягчающий синдром витального значения, идти на продление процедуры следует при условии медикаментозного «прикрытия», причем прежде всего и обязательно гепарином, α-токоферолом или другим активным антиоксидантом.

Эффективность интравенозной лазерной терапии у больных ИБС была проанализирована у 850 больных, в том числе у 349 больных хронической ИБС II—IV функциональных классов, наиболее часто III и IV классов. Помимо клинического наблюдения использованы эхокардиографические исследования в динамике, контроль параметров микроциркуляции методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы с помощью щелевой лампы Цейсса: повторное — 2 раза (до 48 ч) исследование ритма сердца на оригинальном мониторе Холтера и повторное велоэргометрическое исследование (ВЭМ) при отсутствии клинических противопоказаний. Особый интерес представляли данные серийного исследования перекисного окисления липидов (ПОЛ) у лиц со стенокардией, у которых проведен курс лазерной терапии (контроль активности ПОЛ осуществляли на 1, 3, 5, 7 и 9-е сутки от начала терапии ГНЛ-облучением, а если требовалось, то и в более поздние сроки). Активность ПОЛ определяли с помощью хемолюминесцентного метода с компьютерным анализом, интегральный показатель (светосумма выражается по этому методу одним числом) — в импульсах/с; при этом большим его значениям соответствует и более высокая активность или интенсивность ПОЛ (нормальные величины— от 30 до 100 имп/с).

В клинических исследованиях был использован метод компаративных (сравнительных) наблюдений в 3 подгруппах больных стенокардией. Больных 1-й подгруппы (231 чел.) лечили традиционным методом (антиангинальные средства+гепарин) в сочетании с 6 ежедневными сеансами ГНЛ-облучения (Р — 1,5—2 мВт, экспозиция — 30 мин) и витамином Е; 2-й (48) — лечили так же, как и больных 1-й подгруппы, + солкосерил (по 4 мл/сут в течение 12 дней); 3-й, контрольной (70) — только традиционно. Существенных возрастных различий в группах не было.

Витамин Е (в форме α-токоферола или в составе препарата аевита) как активный антиоксидант назначали по 600 мг в сутки всем больным, получавшим лазеротерапию с целью профилактики так называемого феномена вторичного обострения.

Большинство больных всех подгрупп поступали в клинику в состоянии нестабильной (прогрессирующей) стенокардии. У больных ХИБС 1 и 2-й подгрупп по сравнению с контролем наблюдалось относительно более быстрое и полное обратное развитие болевого синдрома. Так, средний балл его выраженности (тяжести) при балльном кодировании по системе, принятой в нашей клинике (больший показатель — маркер наиболее полного купирования болевого синдрома), составлял в 1-й подгруппе исходно 4,8 балла, непосредственно после курса лечения интравенозным ГНЛ-облучением — 11,5 балла, во 2-й — соответственно 4,3 и 12,0 балла, в 3-й — 4,4 и 7,8 балла.

Отмечено достоверно более полное при использовании лазеротерапии восстановление компенсации кровообращения у лиц со стенокардией IV функционального класса. У большинства из них в анамнезе отмечены 2—3 ИМ, осложненных в ряде случаев аневризмой левого желудочка сердца, синдром хронической недостаточности кровообращения (ХНК) II степени.

Рефрактерность к лечению (критерии ее были взяты следующие: нет клинического эффекта в отношении стенокардии, аритмий и признаков недостаточности кровообращения либо частота ангиозных болей и потребность в нитратах уменьшается менее чем в 2 раза) была отмечена в 1-й подгруппе у 14,3% больных, во 2-й — у 12,5%, в 3-й — у 24%. В 1-й подгруппе мы наблюдали двух больных, перенесших за 4 и 5 лет до лечения ГНЛ аортокоронарное шунтирование (у одного из них после лазеротерапии полностью исчезли боли в покое и при малых нагрузках, эффект был стойким в течение года; у другого имела место полная рефрактерность к лечению).

При использовании комбинации ГНЛ-облучения и курсового применения солкосерила (2-я подгруппа) получен выраженный антиаритмический эффект, хорошо подтверждаемый при повторном 48-часовом холтеровском мониторировании.

По данным велоэргометрических проб (ВЭП), в двух основных подгруппах (1 и 2-я) отмечена более высокая реадаптация к физическим нагрузкам. Так, в 1-й подгруппе (ГНЛ-облучение+витамин Е на фоне традиционной антиангинальной терапии) средний показатель толерантности к нагрузкам, по данным ВЭП, после лечения на 20—25-й день составил 78 Вт, во 2-й (то же лечение+курсовое применение солкосерила) — 81 Вт, в 3-й (только традиционная антиангинальная терапия) — 53 Вт. Принципиально те же результаты и различия в подгруппах были получены в нашей клинике с помощью оригинальной динамической четырехзвенной системы нагрузок в течение 4 месяцев при обследовании 176 мужчин с ИМ и постинфарктным кардиосклерозом, которые в зависимости от применявшейся системы лечения, были подразделены на 3 подгруппы. В итоге этих исследований также выявлены достоверные различия в уровне реадаптации к физическим нагрузкам. Более высоким этот показатель был во 2-й подгруппе, несколько ниже — в 1-й и существенно ниже — в 3-й. Максимальный диапазон различий между подгруппами был констатирован при оценке реадаптации к нагрузкам в поликлинике, через 3 месяца после выписки из стационара, где проводилось базисное комплексное лечение. В большей части случаев лазеротерапия при стенокардии и других формах ИБС характеризуется отчетливым «последействием», или отсроченным эффектом, или даже постстационарным нарастанием клинического эффекта, что, в частности, подтверждается дальнейшим увеличением толерантности к нагрузкам по сравнению с уровнем, достигнутым при выписке из стационара. Этот период t «последействия» чаще варьировал от 3—4 до 6 месяцев.

Периваскулярный отек при биомикроскопии глаза отмечен до лечения у 68% больных, после курса терапии — у 55%. Микрогеморрагии, наблюдавшиеся у 50% больных стенокардией IV функционального класса, после терапии ГНЛ-облучением полностью исчезли. Уменьшился и феномен декапилляризации.

Особый интерес представляют результаты серийного исследования перекисного окисления липидов (ПОЛ) после лазерной терапии у больных стенокардией (ХИБС). 100 больных, леченных ГНЛ, в зависимости от вида лечения были подразделены на 2 подгруппы. В одной из них (54 чел.) витамин Е (600 мг/сут) начинали давать одновременно с лазерными процедурами, в другой (46) — его назначали в той же дозе за 7—8 дней до ГНЛ- облучения и далее одновременно с лазеротерапией. В, 6,8% случаев в 1-й подгруппе (где лазеротерапия и введение витамина Е были одновременны) наблюдался феномен вторичного обострения (то есть учащение и утяжеление приступов стенокардии и другие проявления ИБС-аритмий, нарастания недостаточности кровообращения). Это состояние у всех больных сопровождалось повышением интенсивности ПОЛ с исходного среднего уровня, равного 108,0±18,1, до 150,0±17,8 имп/с (норма — от 30 до 100 имп/с). У 46 больных 2-й подгруппы (с предваряющим ГНЛ-облучение приемом витамина Е) интенсивность ПОЛ снижалась (во всей подгруппе) со 114 имп/с к моменту начала лазерной терапии до 34,9 имп/с после курса облучения ГНЛ. Феномен вторичного обострения у больных этой подгруппы отсутствовал. Полученные данные подтверждают гипотезу [3] о том, что феномен вторичного обострения во время лазеротерапии связан с истощением ресурса эндогенной антиоксидантной защиты и всплеском ПОЛ с его негативными проявлениями через 3—4—6 процедур. Предварительное же насыщение организма антиоксидантами предупреждает возникновение упомянутого выше всплеска ПОЛ.

Аналогичные наблюдения проведены в нашей клинике при лазеротерапии в сочетании с ингибиторами ПОЛ (в частности с витамином Е) у 501 больного ИМ (только у мужчин в возрасте до 55 лет с первичным инфарктом, поступивших в клинику не позднее 6 ч от начала ОИМ, в 80% случаев— до 3 ч). Наряду с лечением традиционными средствами (антиангинальные препараты+гепарин), применялась лазеротерапия вместе с витамином Е в виде парентерально вводимого ампульного раствора а-токоферола по 600 мг ежедневно либо ингибитора ПОЛ милдроната по 500 мг ежедневно внутривенно струйно вместе с лазеротерапией.

Влияние гелий-неонового лазерного облучения в сочетании с различными антиоксидантами на интенсивность ПОЛ (имп/с) при остром инфаркте миокарда

Клинические формы ОИМ	Показатели			Р
Клинические формы ОИМ	в 1-е сутки	3-и	5-е	Р
	А.Лазеротерапия+α-токоферол
Трансмуральный	(до лечения) 222,8	178,4 (79% исх.)	101,3 (44% исх.)	<0,05
Крупноочаговый	175,9	121,3 (68,7%)	51,3 (29,9%)	<0,05
	Б.Лазеротерапия+милдронат
Крупноочаговый	163,2	275,3 (168,7%)	140,5 (85%)	<0,05

Суммарный количественный показатель интенсивности ПОЛ коррелирует с тяжестью заболевания (как при ИМ, так и при стенокардии) и может быть введен в комплексные прогностические критерии при ИБС (см. табл.). Исходная интенсивность ПОЛ у больных ОИМ (а также и у больных НС) значительно повышается относительно нормы: при курсовом лазерном лечении «под прикрытием» витамина Е в суточной дозе до 600 мг (в виде ампульного раствора α-токоферола или в составе перорального препарата аевита) как при ОИМ, так и при стенокардии, его уровень закономерно снижается, достигая нормы даже при обширных ИМ обычно уже к 5-му дню. Эффективность милдроната в конкретных случаях лечения ОИМ и медикаментозного «прикрытия» лазеротерапии ниже, чем α-токоферола.

Серийные комплексные исследования системы коагуляции крови в сравниваемых группах (с применением лазеротерапии и без нее) при условии, что в обеих группах непременно был использован гепарин, не выявили достоверных различий. Относительно чаще (при исходной гиперкоагуляции) облучение ГНЛ с одновременным введением гепарина вызывало ко 2-му дню и в последующем плавный и в целом очень небольшой сдвиг в сторону умеренной гипокоагуляции; ни разу не был отмечен у больных ИБС при лазеротерапии «под прикрытием» гепарина сдвиг в сторону опасной гиперкоагуляции.

В последние годы (1991—1993) курсовое интравенозное облучение светом ГНЛ проводили ежегодно у 50—60 больных, страдающих ХИБС, в условиях кардиологической поликлиники. Эффективность у больных стенокардией III и IV функциональных классов составила 74,6% за счет урежения и укорочения ангинозных приступов, что вело к уменьшению дозы нитратов и других антиангинальных средств. Больные также отмечали заметное улучшение общего самочувствия. В 1992 г. из 59 леченных в поликлинике интравенозными ГНЛ-процедурами 12 больных получали 2 курса в год, а еще 17 — аналогичные курсы лечения в предыдущие годы (до 4—6 курсов). Ухудшения самочувствия и каких-либо объективных критериев клинического статуса больных не зафиксировано.

Таким образом, терапия ГНЛ-облучением при различных формах ИБС показана, оправдана и во многих отношениях эффективна. Специальных противопоказаний к проведению лазеротерапии у больных ИБС не установлено. Нужно учитывать лишь общие противопоказания для активной физиотерапии, в частности фототерапии (выраженная степень истощения, онкологические заболевания, острые инфекции или фебрилитет неясной этиологии, выраженные степени анемии, внутрисосудистый гемолиз, геморрагические диатезы, а при курсовом интравенозном введении световодов — болезни вен).

Что касается методики применения ГНЛ-облучения у больных ИБС, дозировок, а также структуры курсового лечения, то необходимо сделать некоторые уточнения и рассмотреть дискуссионные вопросы. В начале наших работ с ГНЛ была проверена идея продвижения световодов через подключичную вену в полости сердца (при постоянном подключичном катетере). Очень скоро мы убедились (в полном согласии с клиниками И. М. Корочкина, Н. Н. Кипшидзе), что такой метод никаких преимуществ не имеет.

В двух отношениях, как нам представляется, лазерную терапию следует проводить (при соответствующем медикаментозном «прикрытии») как бы в форсированном варианте, прежде всего при витально опасном аритмическом синдроме (такая ситуация с полной рефрактерностью аритмии к медикаментозным средствам возникает чаще при ОИМ, однако возможна и при НС). В таком случае есть основание для увеличения мощности облучения до 5—8 мВт при экспозиции до 45 минут или при отсутствии эффекта с удлинением экспозиции до 60—75—90 (!) минут. В нашей клинике был ряд наблюдений, когда некупируемая медикаментами рецидивирующая фибрилляция желудочков (при которой нельзя было применить электроимпульсную терапию) была устранена ГНЛ-облучением, но только в суперэкспонированном режиме. В связи с широким применением ГНЛ-облучения в последние годы мы сумели значительно снизить частоту фибрилляций при ОИМ и других формах ИБС.

Второй повод для применения ГНЛ в интенсивном режиме — это затяжной или рецидивирующий болевой синдром, рефрактерный к медикаментам и угрожающий развитием болевого шока или уже вызвавший его. В таких случаях мы проводили и «усиленные» процедуры, выполняя их 2 раза в день. С увеличением экспозиции более 45—60 минут при мощности свыше 55—57 мВт усиливаются антиаритмический и анальгетический эффекты, но, как считалось, повышается риск гиперагрегации, которая, в свою очередь, устраняется гепарином. Применяя гепарин в качестве обязательного «прикрытия» облучений ГНЛ, мы не наблюдали случаев спровоцированной ГНЛ гиперагрегации с какими-либо отрицательными клиническими последствиями.

Как, указывалось ранее, одно из позитивных клинических следствий использования ГНЛ у больных ИБС — это определенный положительный инотропный эффект, однако он развертывается медленно и плавно и может быть клинически зафиксирован лишь через 2—3 недели или больше. При острой же недостаточности кровообращения при ИБС с острым легочным застоем (сердечная астма, отек легких) ГНЛ-облучение совершенно неэффективно.

Особенно желательны адекватные сочетания интравенозной лазерной терапии с рядом медикаментозных средств (с витамином Е или другими активными антиоксидантами, гепарином — эти медикаментозные «добавки» при ИБС следует считать облигатными, а также с солкосерилом, нитратами и другими вазодилататорами, антиангинальными средствами).

Больным ИБС, получающим курсовую терапию ГНЛ-облучением, необходимы тщательное общемедицинское обследование, серийный ЭКГ-контроль, контроль параметров коагуляции крови и системы фибринолиза, мониторинг ритма сердца, динамические нагрузочные пробы; полезно применение динамической эхокардиографии. Как уже указывалось, особую ценность и информативность для текущего контроля за курсовой лазеротерапией у больных ИБС представляют специальные лабораторные или инструментальные методы с целью динамической оценки интенсивности ПОЛ.