Особенности клинических проявлений острой пневмонии у больных, леченных в диагностическом отделении противотуберкулезного диспансера

Полный текст

Фтизиатрическая служба продолжает играть роль дифференциально-диагностического фильтра в раннем выявлении и своевременном лечении больных с заболеваниями органов дыхания. Этому способствуют ее отлаженная структура, минимально пострадавшая за время скоропалительных преобразований последних лет, хорошая пульмонологическая подготовка врачей-фтизиатров, доступность стационарной медицинской помощи [3]. В то же время отмечено, что на первом этапе обследования после рентгено-флюорографического выявления ошибочный диагноз легочных инфильтратов устанавливается в 58% случаев [1]. В связи с этим представлялось актуальным изучить особенности клинического проявления острых бактериальных пневмоний у больных, леченных в диагностическом отделении Татарского республиканского противотуберкулезного диспансера, куда они были направлены для исключения специфического процесса.

Для решения поставленной задачи с помощью компилятора Clipper (Summer-87) была разработана система поддержки принятия решений HELPER, позволяющая, наряду с клиническим обследованием пациентов и созданием дифференциально-диагностической группы диагнозов, вести базы данных больных и определять дифференциально-диагностические признаки для любой пары болезней или синдромов. При разработке учитывали стандартные требования, предъявляемые к таким системам в медицине [4]. Ранее система HELPER применялась при легочных диссеминациях [3]. В ходе ее клинического использования в базу данных были занесены сведения о 1083 пациентах, у 20 из них диагнозы верифицированы на аутопсии, у 231— во время операции или при открытой биопсии, у 16 — в результате цитологического анализа мокроты, у 5 — трансбронхиальной биопсии, у 396 — бактериологического исследования мокроты, у 319 — по завершении пробного лечения и у 96 — после использования других методов верификации.

Диагноз острой бактериальной пневмонии был установлен лишь у 65 больных (у 44 мужчин и 21 женщины). Лица в возрасте до 16 лет составили 18,5%, от 17 до 40 лет — 27,7%, от 40 до 65 лет — 47,7%, а старше 65 лет — 6,1%. 67,7% больных ранее не курили, а курильщиков со стажем более 5 лет было 23,1%.

Острое начало легочного заболевания было отмечено у 49,4% больных, подострое — у 38,3%, незаметное, после рентгенологического обследования— у 12,3%. Катастрофическое ухудшение в первые дни болезни имело место у 6 (9,2%) пациентов, явное прогрессирование процесса в первую неделю — у 50,8%, нарастание симптоматики в течение месяца — у 20%, в течение 3 месяцев и более — лишь у одного (1,5%) больного. Течение пневмонии было волнообразным у 9,2% пациентов. Каких-либо особенностей по профессиональному составу выявлено не было.

При поступлении кашель отсутствовал у 12,3% больных, был сухим — у 10,8%, единичные плевки мокроты имели место у 10,8%, суточный объем мокроты до 50 мл — у 66,2%, выше 50 мл/сут — только у одного больного. Слизистая бесцветная мокрота была получена у 44,6% больных, у одного она была белесой. Выделение желто-зеленой гнойной мокроты отмечалось у 27,7% лиц, кровохарканье — У 6,2%.

32,3% наблюдавшихся жаловались на боль в груди, которая не зависела от акта дыхания, и только у 2 человек боль была отчетливо связана с дыхательными движениями. 40% больных указывали на какой-либо дыхательный дискомфорт: на одышку при физической нагрузке — 33,8%, одышку при ходьбе — 21,5%, одышку в покое — 4,6%. Дыхательная недостаточность I степени выявлена при спиро-пневмотахографии у 37,5% лиц, II степени — у 25%, III — у 12,5%, при этом обструктивные и смешанные нарушения составили 50%.

У 73,8% пациентов пульс был в пределах 60—85 уд. в 1 мин, у 73,9% — АД было нормальным. Системная артериальная гипертензия была отмечена у 5 поступивших, системная гипотензия — у 10.

При аускультации в день поступления у 44,6% больных хрипы в легких не прослушивались. Сухие хрипы были установлены в 10,8% случаев, влажные мелкопузырчатые — в 32,3%, крупнопузырчатые — в 1,5%, крепитация — в 9,2%, шум трения плевры — в 1,5%. Локальное притупление перкуторного звука имелось в 24,6% случаев. Перкуторно определяемая подвижность нижнего края легких оставалась неизменной в 98,5% случаев, то есть физикальный статус пациентов был достаточно неспецифичным. Отсутствие повышенной температуры при госпитализации наблюдалось у каждого второго больного пневмонией (53,8%), субфебрильная температура — у 12,4%, фебрильная — у 33,8%.

Нормальное или сниженное количество лейкоцитов в периферической крови имело место у 55,4% больных; в 29,2% наблюдений лейкоцитоз не превышал 12×10⁹/л, и только у 3 — был более 15×10⁹/л. Эозинофилия до 10% выявлена у 18,5% больных, более 10%—у одного, число палочкоядерных нейтрофилов больше 7%— лишь у 27,7%. Нормальные величины СОЭ (до 10 мм/ч) определялись у 49,2%) обследованных. Гипергаммаглобулинемия обнаружена у 31,4% человек.

Результаты пробы Манту в 2 ТЕ ППД-Л были следующими: папула отсутствовала у 39,7% пациентов, реакция была сомнительной (2—4 мм) — у 9,5%, положительной (5—21 мм) — у 44,4%, гиперергической — у 6,3%.

При бактериологическом исследовании мокроты неспецифическую флору не удалось высеять в 16,7% случаев, анализ на микобактерию туберкулеза был всегда отрицательным. Были высеяны и идентифицированы следующие возбудители: в 13,3% случаев — пневмококк, в 18,3% —патогенные виды стафилококка, в 40,0% — патогенные разновидности стрептококка, в одном случае — палочка Пфейффера, в 3—клебсиелла, в 23,3% — грибы кандида. В ряде случаев бактериальная и грибковая флора сочетались.

Рентгенологическое обследование позволило установить, что верхние отделы легких были поражены в 44,6% наблюдений, средние — в 33,8%, нижние — в 38,5%. Рентгенологический синдром соответствовал клинике в 67,7% случаев. У 84,6% пациентов процесс был односторонним. У 83,1% обследованных изменения проявлялись как ограниченная тень, у 6,2% — как локальные изменения легочного рисунка, у 4,6% — как очаговые тени, у 4,6% — как округлая тень и у одного — как кольцевидная тень. В 86,2% случаев контуры главной тени были нечеткими, в 72,3% — тень была средней интенсивности, в 90,8% — негомогенной, в 76,9% — не имела определенной формы. Рентгенологические признаки распада легочной ткани отсутствовали у 84,6% больных, признак одного участка распада имелся у 5 пациентов, множественный распад — у 3, единичная полость без уровня — у одного и полость с горизонтальным уровнем — у одного.

После первичного обследования 4 пациентам была начата противотуберкулезная терапия тремя препаратами, которая привела к положительной динамике у одного из них. В последующем все 65 пациентов получили комплексное лечение, включавшее антибактериальные препараты, подобранные в зависимости от чувствительности возбудителя, противовоспалительную и симптоматическую терапию. Гормоны в лечении не использовались. На первый взгляд, был правомерен вывод о том, что в противотуберкулезный диспансер направляли пациентов с относительно благоприятно текущим легочным процессом: каждый второй из них не имел физикальной симптоматики, температуры, лейкоцитоза, повышения СОЭ, однако положительно реагировал на туберкулин. Почти у каждого второго были изменения в верхних отделах легких, и у всех прослеживалась положительная динамика при антибактериальной терапии. Однако простой анализ клинических признаков был явно недостаточен для диагностического отделения, и потому была проведена генерация признаков, отличающих ту или иную нозологию от острой пневмонии в данном стационаре. Локальная тень как главный рентгенологический признак выявлена у 358 пациентов, среди которых у 172 был инфильтративный туберкулез, у 54 — острая бактериальная пневмония, у 43 — туберкулезный плеврит, у 12 — туберкулема легких; остальные диагнозы встречались в единичных случаях.

Инфильтративный туберкулез легких (у 182) и бактериальная пневмония различались по частоте постепенного начала болезни (66,5% против 12,3%; Р<0,05), преобладанию рентгенологической картины над клинической (92,9% против 20,0%; Р<0,05), частоте поражения верхних отделов легких (85,2% против 44,6%; Р<0,05), наличию очагов-отсевов вне основной тени (81,3% против 7,7%; Р<0,05). При назначении препаратов широкого спектра действия положительный эффект наблюдался в 5,1% случаев инфильтративного туберкулеза и в 100% — при пневмонии.

Дифференциально-диагностическими критериями при различении туберкулемы (у 139) и бактериальной пневмонии оказались следующие признаки. Незаметное начало болезни при туберкулемах отмечалось в 88,5% случаев, при пневмонии — в 12,3%) (Р<0,05), кашель с мокротой до 50 мл/сут — соответственно в 5% и в 66,2% (Р<0,05), везикулярное дыхание при аускультации — соответственно в 89,2% и 20,0% (Р<0,05). Как и при инфильтративном туберкулезе, при туберкулемах встречались очаги-отсевы (61,9%), преимущественно верхнедолевой локализации (89,9%); рентгенологические изменения преобладали над клиникой (99,3%). Кроме того, ведущим рентгенологическим синдромом в 87,7% случаев была округлая тень (при пневмонии — в 4,6%; (Р<0,05).                                                     

При выработке критериев диагностики туберкулезного плеврита (у 44) в сравнении с пневмонией были выявлены следующие частоты признаков: отсутствие боли в груди — соответственно в 18,2% и 64,6% (Р<0,05), отсутствие хрипов — в 93,2% и 44,6% (Р<0,05), ограничение подвижности нижнего края легкого — в 88,6% и 1,5% (Р<0,05), субфебрилитет — в 52,4% и 12,3% (Р<0,05), нижнедолевая проекция тени — в 97,7% и 38,5% (Р<0,05), высокая интенсивность затемнения — в 88,6% и 3,1% (Р<0,05), гомогенность тени — в 84,6% и 0 % (Р<0,01), четкость линейных контуров тени — в 93,2% и 1,5% (Р<0,05).

Периферический рак легкого, который также был первично диагностирован в противотуберкулезном диспансере (у 20), отличался от острой пневмонии такими признаками, как возраст от 40 до 65 лет (90% и 47,7%; Р<0,05), фактор курения (75% и 32,3%; Р<0,05), отсутствие мокроты (70% и 20%; Р<0,05), четкость циклических контуров тени (55% и 3,1%; Р<0,05), уменьшение диаметра тени при 3-месячном наблюдении (11,1% и 90,8%; Р<0,05), отсутствие эффекта от антибактериальной терапии (80% и 0%; Р<0,01), трактовка главного рентгенологического синдрома как локального затемнения (35% и 83,1%; Р<0,05), как округлой тени (60% и 4,6%; Р<0,05).

Дифференциация хронического бронхита (39 наблюдений) и острой пневмонии в системе HELPER была основана на следующих признаках. Преобладание клиники над рентгенологическим синдромом — 69,2% против 12,3% (Р<0,05), наличие локальной тени в легком — 2,6% против 80% (Р<0,05), отсутствие динамики рентгенологической картины в течение 3 месяцев — 60% против 6,2% (Р<0,05), изменения легочного рисунка как ведущий рентгенологический синдром — 92,3% против 6,2% (Р<0,05). При сопоставлении пациентов саркоидозом I—II степени (у 48) и больных пневмонией также обнаружены выраженные различия. Среди больных саркоидозом преобладали женщины (70,8% против 32,3%; Р<0,05); начало заболевания было постепенным, незаметным (72,9% против 12,3%; Р<0,05); температура тела почти у всех была нормальной (95,8% против 53,8%; Р<0,05); отмечалось двустороннее симметричное расширение корней (64,6% против 3,1%; Р<0,05), причем в 58,3% случаев этот феномен был ведущим синдромом: реже доминировала картина диссеминации. Пробная неспецифическая терапия не позволила получить положительного эффекта у 91,7% больных.

Клинико-лабораторная симптоматика пневмоний, диагностированных в противотуберкулезном диспансере, была нетипичной с точки зрения классической картины этого заболевания. Нормальная температура тела и отсутствие лейкоцитоза у каждого второго пациента, наличие крепитации лишь в 9% случаев свидетельствуют о том, что либо пациентов наблюдали не в момент первичного выявления, после поздней госпитализации, либо они находились до этого в других учреждениях. Необычная этиологическая структура, в которой пневмококк идентифицирован у 13% больных, а грибы кандида — у 23%, также указывала на поздние сроки обследования после проведенной ранее недостаточно рациональной антибактериальной терапии до направления в противотуберкулезное учреждение. Следовательно, в условиях общей сети можно констатировать высокую частоту несовершенного подхода к лечению состояний, соответствующих рентгенологическому синдрому «локальная тень». Такой подход приводит не к излечению, а к стертому течению основного заболевания и к переводу в противотуберкулезное учреждение, перегруженное профильными больными в условиях роста заболеваемости туберкулезом. В связи с этим хотелось бы рекомендовать врачам, ведущим пациентов с первичным диагнозом «пневмония», пользоваться препаратами, не обладающими противотуберкулезным эффектом, то есть исключить канамицин, флоримицин, циклосерин, рифампицин и ципролет, особенно в неясных случаях. Применение этих средств ведет к затруднению диагностики легочного туберкулеза, отсутствию роста микобактерий при посевах мокроты. В мире известны десятки антибиотиков широкого спектра действия, а противотуберкулезных препаратов только 12.

Таким образом, с помощью системы поддержки принятия решении HELPER был получен образ пневмонии, по поводу которой практические врачи направляют пациентов в противотуберкулезный диспансер для уточнения диагноза, а также был определен круг дифференциально-диагностических заболеваний с описанием признаков, различающих нозологии. Полученные сведения вполне сопоставимы с данными других исследователей, однако для ЭВМ-диагностики и применения в клинике они пригодны только для региона, где непосредственно набирался статистический материал, то есть для Татарстана. Поэтому система HELPER оснащена системой самообучения: при накоплении определенного статистического материала происходит генерация новой базы знаний, специфичной для данного региона. В то же время сохраняется возможность выполнять диагностику и интерпретацию по первичной базе знаний, в основу которой положены знания разработчиков и ведущие отечественные монографии по фтизиатрии, пульмонологии, аллергологии, профпатологии и онкологии. Установка системы HELPER в пульмонологических учреждениях нетуберкулезного профиля могла бы выявлять черты пневмоний, которые обнаруживаются и наблюдаются онкологами, профпатологами, терапевтами, а сопоставление их с данными представленной статьи способствовало бы более совершенному дифференциальному подходу к пациентам на этапе первичного лечения.

Об авторах

А. А. Визель

Казанский медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра фтизиопульмонологии

Россия, Казань

М. Э. Гурылева

Казанский медицинский университет

Email: info@eco-vector.com

Кафедра фтизиопульмонологии

Россия, Казань

Э. Р. Галиаскарова

Казанский медицинский университет

Email: info@eco-vector.com

Кафедра фтизиопульмонологии

Россия, Казань

О. В. Домрачева

Казанский медицинский университет

Email: info@eco-vector.com

Кафедра фтизиопульмонологии

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы