Medical and economic aspects of mammolog1c preventive examinations of women

Full Text

Среди всех способов скрининга патологии молочной железы наименее изучено значение профилактических осмотров, проводимых бригадой специалистов-онкологов на промышленных предприятиях. Имеются лишь отдельные работы, освещающие этот вариант скрининга и основанные на сравнительно небольшом материале в 3—10 тысяч осмотренных [5, 6]. В большинстве исследований группы онкологического риска формируются предварительно на основании анкетирования, а уточненное обследование проходят только 12—15% женщин [7]. Однако изучение подобных анкет, заполненных 93 больными раком молочной железы (РМЖ), показало, что в группу риска попали бы только 39,7% из них [2]. Почти все скрининговые программы направлены на выявление РМЖ, в то время как дисгормональные гиперплазии и доброкачественные опухоли остаются за пределами научных интересов. В части работ отмечен общий процент выявленных заболеваний молочной железы, составляющий 4% [13] — 13,2% [5] от всех случаев осмотренных. По данным С.А. Березина [2], женщины с мастопатией составили 8,7% группы риска. Обнаружение и своевременное оперативное и консервативное лечение дисгормональных пролиферативных состояний молочной железы представляется нам особенно важным. В результате 2-летнего наблюдения Р.Х. Хакимова [9] выявила рак у 0,7% женщин, находившихся на учете по поводу диффузных форм мастопатий, и у 11% пациенток, имевших узловые образования в груди.

Одной из острых проблем, с которыми сталкиваются организаторы скрининга, является недостаточная квалификация врачей, участвующих в осмотрах [4]. Особый интерес в связи с этим могут представлять клинические результаты масштабных профилактических осмотров организованного женского населения, которые проводят ведущие специалисты маммологи областного онкологического диспансера и курса онкологии. Большое практическое значение имеет оценка распространенности различных форм патологических состояний молочной железы в возрастных группах.

Важным разделом любой скрининговой программы являются материальные затраты, но экономические аспекты обсуждаются в медицинской литературе весьма редко. На Западе большинство исследований, направленных на раннее выявление РМЖ, основано на результатах массовой маммографии, стоимость которой оценивается в 50—125 долларов на каждую пациентку [10, 11]. Для снижения смертности от РМЖ на один случай в год необходимо охватить маммографическим скринингом (более 63000 женщин, что обойдется в 1—2 млн долларов [14]. Выявление каждого случая рака в развитых странах стоило в 80-е годы около 2000 долларов [13, 14], в СССР в 1991 г. - 150094 руб. 76 коп. (362 доллара) [3].

Однако не все специалисты определяют экономическую эффективность скрининговой программы по стоимости выявления каждого случая рака. Учитывают затраты на каждую обследуемую [13] или на выявление рака и предраковых заболеваний, так как своевременное лечение последних может снизить риск возникновения злокачественной опухоли, и стало быть эти затраты более объективно отражают экономическую целесообразность профилактических обследований [1, 8]. Исходя из этого, мы поставили перед собой задачу определить не только клинические, но и некоторые экономические результаты специализированных маммологических профилактических осмотров, проводимых на предприятиях онкобригадой.

За 1991—1999 гг. на предприятиях и в учреждениях г. Перми и Пермской области профилактическим осмотром были охвачены 61276 практически здоровых женщин в возрасте от 17 до 72 лет. Специализированная бригада состояла из хирурга-онколога с опытом работы в маммологии не менее 5 лет, рентгенолога, рентгенолаборанта, врача ультразвуковой диагностики, врача-цитолога и медсестры. Профосмотры проводились в медпунктах на территории предприятий для сокращения потерь рабочего времени. Хирург-онколог после короткого опроса пальпировал периферические лимфоузлы, щитовидную железу, молочные железы в положении женщины стоя и лежа с одновременным ее обучением методике самообследования. При обнаружении узловых образований в груди выполняли их аспирационную биопсию (1719 исследований); мазки выделений из сосков направляли на цитологический анализ. В первые годы большую часть пациенток старше 30 лет обследовали путем использования двусторонней маммографии в косой проекции (13374 исследования), по показаниям — УЗИ молочных желез (1332).

Профосмотры проводили на договорной основе за счет предприятий без использования бюджетных средств. Стоимость манипуляций и исследований рассчитывали экономисты онкодиспансера. С учетом инфляции в течение 9 лет она колебалась в значительных пределах. Для расчетов экономического эффекта осмотров, проведенных в 1991 — 1999 гг., мы взяли расценки, действующие в конце 1999 г.: осмотр хирургом-онкологом молочных желез — 7,58 рубля, аспирационная биопсия — 8,64 рубля, маммография — 15,74 рубля, УЗИ молочных желез — 20,18 рубля. Столь низкий уровень цен оказался возможным в связи с большими объемами исследований — до 150 человек в день.

У 61276 практически здоровых женщин хирурги-маммологи обнаружили 9126 различных заболеваний молочных желез (14,9% от числа всех осмотренных), большую часть из которых (79,8%) составили диффузные формы мастопатий — 7286 случаев (11,9% осмотренных). Узловые образования (к этой группе отнесены все случаи, определяемые пальпаторно как “узел” или “опухоль”, требующие морфологической оценки, — рак, подозрение на рак, узловая форма фиброзно-кистозной болезни, фиброаденома, липома, солитарная киста) диагностированы у 1840 женщин — 20,2% выявленной патологии (3% от числа всех осмотренных). Общая выявляемость заболеваний молочной железы, диффузных мастопатий, узловых образований и рака в зависимости от возраста представлена в табл. 1.

Совокупное число патологических состояний груди в возрастных группах от 21 до 50 лет было довольно равномерным — от 14,9 до 16,6% (в среднем 16,1±0,2%), или 7992 случая на 49511 женщин этого возраста. В группах до 20 лет и после 50 заболеваемость была ниже — 10,4±0,8% и 9,5±0,3% (Р<0,05). Те же тенденции сохранялись в распространенности диффузных дисгормональных гиперплазий. Больше всего их обнаружено в возрастных группах от 31 до 40 лет — 2900 случаев (39,8% от общего числа у 7286 осмотренных), от 41 до 50 — 2339 (32,1%) и фот 21 до 30 — 1268 (17,4%), то есть в этих трех возрастных группах, составивших 80,8% прошедших профосмотр, диагностировано 89,3% случаев всех диффузных мастопатий. Распространенность данной патологии в тех же группах составила 13,7%, 13,0% и 12,3% соответственно (разница недостоверна), среди женщин до 20 лет и от 51 до 60 лет она оказалась почти в 2 раза ниже — 7,2% и 7,0%, а после 60 — более чем в 3 раза ниже — 3,9%.

Выявляемость узловых новообразований во всех возрастных группах колебалась от 2,6 до 3,3%, но среди женщин в возрасте до 40 лет она составила 2,82±0,09%, а после 40 — 3,21 ±0,06% (Р<0,05). Чаще всего узловые образования диагностировали у пациенток от 31 до 50 лет — 1212 случаев (65,9%). В группах лиц от 21 до 30 и от 51 до 60 лет было выявлено 14,8% и 14,5% от всех случаев данной патологии и по 2,4% у женщин до 20 и после 60 лет. Интересно, что в последних двух группах узловые формы составили 30,1% и 40,9% от числа всех выявленных в них заболеваний, но у молодых — за счет фиброаденом и кист, а у пожилых — за счет рака.

На операцию были направлены 837 больных, 18 женщин от хирургического лечения отказались, прооперировано в онкодиспансере и по месту жительства 819 человек: 62 — по поводу рака, 757 — по поводу доброкачественных заболеваний. У 40,7% из этой группы при гистологическом анализе была обнаружена пролиферация и у 2,4% — дисплазия. Такие результаты позволяют нам считать подобные вмешательства лечебно-профилактическими мерами по отношению к раку молочной железы, так как на фоне подобных состояний он возникает в несколько раз чаще [9].

Рак молочной железы был выявлен в 62 случаях — 0,101 ±0,013%, или один случай на 1000 обследованных. Различия в частоте обнаружения рака в возрастных группах представлены в табл. 1 и являются статистически достоверными. У пациенток до 40 лет этот показатель был равен 0,0З0±0,013%, после 40 - 0,183±0,025% (Р<0,005). Следует отметить, что маммография и УЗИ не позволили диагностировать ни одного случая непальпируемой злокачественной опухоли груди, но в 2 случаях, наоборот, пальпируемый рак на маммограммах не был визуализирован. У 53 (85,5%) женщин рак был установлен и морфологически верифицирован на профосмотре, у 9 (14,5%) — в хирургическом отделении онкодиспансера после секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием. Стадии заболевания были следующими: 1 — 31 (50%) случай, II а - 18 (29%), Пб - 7 (11,3%), Ша - 2 (3,2%), Шб - 4(6,5%), то есть I и II стадии составили 90,3%.

В табл. 2 представлен сравнительный анализ первичных (установленных на профосмотре) и окончательных диагнозов (после оперативного вмешательства) узловых образований молочной железы. Понятно, что после операций и гистологического исследования исчезла группа “подозрение на рак”

и увеличилось число больных раком молочной железы; в остальных группах изменений почти не произошло, что свидетельствует о высокой достоверности специализированных маммологических профилактических осмотров.

Осмотр хирургом-онкологом 61276 женщин обошелся предприятиям в 464251 рубль, 13374 маммографии — в 210507 рублей, 1332 ультразвуковых исследования — в 26880 рублей, 1719 аспирационных биопсий — в 14852 рубля. Общая сумма составила 716490 рублей (в ценах 1999 г.), или 11,7 рубля (0,4 доллара) за одну пациентку. По данным J.L. Тurabian и R.Ruiz [15], одно подобное исследование в Испании обошлось в 4067 песет (около 30 долларов), что позволяет им сделать вывод об экономической целесообразности продолжения работы. В этой связи думается, что затраты пермских предприятий в 0,4 доллара на каждую обследуемую, конечно, невелики.

Выявление одного случая рака молочной железы оценивается в 11556 рублей (398 долларов), а без учета маммографии и УЗИ, которые не улучшили результаты диагностики при квалифицированной пальпации, — в 7727 рублей (266 долларов), то есть на 33% дешевле и без ущерба качеству профосмотров. Последние 4—5 лет мы используем маммографию только по показаниям, а не как метод массового обследования.

Однако мы полагаем, что экономическую целесообразность специализированных осмотров населения и их значение в профилактике злокачественных опухолей более объективно отражает стоимость выявления каждого случая рака и локальных эпителиальных предраковых доброкачественных процессов молочной железы, на фоне которых, как известно, повышается риск развития рака. Подобные заболевания диагностированы у 1638 больных. Стоимость обнаружения каждого такого случая составила 437 рублей (15 долларов).

Таким образом, специализированные маммологические профилактические осмотры организованного женского населения можно считать целесообразными и эффективными как в клиническом, так и в экономическом аспектах.

About the authors

O. A. Orlov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files